常海霞 楊 榮 劉玉玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院1 護(hù)理部，2 全科醫(yī)學(xué)，3 骨二科，烏魯木齊市 830001，電子郵箱：806979690@qq.com)

針刺傷是指醫(yī)務(wù)人員在使用醫(yī)療利器過程中導(dǎo)致的皮膚損傷，是導(dǎo)致血源性感染的高危因素[1-2]。臨床實習(xí)是護(hù)理教學(xué)的重要階段，是護(hù)生成為職業(yè)護(hù)士的一個重要銜接階段，臨床實習(xí)護(hù)生因緊張、操作不熟練、缺乏工作經(jīng)驗及自我保護(hù)意識淡薄等原因，成為針刺傷高危人群[3-4]。因此采取有效的管理方式是減少實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生及保障實習(xí)護(hù)生人身安全的關(guān)鍵?！皢栴}管理庫”管理模式是在總結(jié)提煉臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的管理要素，以可能出現(xiàn)的管理問題為導(dǎo)向建立問題庫，從而達(dá)到預(yù)防和快速解決問題的一種新型管理模式[5-6]。本研究探討“梯式問題管理庫”管理模式對預(yù)防實習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)抽取2016年7月至2018年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院實習(xí)的220名護(hù)生作為研究對象。其中男性42名、女性178名，年齡22～29(23.33±3.23)歲，中專學(xué)歷54名、大專 90名、本科76名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實習(xí)時間>3個月；(2)調(diào)研期間請假累計時間<15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實習(xí)期間發(fā)生重大生活事件(失戀、直系親屬重病或離世等重大生活變故事件)；(2)問卷填寫不合格者；(2)不愿配合調(diào)查者。隨機(jī)將實習(xí)護(hù)生分為干預(yù)組100名、對照組120名，兩組實習(xí)護(hù)生的性別、年齡、實習(xí)時間及學(xué)歷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象對本研究知情同意。

表1 兩組實習(xí)護(hù)生基線資料比較

1.2 方法 對照組實施一般護(hù)理管理模式，包括對實習(xí)護(hù)生入科前的培訓(xùn)、制定臨床實踐計劃、指導(dǎo)臨床實踐、出科前考核等。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實施“梯式問題管理庫”管理模式。具體方法如下：(1)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及頭腦風(fēng)暴法[7]對實習(xí)護(hù)生在臨床實踐中可能出現(xiàn)的針刺傷問題進(jìn)行分類總結(jié)，根據(jù)每類問題出現(xiàn)頻率大小進(jìn)行有序分層，建立梯式問題庫，見圖1。(2)記錄實習(xí)護(hù)生民族、學(xué)歷、實習(xí)時間、實習(xí)科室、對職業(yè)滿意度等情況，建立每個實習(xí)護(hù)生的個性化檔案。(3)結(jié)合梯式問題庫和實習(xí)護(hù)生個性化檔案，分層次指導(dǎo)臨床實踐，反饋臨床實踐效果，完善問題庫。

圖1 梯式問題庫示意魚骨圖

注：四大因素從右至左，從上到下代表影響力從大到小。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 針刺傷發(fā)生情況：記錄兩組實習(xí)護(hù)生的針刺發(fā)生人數(shù)、頻次、針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)及發(fā)生科室。

1.3.2 對針刺傷知識的認(rèn)知：使用《針刺傷相關(guān)知識問卷》[4]調(diào)查實習(xí)護(hù)生針刺傷認(rèn)知情況，包括基礎(chǔ)知識(16個條目)、態(tài)度(12個條目)及行為(16個條目)三個維度，其中基礎(chǔ)知識維度答對得1分，答錯或不知道者得0分，Cronbach α系數(shù)為0.81；態(tài)度維度和行為維度采用Likert 評分，每個條目從“非常不同意”到“非常同意”五個選項分別計1～5分，Cronbach α系數(shù)分別為0.74、0.77。問卷總得分越高表明針刺傷認(rèn)知情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗；多因素分析采取多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷人數(shù)及頻次比較 干預(yù)組實習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷24人(24.0%)、對照組發(fā)生36人(30.0%)，兩組針刺傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.990，P=0.320)。干預(yù)組發(fā)生針刺傷平均秩次低于對照組(z=-2.170，P=0.030)。見表2。

表2 兩組針刺傷護(hù)生刺傷次數(shù)比較(n)

2.2 兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生的操作環(huán)節(jié)及科室比較 兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)均以配液體時發(fā)生最多。干預(yù)組外科、急診重癥醫(yī)學(xué)科針刺傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)比較[n(%)]

注：#為Fisher確定概率法。

表4 兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生科室比較[n(%)]

2.3 兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷認(rèn)知情況比較 干預(yù)組實習(xí)護(hù)生針刺傷認(rèn)知基本知識及行為兩個維度得分均高于對照組(P<0.05)，但兩組的態(tài)度維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組實習(xí)護(hù)生對針刺傷知識比較(x±s，分)

2.4 影響管理效果的多因素分析 以兩組針刺傷發(fā)生次數(shù)的差值均值為因變量，實習(xí)護(hù)生基本資料及針刺傷認(rèn)知三個維度得分為自變量，納入多元線性回歸模型中進(jìn)行分析，變量賦值情況見表6。結(jié)果顯示：學(xué)歷低、對護(hù)士職業(yè)滿意度低、針刺傷培訓(xùn)累計時間短及針刺傷認(rèn)知問卷中行為維度得分低是影響“梯式問題管理庫”對實習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷干預(yù)效果的危險因素(P<0.05)。見表7。

表6 變量賦值表

表7 多元線性回歸分析結(jié)果

注：R2=0.708 ；方程檢驗：F=15.211，P=0.001。

3 討 論

近年來針刺傷等職業(yè)危害越來越受到廣泛關(guān)注，據(jù)調(diào)查，我國實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率在50%以上，甚至高達(dá)90%[8]，而國外報道顯示，實習(xí)護(hù)生利器傷和針刺傷發(fā)生率大于30%[9-10]。針刺傷可導(dǎo)致血源性感染的風(fēng)險，并使實習(xí)護(hù)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠從而影響其職業(yè)發(fā)展，有效的管理方法可以減少實習(xí)護(hù)生針刺傷的發(fā)生人數(shù)及頻次，從而提高實習(xí)護(hù)生實習(xí)效果。問題管理模式作為經(jīng)典的四大管理模式之一，以解決問題為導(dǎo)向，通過發(fā)現(xiàn)問題、回溯分析、解決問題、績效改進(jìn)4個程序來完成，是一種借助問題進(jìn)行管理的干預(yù)方式[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組發(fā)生針刺傷平均秩次低于對照組(P<0.05)，且干預(yù)組針刺傷認(rèn)知基本知識及行為兩個維度得分均高于對照組(均P<0.05)。提示“梯式問題管理庫”管理模式可減少實習(xí)護(hù)生針刺傷的發(fā)生，并可提高實習(xí)護(hù)生的針刺傷基本知識及行為認(rèn)知水平。

“梯式問題管理庫”管理模式根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及頭腦風(fēng)暴法對實習(xí)護(hù)生在臨床實踐中可能出現(xiàn)的針刺傷問題進(jìn)行分類總結(jié)，按照問題大小建立梯式問題庫。本研究建立的問題庫將導(dǎo)致護(hù)生針刺傷的因素確定為護(hù)生因素、帶教因素、醫(yī)院因素及患者因素四個方面，結(jié)合實習(xí)護(hù)生的民族、學(xué)歷、實習(xí)時間、實習(xí)科室等情況進(jìn)行針對性管理，并根據(jù)臨床實踐效果繼續(xù)完善問題庫，從而達(dá)到一個較好的良性循環(huán)模式，故可以使實習(xí)護(hù)生熟悉護(hù)理程序及操作重點，了解針刺傷發(fā)生的原因，提高對針刺傷的認(rèn)知，從而減少了針刺傷發(fā)生。有研究顯示[12-13]，基于問題的管理模式可以提高實習(xí)護(hù)生的臨床實踐能力。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組外科、急診重癥醫(yī)學(xué)科針刺傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示“梯式問題管理庫”的問題管理模式對減少實習(xí)護(hù)生針刺傷具有較好效果。通常外科使用醫(yī)療利器的頻率高、使用量大，導(dǎo)致實習(xí)護(hù)生有更多的機(jī)會接觸到這些銳器從而有更高的針刺傷發(fā)生風(fēng)險[14]。急診重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危急，需要醫(yī)護(hù)人員眼疾手快進(jìn)行急救，故實習(xí)護(hù)生針刺傷風(fēng)險高[15]。兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組實習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)均以配液體時發(fā)生最多，其次是回套針頭和針頭處理。筆者認(rèn)為配液體過程中反復(fù)使用注射器抽吸藥物，操作不當(dāng)、緊張急躁均可導(dǎo)致針刺傷發(fā)生，醫(yī)院臨床科室護(hù)理工作繁忙，尤其是每天上午輸液高峰期，操作不熟練加之工作任務(wù)繁重使得實習(xí)護(hù)生更容易發(fā)生針刺傷。但有研究顯示，針頭處理過程是引發(fā)針刺傷的主要原因[16-17]。

綜上所述，學(xué)歷低、對護(hù)士職業(yè)滿意度低、針刺傷培訓(xùn)累計時間短及針刺傷認(rèn)知問卷中行為維度得分低的是影響“梯式問題管理庫”對實習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷干預(yù)效果的危險因素，故在對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行管理時應(yīng)當(dāng)注意提高其職業(yè)滿意度、培訓(xùn)力度及針刺行為認(rèn)知水平，并加強(qiáng)低學(xué)歷實習(xí)護(hù)生的管理力度，從而完善管理效果。