顧遠平

(廣西桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科，桂林市 541004，電子郵箱：guyuanping@sina.com)

復合樹脂作為牙科修復材料，由于具有電阻大、隔熱性好、耐磨性高和聚合收縮強以及造型美觀等優(yōu)點，在各類齲齒窩洞的修復中得到廣泛的應用，也一直受到口腔臨床醫(yī)生的青睞和齲齒患者的好評。然而，復合樹脂在聚合收縮過程中會出現(xiàn)自身體積的收縮，這使得復合樹脂和牙組織界面間產(chǎn)生微小的裂隙，導致復合樹脂與牙齒的黏結面產(chǎn)生滲漏，從而造成復合樹脂修復失敗。國外已經(jīng)有應用復合樹脂對后牙Ⅱ類齲洞進行黏結充填后導致齦壁微滲漏的臨床報道，盡管這種失敗率僅為2%左右[1]，但其危害卻十分嚴重[2]。研究表明，光照角度對樹脂聚合收縮有影響，光照角度越小，固化效果越好[3]。因此本課題組應用一種新的固化模式，即通過側壁透光，使先接觸洞壁的樹脂固化，引導樹脂朝向洞壁聚合收縮，以減少樹脂-牙體黏結界面微滲漏，并在離體牙上進行實驗，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集臨床患者因正畸需要拔除的完整離體上頜前磨牙30顆，清洗消毒后浸泡在生理鹽水中備用。主要試劑：AdperTMSingle Bone2納米黏結劑、FiltekTMP60 后牙復合樹脂購自美國3M公司(批號：NA31346、N925428)，Gluma酸蝕劑購自德國賀利氏集團(批號：K01020)，指甲油購自金華市東方日化有限公司(批號：2016022A)，品紅溶液購自國藥集團化學試劑有限公司(批號：20131227)。主要儀器：光固化機購自桂林市啄木鳥醫(yī)療器械有限公司(型號：X-Cure)，可程式恒溫濕試驗箱購自東莞寶元通檢測設備有限公司(型號BYT-150CL )，BX53型正置研究級顯微鏡購自日本奧林巴斯公司，場發(fā)射掃描電子顯微鏡購自日本日立高新技術公司(型號：Hitachi S-4800)。

1.2 處理方法 將30顆上頜前磨牙在近中面按統(tǒng)一標準預備Ⅱ類洞：齦壁寬1 mm，齦壁洞緣的頰舌向長度為3 mm，齦壁位于釉牙本質下界。隨后進行酸蝕、沖洗、干燥、涂布黏結劑，光照20 s固化黏結劑。將所有上頜前磨牙根據(jù)拔牙順序隨機分為側壁透光導向固化組(實驗組)和牙合方固化組(對照組)，每組15顆。實驗組采用斜向分層充填復合樹脂，將每層樹脂貼著的洞壁側壁透光照射20 s后再進行牙合方光照40 s；對照組亦采用斜向分層充填樹脂，但每層樹脂只進行牙合方光照40 s。完成固化后，室溫下放置一周，所有上頜前磨牙采用(5±2)℃、(55±2)℃冷熱溫度循環(huán)7 d。Ⅱ類洞齦壁以下牙根表面涂布指甲油(除齦壁樹脂牙界面處)，自然干燥。37℃恒溫水浴24 h，再應用堿性品紅染色24 h，同時將牙齒由近遠中縱向磨開和磨片，于正置研究級顯微鏡下觀察齦壁染料滲漏情況，并用掃描電鏡觀察樹脂-牙體黏結界面。

1.3 齦壁微滲漏評分標準 根據(jù)染料滲入洞壁深度并沿牙本質小管分布情況進行齦壁微滲漏評分[4]，將滲漏程度分為0～4 級：染料無滲漏為0分，染料滲入洞壁≤1/3為1分，1/3<染料滲入洞壁<1/2為2分，染料滲入洞壁≥1/2，但未沿牙本質小管分布為3分，染料進入滲入洞壁深度全長并沿牙本質小管分布為4分。見圖1。

圖1 微滲漏評分(×4)

1.4 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組齦壁微滲漏評分低于對照組(u=61.000，P=0.029)，見表 1。電鏡結果顯示，實驗組齦壁微滲漏的裂隙明顯小于對照組，且實驗組中樹脂與牙體結合的界面明顯更加平坦，見圖2。

表1 兩種固化模齦壁微滲漏評分比較(n)

圖2 兩種固化模式的樹脂-牙體結界面電鏡效果圖(×500)

注：g為聯(lián)合側壁透光固化齦壁樹脂-牙體界面；f為單純 牙合 方透光固化齦壁樹脂-牙體界面；箭頭所指為樹脂-牙組織結界面。

3 討 論

微滲漏是由于樹脂單體轉化為高分子后聚合收縮，材料內(nèi)部產(chǎn)生內(nèi)應力，使樹脂與牙齒界面間產(chǎn)生微縫隙而形成的。影響樹脂聚合收縮的因素有基質的成分、光的衰減特性、固化單元以及洞形的幾何形態(tài)充填方法等[5-6]。Park等[2]研究6種新型低收縮樹脂，包括1種硅氧烷基樹脂以及5種甲基丙烯酸酯基化合物樹脂，將其放入內(nèi)容直徑為3 mm、高6 mm的金屬圓柱內(nèi)，發(fā)現(xiàn)上述樹脂的聚合收縮值范圍為7.6～14.2 μm。Ⅱ類齲洞齦壁微滲漏還需要考慮齦壁洞緣是否有牙釉質，盡量保存牙釉質有利于減少樹脂修復后的微滲漏[7]。

本研究采用通過調(diào)整光照方向引導樹脂聚合收縮的光導向固化模式，應用目前臨床上使用最廣泛的第5代全酸蝕黏結劑，光固化燈為LED燈，其固化原理是由于樹脂向光性收縮，先接觸光源的樹脂最先發(fā)生聚合反應。在此原理基礎上，我們認為牙體組織有一定透光性，通過側壁透視一定的光，先固化洞壁的樹脂，使聚合收縮朝向洞壁，并結合分層充填術，達到盡量減少因樹脂聚合收縮引起的樹脂-牙組織界面縫隙，從而減少樹脂充填術后所產(chǎn)生的微滲漏；如果牙體組織較厚，可通過邊緣洞壁透光進行固化封閉洞緣，以進一步減少牙洞側緣的微滲漏。

Friedl等[8]應用“軟啟動”固化模式，即先用低強度光照，再用高強度光照，固化樹脂，發(fā)現(xiàn)該模式可以明顯減少樹脂邊-牙界面微滲漏。Agarwal等[5]認為，“軟啟動”模式及脈沖式光照使樹脂基質分子有充足的時間進行重組，從而減少聚合收縮。Yoshikawa等[9]發(fā)現(xiàn)對于“軟啟動”模式，使用起始強度為270 mW/cm2的LED光照射10 s后，再用強度為600 mW/cm2的LED照射50 s，樹脂邊緣適合性最佳。Ramic等[10]的研究表明，間斷性光照可以減少樹脂-牙本質界面微滲漏。本研究中實驗組采用側壁光照固化模式，其原理蘊含了“軟啟動”及間斷固化模式。結果顯示，實驗組微滲漏評分低于對照組(P<0.05)，電鏡下可見實驗組微滲漏的裂隙明顯小于對照組，能夠使樹脂-牙本質界面相對平整。這提示與單純牙合方光照比較，聯(lián)合側壁透光固化模式可以更好地促進樹脂貼向洞壁，從而減少微滲漏發(fā)生。但光源對樹脂固化作用的影響機制非常復雜：趙夢明等[11]的研究顯示，弱光引導、間歇光照和高強度光照3種固化模式，對復合樹脂邊緣封閉無明顯影響；吳澤明等[12]則認為，不同顏色的樹脂，需要采用不同強度光源；Price等[13]發(fā)現(xiàn)，不均勻的光強度照射樹脂，會損害樹脂微硬度。因此，光側壁導向固化模式對樹脂固化的影響還需要進一步研究。

綜上所述，應用相同材料進行齲洞修復時，在牙合方透光的基礎上，側壁透光固化方法更有利于減少Ⅱ類齲洞的齦壁微滲漏，并增加樹脂和洞壁的貼合性。但隨著洞壁厚度增加，光透過洞壁強度不斷衰減，如何選擇最佳洞壁透射光照強度并且不損傷牙髓和牙齦組織需要進一步研究。