摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，在提供農(nóng)民基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧等方面發(fā)揮了重要的作用。為縮小城鎮(zhèn)和農(nóng)村在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面的差距，各地開(kāi)始積極探索城鄉(xiāng)醫(yī)療整合的新模式?！靶罗r(nóng)合”面臨轉(zhuǎn)型，與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌。在其轉(zhuǎn)型過(guò)程中出現(xiàn)了很多風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，這些問(wèn)題制約著新農(nóng)合制度的進(jìn)一步發(fā)展。鑒于此，以山西省晉城市為例，在分析相關(guān)政策風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，提出完善新農(nóng)合制度的思路與建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn);政策風(fēng)險(xiǎn);完善思路

中圖分類號(hào)：F323??????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號(hào)：1673-291X（2020）07-0040-02

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在提供農(nóng)民基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧等方面發(fā)揮了重要的作用。新農(nóng)合的實(shí)現(xiàn)是21世紀(jì)以來(lái)我國(guó)健全和完善社會(huì)基本保障，特別是醫(yī)療保障的一大創(chuàng)舉，這也在農(nóng)村人口眾多的中國(guó)歷史上畫(huà)上了濃墨重彩的一筆。在近兩千年的封建社會(huì)中，賦稅和徭役始終是壓抑在農(nóng)民身上的沉重負(fù)擔(dān)，反映百姓不堪重負(fù)的中國(guó)古代文學(xué)作品比比皆是。例如，唐朝散文大家柳宗元在《捕蛇者說(shuō)》中，面對(duì)冒生命之險(xiǎn)，通過(guò)捕捉毒蛇來(lái)免于賦稅的“捕蛇者”，提出了“賦斂之毒有甚于蛇者乎”的反問(wèn)?？梢?jiàn)，在漫長(zhǎng)的封建社會(huì)中，受到嚴(yán)重剝削和壓迫的普通農(nóng)民生活窘迫，更談不上享受基本社會(huì)保障。因而，新農(nóng)合是繼農(nóng)業(yè)稅取消后，關(guān)系農(nóng)民切身利益，解決農(nóng)民切身難題的一大創(chuàng)舉。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，為縮小城鎮(zhèn)和農(nóng)村在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面的差距，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷轉(zhuǎn)型，與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌。

一、新農(nóng)合與其政策風(fēng)險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策風(fēng)險(xiǎn)是指實(shí)施新農(nóng)合政策中，損失出現(xiàn)的不確定性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2016]3號(hào)），各地開(kāi)始積極探索城鄉(xiāng)醫(yī)療整合的新模式。2019年新農(nóng)合政策進(jìn)一步調(diào)整，農(nóng)村居民繳納費(fèi)用提高至每人220元，人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于490元。

隨著新農(nóng)合制度的不斷完善，人們?cè)卺t(yī)療方面得到了更多保障，但同時(shí)也出現(xiàn)了很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。本文以筆者家鄉(xiāng)山西省晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，結(jié)合實(shí)地調(diào)查以及筆者的親身經(jīng)歷，試圖分析新農(nóng)合在轉(zhuǎn)型過(guò)程中出現(xiàn)的政策風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并提出幾點(diǎn)建議，以期為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展提供一些借鑒。

二、新農(nóng)合轉(zhuǎn)型過(guò)程中出現(xiàn)的政策風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題分析——以山西省晉城市為例

1.資金風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合的報(bào)銷費(fèi)用達(dá)到了較高的比例，參保村民看病的花費(fèi)比較低，農(nóng)村醫(yī)療合作定點(diǎn)醫(yī)院的門診數(shù)量大增。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，健康保健意識(shí)也逐步在提高。以前農(nóng)民生病，不到非常嚴(yán)重的地步，通常不會(huì)選擇就醫(yī)?，F(xiàn)在隨著新農(nóng)合的推廣，不少“小病”都會(huì)到醫(yī)院治療。就診人數(shù)的增多，無(wú)形中加重了資金的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的門診量有限，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡在間接上造成醫(yī)療資源不能發(fā)揮最大的效率。以山西省晉城市一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村定點(diǎn)合作醫(yī)療社為例，平時(shí)就醫(yī)情況和報(bào)銷金額較少的家庭會(huì)在每年年末，即年度報(bào)銷日期截止作廢的前幾日，前往農(nóng)村醫(yī)療合作社購(gòu)買常用藥品，醫(yī)藥花費(fèi)全額報(bào)銷。通常，醫(yī)院人滿為患，不利于日常醫(yī)療服務(wù)工作的開(kāi)展，并且由于醫(yī)院常用藥品有限，購(gòu)買人員集中，經(jīng)常出現(xiàn)常用藥品短缺等情況，農(nóng)民只能退而求其次，購(gòu)買服用可能性較低的藥物。然而這些藥物基本服用的機(jī)會(huì)較小，很多藥物都存放過(guò)期。這就造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，同時(shí)也是對(duì)新農(nóng)合資金的不合理、不充分利用。

2.藥物風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的基本藥物較少，不能完全滿足基本疾病的治療。根據(jù)部分醫(yī)務(wù)工作者反映，某些情況下，能有效治療疾病的藥物不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得，群眾只能轉(zhuǎn)向其他診所和藥房，因此無(wú)法獲得實(shí)在的優(yōu)惠。例如，筆者家屬在新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)合作醫(yī)院就診，購(gòu)買常用基本非處方藥物時(shí)，經(jīng)常會(huì)收到工作人員“暫無(wú)此藥”的答復(fù)。因而，農(nóng)民通常會(huì)退而求其次，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)非定點(diǎn)合作醫(yī)療等診所和藥房，通常是民營(yíng)類診所和藥房購(gòu)買非處方藥。這在一定程度上不能解決新農(nóng)合“?；尽钡膶?shí)質(zhì)問(wèn)題，不僅沒(méi)有減輕農(nóng)民“看小病不愁”的困難處境，而且如果不能很好地加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生的監(jiān)管，就不能保障農(nóng)民在他類診所藥房，就醫(yī)買藥的健康安全。

3.醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理風(fēng)險(xiǎn)。目前，仍有很多區(qū)域沒(méi)有村級(jí)衛(wèi)生所，或者衛(wèi)生所中未配備有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師。村民就醫(yī)的路程較遠(yuǎn)，而且部分村級(jí)衛(wèi)生所無(wú)法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)，或是定點(diǎn)醫(yī)療資源分配不均，報(bào)銷比例不一致。就山西省晉城市新農(nóng)合而言，城市化進(jìn)程加快，水平提高，農(nóng)村人口日益減少。不少村莊，人口不足百戶，有行醫(yī)資格的醫(yī)生更是少之又少。目前在崗醫(yī)生多為年歲較長(zhǎng)的“赤腳醫(yī)生”，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)多有不了解之處，大多擱置不予受理。農(nóng)民通常到高一級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。相關(guān)部門對(duì)此情況也出臺(tái)了相關(guān)政策，適當(dāng)放低行醫(yī)資格門檻，將在地理位置上相鄰的2—3個(gè)村莊劃為一片，由當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生部門聯(lián)合出資，鼓勵(lì)青年醫(yī)生下鄉(xiāng)，每年根據(jù)負(fù)責(zé)區(qū)域人口多少劃撥資金，以期達(dá)到百姓不出村子就能看病的效果。在政策的激勵(lì)下，不少青年醫(yī)生下鄉(xiāng)坐診。然而，當(dāng)?shù)鼐驮\人數(shù)較少，且農(nóng)村交通不便。政策出臺(tái)后不久，下鄉(xiāng)青年醫(yī)生陸續(xù)離開(kāi)，或是“掛名”坐診，實(shí)則緊鎖大門。只有在上級(jí)部門檢查時(shí)，才會(huì)偶爾出現(xiàn)在衛(wèi)生所里。

三、完善新農(nóng)合制度的思路與建議

1.完善農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。地方政府及基層政府要加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政支持，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，使農(nóng)民就近獲得較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從全社會(huì)來(lái)看，這樣可以節(jié)約更多的醫(yī)療成本。同時(shí)，要盡快培養(yǎng)一批醫(yī)療技術(shù)人才，進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度，有計(jì)劃、分批地對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)。要鼓勵(lì)大學(xué)生進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，多與城市大醫(yī)院做交流，提高農(nóng)村醫(yī)療工作者的總體素質(zhì)。

2.統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，允許存在例外，實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇。2017年，根據(jù)國(guó)家規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為450元，這項(xiàng)政策統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。當(dāng)然，“統(tǒng)一”中應(yīng)允許“例外”情況的存在。對(duì)于一些收入較低的群體，特別是城市“三無(wú)”人員、農(nóng)村五保戶、殘疾人等特困群體，各級(jí)政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)照和扶持，進(jìn)行精確化的參保登記和全額參保補(bǔ)助。

3.優(yōu)化有限的醫(yī)療資源。目前，大部分省市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)、定區(qū)劃分，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院分配不均，報(bào)銷比例不一致。并且，各定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)設(shè)立新農(nóng)合辦公室和醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，按照不同標(biāo)準(zhǔn)，分別與兩家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院只對(duì)社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家結(jié)算，可以提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)作成本，使有限的醫(yī)療資源得到最大的優(yōu)化，兼顧效率與公平，為人民群眾帶來(lái)更多的實(shí)惠和便利。

4.加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)資金。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)基金征繳、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和醫(yī)療稽查人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管和查處力度。在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，時(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用支出情況，控制不合理支出和違規(guī)支出，降低醫(yī)保資金的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化醫(yī)保資金的比例配置。這有利于降低新農(nóng)合的資金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，保障新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，統(tǒng)一才有力量，整合才能統(tǒng)一，整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷比例、支付限額、大病保障范圍等均有所提高和擴(kuò)大。但是，如果管理體制和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，重復(fù)參保，重復(fù)補(bǔ)助還會(huì)重復(fù)下去。如果監(jiān)管力量不統(tǒng)一，醫(yī)?；饟p失的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)繼續(xù)增加。由此看來(lái)，正視新農(nóng)合政策運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，促進(jìn)新農(nóng)合的轉(zhuǎn)型，是實(shí)施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛.湖南省某國(guó)家級(jí)貧困縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施現(xiàn)狀與問(wèn)題[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，（6）：85-86.

[2]? 唐昌敏，付曉，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的必要性和可行路徑分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，（5）：38.

[3]? 鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].北京：人民出版社，2011.

[4]? 張磊，紀(jì)怡然.公平與效率兼顧的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，（4）：36-37.

[責(zé)任編輯 吳高君]

收稿日期：2019-09-19

作者簡(jiǎn)介：靳凝（1994-），女，山西晉城人，碩士，從事公共政策研究。