張 雷，徐 英

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院裝備科，上海200040）

0 引言

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制被打破后，醫(yī)用耗材費(fèi)用對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響逐步凸顯。由于醫(yī)用耗材品規(guī)繁多、臨床使用存在個(gè)體差異，易出現(xiàn)使用不合理、不規(guī)范等現(xiàn)象[1]。而持續(xù)改進(jìn)和完善基于單病種的成本控制、明確價(jià)值和成本之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，是應(yīng)對(duì)醫(yī)療成本上升的關(guān)鍵措施[2]。本研究以我院構(gòu)建的可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)為背景，對(duì)其在單病種管理中的應(yīng)用成效進(jìn)行了分析，以期為科學(xué)控制醫(yī)用耗材費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供參考思路。

1 系統(tǒng)介紹

國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中要求“醫(yī)院平均百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元左右”[1]。為積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改號(hào)召，科學(xué)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，我院開(kāi)發(fā)了可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，預(yù)期實(shí)現(xiàn)耗材與藥品使用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新、追蹤、分析，實(shí)時(shí)控耗控藥，并對(duì)耗占比、藥占比等各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)智能化預(yù)測(cè)。同時(shí)，探索建立單病種醫(yī)療耗材使用的技術(shù)規(guī)程，為國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定單病種醫(yī)用材料和藥品付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)以及大數(shù)據(jù)支撐。

在醫(yī)院全面信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上[3]，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital imformation system，HIS）、病案管理系統(tǒng)等提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行整合、分析，加深對(duì)藥品和醫(yī)用材料應(yīng)用管理，力求做到科學(xué)合理地控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，并結(jié)合精細(xì)化管理理念，在統(tǒng)計(jì)分析維度中加入病種、手術(shù)難度等指標(biāo)，進(jìn)行宏觀(guān)調(diào)控?？墒召M(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)可分析包含總費(fèi)用、總?cè)舜?、均次費(fèi)用等指標(biāo)以及各個(gè)指標(biāo)的同期比，全院的整體控耗情況，科室、醫(yī)療組的控耗情況，醫(yī)療組使用的導(dǎo)致整體耗材均次費(fèi)用增加的具體耗材，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)耗材的監(jiān)控和預(yù)測(cè)，并進(jìn)行事中干預(yù)。

2 方法

2.1 研究方法

依托可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，提取我院2017年全年、2018年全年及2019年上半年醫(yī)用耗材使用情況，梳理所有醫(yī)保收費(fèi)耗材，在原有《醫(yī)療器械分類(lèi)目錄》（68 碼）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)分醫(yī)用耗材以滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)需求。遴選單病種路徑下收費(fèi)耗材使用編碼，確保編碼信息準(zhǔn)確、有效。然后根據(jù)單病種定義[4]，建立醫(yī)院?jiǎn)尾》N數(shù)據(jù)庫(kù)，將患者信息、手術(shù)記錄等匹配至HIS 數(shù)據(jù)庫(kù)，匯總分析單病種下耗材使用情況。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2016 版本對(duì)2017年全年、2018年全年及2019年上半年單病種耗占比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

2017年，我院尚未對(duì)耗材是否合理使用進(jìn)行評(píng)價(jià)和管控，單病種耗材耗占比普遍較高，近一半的耗材耗占比超過(guò)50%。2018年，我院采用手術(shù)分組、均次費(fèi)用等方法，設(shè)定目標(biāo)值，對(duì)單價(jià)超過(guò)8 萬(wàn)以上的高值耗材采用每月限購(gòu)法，每月2 次限量使用，對(duì)輔助用、止血、防黏連等耗材采用限制品規(guī)的措施，嚴(yán)格適應(yīng)證控制使用，對(duì)控耗不佳的科室采取和績(jī)效掛鉤的方式集中管理。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2018年單病種耗占比有了明顯下降，耗占比高于50%的耗材數(shù)量下降至30%以?xún)?nèi)。

2017年醫(yī)院開(kāi)展單病種41 個(gè)，2018年新增1個(gè)，共42 個(gè)。2017年，耗占比≥50%的單病種數(shù)量為19 個(gè)，占比46.34%；2018年下降至15 個(gè)，下降了21%，30%＜耗占比＜50%的單病種數(shù)量由11 個(gè)增加至13 個(gè)，耗占比≤30%的單病種數(shù)量由11 個(gè)增加至14 個(gè)，詳見(jiàn)表1。

表1 2017—2018年單病種耗占比總體情況[n（%）]

2019年上半年，隨著新的分院開(kāi)張和一些新技術(shù)的開(kāi)展，部分耗材耗占比的同期比又有所增長(zhǎng)。我院可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)日漸成熟，已能對(duì)全院各科、各醫(yī)療組耗材使用異常數(shù)據(jù)結(jié)合患者病史進(jìn)行分析，從中找出不合理增長(zhǎng)的耗材，以便及時(shí)進(jìn)行管控。統(tǒng)計(jì)2019年上半年單病種耗占比50%以上的數(shù)據(jù)，并與2018年上半年對(duì)比發(fā)現(xiàn)：2018年上半年耗占比高于80%的單病種有4 個(gè)，2019年上半年有3 個(gè)；耗占比下降的單病種有4 個(gè)，詳見(jiàn)表2。

表2 2018年上半年與2019年上半年單病種耗占比比較%

與2018年上半年相比，2019年上半年單病種路徑下耗占比下降的耗材共有13 種，其中耗占比減少20%以上的耗材有2種，分別為用于急性腦梗死的耗材“美國(guó)EV3 神經(jīng)血管重塑裝置”和用于經(jīng)皮心血管消融術(shù)的耗材“強(qiáng)生NaviStar TherMoCool 三維標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管”；耗占比增加的耗材有14 種，其中耗占比升高20%以上的耗材有2種（見(jiàn)表3）。結(jié)果表明，通過(guò)耗材控制單病種費(fèi)用仍有較大壓力。

4 系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

4.1 基于大數(shù)據(jù)的分析具有全面性

國(guó)內(nèi)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）還只是在北京等地試行，由于缺乏統(tǒng)一編碼和信息分析系統(tǒng)，效果尚未達(dá)到較為理想的水平，國(guó)家仍主要支持單病種付費(fèi)形式[5]。根據(jù)文獻(xiàn)查閱結(jié)果[6-8]，國(guó)內(nèi)目前暫無(wú)與本研究設(shè)計(jì)相似的信息分析系統(tǒng)來(lái)完成單病種醫(yī)用耗材的成本管理，以及針對(duì)新政策下、采用智能信息化手段動(dòng)態(tài)追蹤、實(shí)時(shí)分析單病種下耗占比應(yīng)用的課題及研究。我院在使用可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)之前，耗占比只能監(jiān)管到科室。應(yīng)用可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)后，可精確到診治小組，從而達(dá)到精準(zhǔn)檢測(cè)、精確監(jiān)管、精確督查的目的。醫(yī)院先行在基于HIS 大數(shù)據(jù)、病案管理系統(tǒng)中對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取以及組合分析，從而在臨床路徑的基礎(chǔ)上能夠科學(xué)測(cè)算單病種耗材成本，具備實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)均次費(fèi)用、耗占比、藥占比等功能。

表3 2018年上半年與2019年上半年單病種收費(fèi)下耗材的耗占比比較%

4.2 多維比較具有前瞻性

可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的多維度監(jiān)控及分析方便管理者自由組合各種數(shù)據(jù)檢索條件，可在同一界面展示關(guān)聯(lián)的分析結(jié)果與圖表，無(wú)需重復(fù)跳轉(zhuǎn)，從而縮短檢索等待時(shí)間，提高管理效率。在醫(yī)院全面信息化的背景下，該系統(tǒng)將單病種路徑下醫(yī)用耗材應(yīng)用進(jìn)行縱向、橫向比較，能準(zhǔn)確判斷耗材的使用情況并制定目標(biāo)值[9]。同時(shí)配合HIS 的定額管理，可針對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)用耗材設(shè)置警戒值，臨近或超出警戒值的臨床科室和職能科室將第一時(shí)間收到通知。這對(duì)于管理者以及臨床科室的負(fù)責(zé)人制訂前瞻性的規(guī)劃非常重要。

4.3 實(shí)時(shí)耗材費(fèi)用監(jiān)控具有實(shí)用性

實(shí)時(shí)監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)各科室耗材使用情況，一是能夠針對(duì)單病種用量較大的耗材，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭集中議價(jià)；二是針對(duì)控耗不積極、目標(biāo)未達(dá)成的科室，限制其過(guò)度使用該種耗材，并抓住醫(yī)用耗材使用情況的異常數(shù)據(jù)波動(dòng)（均次費(fèi)用、耗占比、同期比增長(zhǎng)及減少等），將相關(guān)大數(shù)據(jù)反饋至醫(yī)務(wù)處、臨床中心組以及績(jī)效辦[10]，并依此作為科室績(jī)效的重要考量點(diǎn)進(jìn)行通報(bào)和扣罰績(jī)效。此外，通過(guò)對(duì)單病種耗材實(shí)現(xiàn)信息化監(jiān)控，系統(tǒng)能夠分析單病種下單人次耗材使用分布情況及平均數(shù)量等數(shù)據(jù)，有助于建立單病種醫(yī)療耗材使用的技術(shù)規(guī)程，細(xì)化各類(lèi)醫(yī)療對(duì)耗材選用的范疇、目錄及判定標(biāo)準(zhǔn)，并最終制定出相關(guān)單病種耗材、藥品的使用指南。

5 結(jié)語(yǔ)

為積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改號(hào)召，努力做到科學(xué)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)院全面信息化建設(shè)、大數(shù)據(jù)分析的背景下，構(gòu)建了可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，能對(duì)全院各科或者各醫(yī)療組耗材使用異常數(shù)據(jù)結(jié)合患者病史進(jìn)行分析，從中找出不合理增長(zhǎng)的耗材及時(shí)進(jìn)行管控。該系統(tǒng)在單病種中醫(yī)用耗材的監(jiān)控實(shí)現(xiàn)了對(duì)耗材使用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新、追蹤、分析，取得了一定的成效。在后續(xù)的研究與工作中，將通過(guò)精細(xì)化管理，進(jìn)一步完善該系統(tǒng)，把手術(shù)難度按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分化統(tǒng)計(jì)一、二級(jí)手術(shù)與三、四級(jí)手術(shù)的耗占比等各項(xiàng)數(shù)據(jù)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行宏觀(guān)調(diào)控，以求為學(xué)科發(fā)展提供支持，并以此追求一條可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)控耗醫(yī)改之路。