呂洋，張曉紅，樊小開(kāi)

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原)

0 引言

ICU 獲得性譫妄（ICU-acquired delirium）是指患者入住ICU后由于ICU 環(huán)境、鎮(zhèn)靜藥物的使用及自身疾病而新發(fā)的以意識(shí)障礙、方向、記憶、思維、感知、及行為能力下降[1][2]為表現(xiàn)的神經(jīng)紊亂綜合征；可表現(xiàn)為躁動(dòng)型、冷模型及混合型；約發(fā)生在50%-70%的重癥患者中[3-5]；一項(xiàng)美國(guó)的研究表明，CPB 心臟手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生ICU 獲得性譫妄的幾率可達(dá)10%-50.6%[6]，膿毒血癥、呼吸衰竭、心房顫動(dòng)、高血壓是ICU 獲得性譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7,8]。ICU獲得性譫妄的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者死亡率上升及不良結(jié)局的發(fā)生[9-11]。我國(guó)目前對(duì)于CPB 術(shù)后發(fā)生ICU 獲得性譫妄的報(bào)道較少，一項(xiàng)研究表明[12]體外循環(huán)過(guò)程中局部腦氧飽和度下降是ICU 獲得性譫妄的影響因素。目前尚無(wú)將體外循環(huán)時(shí)間及機(jī)械通氣方式與ICU用藥納入統(tǒng)計(jì)的研究，鎮(zhèn)靜藥物的使用為ICU 獲得性譫妄的危險(xiǎn)因素，但機(jī)理尚未明確，有待進(jìn)一步研究，本研究旨在探討并分析CPB 手術(shù)患者ICU 獲得性譫妄的危險(xiǎn)因素。

1 研究對(duì)象

1.1 研究對(duì)象的選擇

2019 年1 月至2019 年8 月，采用便利抽樣的方法，選取于山西省某三甲醫(yī)院行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，術(shù)后入住ICU ≥24H。排除標(biāo)準(zhǔn)：由急診，門(mén)診直接進(jìn)入手術(shù)室的患者；意識(shí)障礙，罹患精神疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究對(duì)象的一般資料

本研究納入體外循環(huán)心臟手術(shù)患者69 例，其中男37 例，女32 例，平均（49.04±13.36）歲，其他一般資料如表1 所示。

2 研究方法

2.1 研究工具

（1）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者的一般資料，主要包括年齡、性別、主要疾病診斷、手術(shù)方式、鎮(zhèn)靜藥物名稱(chēng)、血管活性藥物名稱(chēng)、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣方式及時(shí)長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)等。

（2） 中文版ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法[13]（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU） [ICC=0.91，敏感性=0.90， 特異性=0.94，Kappa=0.83（P＜0.01）]。

2.2 資料收集方法

研究者通過(guò)根據(jù)指南[14]推薦使用的CAM-ICU 量表進(jìn)行前瞻性跟蹤調(diào)查，每日一次于15 時(shí)篩查患者是否發(fā)生ICU 獲得性譫妄，通過(guò)查閱電子病例及ICU 護(hù)理記錄單記錄治療資料。跟蹤調(diào)查時(shí)間為患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 至轉(zhuǎn)出ICU。

2.3 資料分析方法

3 結(jié)果

3.1 ICU 獲得性譫妄發(fā)生率及類(lèi)型

69 例體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中23 例患者發(fā)生ICU 獲得性譫妄（33.3%），其中男性10 例，女性13 例，平均年齡51.2 歲，術(shù)前合并高血壓患者17 例（73.9%），術(shù)后機(jī)械通氣干預(yù)治療率100%，平均住院時(shí)長(zhǎng)（5.5±4.6）日，平均機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)（3.1±3.8）日，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（317.6±127.6）min，平均體外循環(huán)時(shí)間（151.2±62.6）min。在確診ICU 獲得性譫妄的23 例患者中17 例為躁動(dòng)型譫妄，6 例為冷模型譫妄?；颊逫CU 獲得性譫妄的發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表1 69 例患者一般資料

表2 ICU 獲得性譫妄發(fā)生情況

3.2 ICU 獲得性譫妄的單因素分析

19 項(xiàng)觀察因素中有3 項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表3 可見(jiàn)，氣管切開(kāi)較氣管插管患者ICU 獲得性譫妄發(fā)生率高（χ2=7.572；P=0.006）；體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，ICU 獲得性譫妄發(fā)生率越高（t=2.547；P=0.013）；應(yīng)用丙泊酚患者ICU 獲得性譫妄發(fā)生率高于非應(yīng)用丙泊酚患者（χ2=7.647；P=0.006）。

表3 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者ICU 獲得性譫妄的單因素分析

3.3 ICU 獲得性譫妄logistic 回歸分析結(jié)果

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的三個(gè)因素納入模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic 逐步回歸分析，單因素分析結(jié)果有3 個(gè)因素進(jìn)入模型，見(jiàn)表4；多因素分析結(jié)果有2 個(gè)因素進(jìn)入模型，見(jiàn)表5。按OR 值作用大小排列如下。

表4 ICU 獲得性譫妄患者危險(xiǎn)因素單因素logistic 回歸分析結(jié)果

表5 ICU 獲得性譫妄患者危險(xiǎn)因素多因素logistic 回歸分析結(jié)果

4 討論

4.1 體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)是ICU 獲得性譫妄的相關(guān)因素

本研究69 例患者中，有23 例患者發(fā)生ICU 獲得性譫妄，發(fā)生率為33.3%；這與董亮的研究結(jié)果（29.2%）相一致[15]。低體溫體外循環(huán)時(shí)血液稀釋使動(dòng)脈血攜氧量減少，低溫狀態(tài)下氧解離曲線左移亦會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血攜氧量減少。葡萄糖是腦細(xì)胞唯一的能量來(lái)源[16]，氧/葡萄糖指數(shù)與溫度呈正相關(guān)關(guān)系，隨著體溫降低，組織攝氧、葡萄糖能力減退；綜上所述，低體溫體外循環(huán)的實(shí)施會(huì)導(dǎo)致腦血氧灌注及葡萄糖攝取能力的改變[17]，體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)術(shù)中低體溫導(dǎo)致的非生理性血液灌注改變導(dǎo)致腦代謝平衡的紊亂或是導(dǎo)致體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者ICU 獲得性譫妄高發(fā)的誘因。

4.2 氣管切開(kāi)患者是ICU 獲得性譫妄的易感人群

氣管切開(kāi)是ICU 獲得性譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有meta 分析表明機(jī)械通氣是ICU 獲得性譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=3.46，95%CI（2.39，5.01），P＜0.001][18]；氣管插管患者行氣管切開(kāi)，主要為解決患者原有通氣障礙或氧合指數(shù)不理想的情況，而缺氧為ICU獲得性譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.75，95%CI（0.78，3.92）][19]；此外氣管切開(kāi)也會(huì)造成醫(yī)源性損傷，而存在創(chuàng)傷的患者是ICU 獲得性譫妄發(fā)生的高危人群[20]。ICU 獲得性譫妄的發(fā)生能夠直接影響機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)[21]，躁動(dòng)型譫妄的發(fā)生會(huì)增加耗氧量，從而加重腦功能損害，進(jìn)而加重缺氧導(dǎo)致ICU 獲得性譫妄的發(fā)生。

4.3 丙泊酚的應(yīng)用會(huì)增加患者發(fā)生ICU 獲得性譫妄的風(fēng)險(xiǎn)

使用丙泊酚是ICU 獲得性譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明[15]鎮(zhèn)靜劑為ICU 譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.78，95%CI 1.96-3.95）；一項(xiàng)研究表明鎮(zhèn)靜藥物的使用是譫妄發(fā)生的可控高危因素[22]，大量研究表明苯二氮卓類(lèi)藥物的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，故先在臨床較少使用苯二氮卓類(lèi)藥物，而選擇丙泊酚、右美托咪啶、咪達(dá)唑侖作為鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚導(dǎo)致ICU 獲得性譫妄的原理目前尚不明確，但考慮可能與應(yīng)用丙泊酚導(dǎo)致的低血壓出現(xiàn)的腦血氧灌注不足相關(guān)?，F(xiàn)有的ICU 譫妄預(yù)防ABCDEF 集數(shù)化措施中鎮(zhèn)靜用藥選擇部分僅提及應(yīng)用右美托咪定可能會(huì)對(duì)預(yù)防譫妄的發(fā)生有意義，關(guān)于應(yīng)用丙泊酚如何導(dǎo)致ICU 獲得性譫妄的發(fā)生有待于與進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

氣管切開(kāi)、丙泊酚是ICU 獲得性譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)為ICU 獲得性譫妄的危險(xiǎn)因素。