陸爽爽 洪 泳 陳佳俊 應(yīng) 均 劉英濤 徐 強(qiáng)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成是由于多種因素造成的顱內(nèi)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的改變，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因［1］。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，介入治療成為動(dòng)脈瘤栓塞的另一選擇，目前介入療法已成為公認(rèn)的首選非手術(shù)治療手段之一。支架精顯技術(shù)，又名增強(qiáng)C臂CT技術(shù)，是目前較先進(jìn)的DSA儀器所具備的一項(xiàng)功能，其能夠模擬CT掃描后，經(jīng)后處理得到類似于CT的重建圖像，目前在介入眾多領(lǐng)域發(fā)揮重要作用［2-3］。它同時(shí)兼顧了旋轉(zhuǎn)血管造影技術(shù)和三維血管重建技術(shù)，已經(jīng)在顱內(nèi)血管介入領(lǐng)域越來越多地被考慮和使用。本文對(duì)支架精顯技術(shù)與超選擇性腦血管造影在支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞患者復(fù)查中的應(yīng)用進(jìn)行了分析討論。

方 法

1. 對(duì)象與介入器材

收集本院2017年6月至2018年6月收治的支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞患者32例，均為復(fù)查患者。其中復(fù)發(fā)患者5例，27例未復(fù)發(fā)患者。男性11例，女性21例，男女比例為 1.9：1。平均年齡為 53.20±10.99 歲。

介入診斷和治療器材包括方法一應(yīng)用西門子Artis zeego型平板單向C型臂DSA機(jī)（配備syngo圖像處理工作站、LF高壓注射器和非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯370mgI/ml）；方法二應(yīng)用Philips公司FD20型平板單向C型臂DSA機(jī)（配備Xtra Vision圖像處理工作站）、EF高壓注射器和非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯370mgI/ml）。

2. 方法

2.1方法一：行超選擇性腦血管造影。以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入血管鞘后，由高壓注射器經(jīng)動(dòng)脈使用造影導(dǎo)管在病變血管行正、側(cè)位、術(shù)中工作角度造影。

2.2方法二：運(yùn)用前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)，由高壓注射器經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑（優(yōu)維顯370mgI/ml）。操作平臺(tái)選用Philips公司FD20型平板單向C型臂DSA機(jī)，預(yù)先將150ml優(yōu)維顯370mgI/ml對(duì)比劑抽送至高壓注射器套管內(nèi)備用?；颊咂教捎跈z查床，由培訓(xùn)過的護(hù)士由手部留置18G留置針，手動(dòng)注入5～10ml對(duì)比劑觀察皮膚及靜脈遠(yuǎn)端有無滲出導(dǎo)致的腫脹及條索裝的靜脈炎；高壓注射器接連接管后排氣，對(duì)患者進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖及血樣飽和度的監(jiān)測。介入科醫(yī)生先行對(duì)位（常規(guī)頭顱側(cè)位片），技術(shù)樣設(shè)置高壓注射器參數(shù)：每秒5ml，總量45秒，延遲0妙，并將采集幀數(shù)設(shè)置到每秒1幀，進(jìn)行DSA曝光采集。觀察二維DSA減影圖像，待頸動(dòng)脈虹吸段血管充盈佳時(shí)，即得出該患者的顱內(nèi)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，得出圖像幅數(shù)=循環(huán)時(shí)間=延時(shí)秒數(shù)。醫(yī)生操作C臂，對(duì)頭顱正側(cè)位（將支架作為正側(cè)位片的中心，進(jìn)行對(duì)位），技術(shù)員選擇參數(shù)（Head Xper CT），選擇Application=Head Xper CT，Procedure=Xper CT HiRes Cran Stent；FOV=22cm； 設(shè) 置 高 壓 注射器參數(shù)：每秒4ml，總量=80ml，再設(shè)置arrival time(arrival time=循環(huán)時(shí)間)；20秒旋轉(zhuǎn)采集；旋轉(zhuǎn)角度220o，10o/s。經(jīng)C臂CT采集后，經(jīng)XtraVision三維工作站對(duì)所得的容積圖像進(jìn)行重建。經(jīng)由2名主任醫(yī)生，1名副主任醫(yī)師作為咨詢對(duì)象，根據(jù)患者局部血管構(gòu)筑、支架形態(tài)、彈簧圈三個(gè)方面的清晰度予以評(píng)級(jí)。彈簧圈清晰是指有能清晰的看清彈簧圈有無壓縮、變形；支架形態(tài)清晰是指能清晰的看清支架有無貼壁和再狹窄的情況；血管構(gòu)筑是指載流動(dòng)脈顯示清晰。三個(gè)方面均清晰評(píng)級(jí)為A級(jí)，二個(gè)方面清晰為B級(jí)，一個(gè)方面清晰為C級(jí)，三個(gè)方面均不清晰為D級(jí)(表1)。

圖1 男53歲，動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)后復(fù)查。A.術(shù)中工作角度造影；B.中動(dòng)脈瘤無明顯殘留與復(fù)發(fā)，支架形態(tài)良好，與血管壁緊密貼合。

結(jié) 果

1. 觀察超選擇性腦血管造影與支架精顯技術(shù)靜脈注射對(duì)比劑后分級(jí)情況

超選擇性腦血管造影A級(jí)25例，B級(jí)7例。增強(qiáng)C臂CT技術(shù)靜脈注射A級(jí)23例，B、C、D級(jí)共9例。通過卡方檢驗(yàn)，P＜0.05。

表1 比較方法一與方法二的分級(jí)情況

表2 兩種方法的對(duì)比劑使用量和輻射劑量

2.比較兩種方法對(duì)患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥、對(duì)比劑使用量以及手術(shù)射線輻射劑量

方法一有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，方法二則為1例，兩者未見顯著性差異(連續(xù)校正χ2=0.87，P＞0.05)。而對(duì)比劑用量和輻射則有明顯差異，方法二明顯少于方法一(表2)。

討 論

支架精顯技術(shù)是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計(jì)算機(jī)重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，它是利用C形臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和平板探測器同步采集數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)重建形成CT影像［4］。在X線利用率及重建影像的空間分辨力、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性［5］。①平板DSA機(jī)C型臂三維旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)，旋轉(zhuǎn)速度為40o/s、20o/s、10o/s (1o約等于0.01745弧度，1弧度約等于57.3o)幀頻為30FPS，分別可提供150、300、600個(gè)視圖，使用更多視圖可改進(jìn)對(duì)骨骼和軟組織的顯示［6］；②采用三維血管造影模式，以20o/s旋轉(zhuǎn)掃描，在三維血管造影的同時(shí)獲得融合有血管影像的CT圖像。將獲取的原始圖像傳送至圖像處理工作站作后處理，可得到多平面重組（MPR）、容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）和表面遮蔽顯示（SSD）等效果。C臂CT除了可提供常用的軸狀位、矢狀位圖像外，還可需要獲得任意角度的重建圖像［7］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由腦動(dòng)脈壁局部先天性缺陷或腔內(nèi)壓力上升引起，可發(fā)生于任何階段，以中老年群體多見。超選擇性腦動(dòng)脈造影是腦血管疾病復(fù)查的常規(guī)有效辦法，但由于對(duì)患者存在著不小的損傷，大部分患者存在一定的抵觸情緒，甚至也有患者為此不愿意接受復(fù)查。而支架精顯技術(shù)的出現(xiàn)，為復(fù)查患者帶來了福音。他能利用靜脈注射對(duì)比劑的方式代替超選擇性腦血管動(dòng)脈造影術(shù)獲得腦部血管動(dòng)脈影像，這樣顯著減少了患者的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。超選擇性動(dòng)脈造影常見的并發(fā)癥有：①局部血腫；②空氣、小粒異物注入致腦栓塞、血栓形成，引起偏癱、失語，意識(shí)不清等；③腦血管痙攣：會(huì)引起短暫性失明；④刺激反應(yīng)：癲癇、暫時(shí)性黑矇、失語和精神癥狀；⑤過敏癥狀：對(duì)比劑引起局部及全身過敏癥狀。本研究中出現(xiàn)4例并發(fā)癥分別是3例局部血腫和1例腦血管痙攣。經(jīng)靜脈也發(fā)生了一例并發(fā)癥，原因是患者局部血管破裂，導(dǎo)致對(duì)比劑外滲。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較后，支架精顯技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與超選擇性腦血管造影的并發(fā)癥無差異，但是超選擇性腦血管造影并發(fā)癥的發(fā)生率是12.5%，而支架精顯技術(shù)的并發(fā)癥是3.1%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異也有可能與樣本量不足有關(guān)。支架精顯技術(shù)對(duì)比劑的使用量小于超選擇性動(dòng)脈造影對(duì)比劑的使用量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，支架精顯技術(shù)的射線輻射劑量比超選擇性動(dòng)脈造影小，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，不僅能減輕患者射線的輻射量，對(duì)醫(yī)生來說也是福音，具有很高的臨床意義。

隨著多種治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的技術(shù)出現(xiàn)：雙支架置入技術(shù)、覆膜支架及不同材料與支撐臂支架等的應(yīng)用，對(duì)圖像的要求也越來越高。因顱內(nèi)血管直徑小，走行迂曲的解剖特點(diǎn)，所以在顱內(nèi)支架的設(shè)計(jì)要求是支架外形小、順應(yīng)性高、可跟蹤性佳及徑向支撐力要好。再加上支架與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的疊加，在普通透視下不僅可視程度受到了限制，而且在造影圖像中幾乎不能被識(shí)別，即使在高分別率CT圖像中也僅能得到隱約可見的支架圖像［8］。支架精顯技術(shù)能對(duì)橫斷面、冠狀面和矢狀面3個(gè)位置的圖像進(jìn)行分析，而且利用對(duì)比劑經(jīng)過靜脈獲得腦部血管動(dòng)脈期的影像，明確了支架在輔助動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，支架與動(dòng)脈瘤頸、支架和栓塞彈簧圈之間的聯(lián)系［9］，顯示支架走行情況，展開是否完好以及支架及血管壁的關(guān)系。除此之外，對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞的致密度也能有很好的體現(xiàn)。所以，對(duì)支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞的患者便有很高的臨床價(jià)值。經(jīng)過研究顯示，支架精顯技術(shù)對(duì)支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞患者與超選擇性腦血管造影技術(shù)一致，也證實(shí)了支架精顯技術(shù)可以很好地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)及支架情況。支架精顯技術(shù)不僅能減少患者的創(chuàng)傷、減低并發(fā)癥的發(fā)生率，更能減少患者的住院天數(shù)，甚至無需住院，緩解了因床位緊張所帶來的醫(yī)患矛盾，增加了患者的滿意度。