康琨鵬，曾小瓊，謝家和，廖永玲，鐘一鳴

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.贛州市中醫(yī)院 二病區(qū)，江西 贛州 341000)

近年來，隨著人們生活行為方式的改變、精神工作壓力的增加，冠心病趨于年輕化，發(fā)病率逐年增高，急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)發(fā)病率也隨之增加。NSTEMI的發(fā)病機(jī)制主要是因冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊內(nèi)破潰、出血，形成不完全性或完全性血栓，導(dǎo)致心肌需氧與氧供之間的平衡遭到了破壞[1]，產(chǎn)生心肌損傷。β受體阻滯劑能抑制血液中的兒茶酚胺對心肌的作用，通過負(fù)性頻率、負(fù)性肌力、降低血壓，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血[2]，并使缺血的心肌保持膜電的穩(wěn)定，使心室顫動閾值升高60%～80%，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)[3]。而艾司洛爾是一種短效選擇性β受體阻滯劑，起效快，可有效填補(bǔ)口服β受體阻滯劑的起效的空窗期。本研究觀察早期靜脈應(yīng)用艾司洛爾聯(lián)合口服β受體阻滯劑對急性非ST段抬高型心肌梗死患者的療效及安全性，為急性非ST段心肌梗死的救治提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6月至2018年8月我院收治的急性非ST段抬高型心肌梗死，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性非ST段抬高急性冠脈綜合征(ACS)患者依據(jù)入院順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對照組，2組均根據(jù)非ST段抬高的ACS標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑治療，觀察組除標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑治療外，從急診科開始即給予靜脈泵入艾司洛爾。入院后0小時(shí)及3小時(shí)查肌鈣蛋白Ⅰ，根據(jù)肌鈣蛋白Ⅰ水平將不穩(wěn)定性心絞痛剔除，將急性非ST段抬高型心肌梗死最終進(jìn)入觀察組及治療組。觀察組64例，其中男43例，女21例，年齡39～86(65.6±11.1)歲；對照組79例，其中男56例，女23例，年齡36～85(66.3±10.4)歲，兩組性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值=0.227，P=0.634),兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.415,P=0.679)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)本院倫理委員會同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心功能killip分級Ⅲ級以上、低心排綜合征、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)；(2)哺乳期或妊娠婦女；(3)支氣管哮喘；(4)對艾司洛爾過敏者；(5)合并嚴(yán)重感染、肝腎功能衰竭、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病的患者；(6)心室率低于60次/分，或合并二度及以上傳導(dǎo)阻滯患者。

1.2治療方法所有患者均按照非ST段抬高的ACS標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑治療進(jìn)行常規(guī)降壓、抗凝、雙聯(lián)抗血小板聚集、口服β受體阻滯劑等治療，治療期間密切監(jiān)測患者心電圖、心率變化，根據(jù)病情及心率情況每日調(diào)整口服β受體阻滯劑的劑量。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈泵入0.5 mg·kg-1艾司洛爾(齊魯制藥)，并持續(xù)給予0.05 mg·(kg·min)-1靜脈泵入，心率達(dá)60次/分后逐漸停藥。藥物治療期間，發(fā)現(xiàn)心率低于55次/min，收縮壓低于90 mmHg，心衰癥狀加重，均暫停艾司洛爾泵入，根據(jù)情況，必要時(shí)給予相應(yīng)的處理措施。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄治療住院期間患者胸痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、緩解程度；胸痛發(fā)作時(shí)及胸痛緩解時(shí)心電圖ST段壓低程度及恢復(fù)程度；治療前后killip分級變化；住院期間心源性死亡。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效：胸痛基本消失，心電圖檢查無異常；有效：心絞痛發(fā)作頻率下降超過50%，心電圖檢查顯示ST-T改變程度較前改善但未恢復(fù)正常；無效：胸痛和心電圖檢查未見改善，甚至病情惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后ST段壓低及恢復(fù)情況比較兩組患者治療前ST段壓低程度無明顯差別，用藥治療后ST段恢復(fù)均大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后，觀察組ST段恢復(fù)程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后ST段壓低及恢復(fù)情況比較

2.3住院期間心血管不良事件發(fā)生率不良事件:治療后，觀察組出現(xiàn)2例急性心力衰竭，減少或停用艾司洛爾之后，加強(qiáng)抗心衰及給予呼吸機(jī)輔助通氣等治療后癥狀改善；對照組出現(xiàn)6例急性心力衰竭，給予呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療后，2例心源性死亡，4例好轉(zhuǎn),見表3。

表3 兩組住院期間心血管不良事件比較

3 討 論

急性非ST段抬高型心肌梗死是一種遠(yuǎn)期預(yù)后較差的急性冠脈綜合征，研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI約占全部心肌梗死患者的59.1%[4]。NSTEMI多為富含血小板的白色血栓所導(dǎo)致的冠狀動脈不全閉塞。NSTEMI患者住院期間的死亡率低于ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)，但再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高[5]，長期預(yù)后較差，NSTEMI在歐美國家已經(jīng)成為主要的死因之一[6]。雖然及時(shí)早期行急診PCI血運(yùn)重建再灌注治療是限制梗死面積的最有效的辦法，但是針對NSTEMI，指南推薦[1]24小時(shí)內(nèi)完成PCI,除非合并NSTE—ACS患者有創(chuàng)治療策略風(fēng)險(xiǎn)評分為極高危的情況時(shí)才推薦2小時(shí)內(nèi)行PCI。這時(shí)，早期藥物治療就顯得尤為關(guān)鍵，β受體阻滯劑可競爭性阻斷循環(huán)中的兒茶酚胺對心肌的作用，可使人的心率減慢、心收縮力降低、血壓下降，不僅降低了心肌耗氧量[2]，還增加了心室舒張期持續(xù)時(shí)間[7]。通過延長舒張期時(shí)間，可進(jìn)一步增加缺血區(qū)灌注、增加非缺血區(qū)的血管阻力，β受體阻滯劑能降低30%心肌梗死后患者的死亡及再梗死風(fēng)險(xiǎn)[8]。COMMIT/CCS-2研究[9]證實(shí)了對STEMI的患者早期靜脈注射美托洛爾加口服美托洛爾的安全性和有效性。ACC/AHA 2002NSTEMI指南明確指出了β受體阻滯劑在NSTEMI患者上的早期應(yīng)用能夠減少心肌耗氧量、減少心衰的發(fā)生[10]。因此，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)[1]明確建議β受體阻滯劑從小劑量開始應(yīng)用并逐漸增加至患者最大耐受劑量。艾司洛爾藥理特點(diǎn)為起效快失效也快，靜滴后立即起效，5分鐘內(nèi)作用可達(dá)最強(qiáng)[11]，停藥后30分鐘內(nèi)作用完全消失[12]，對患者心功能影響小，即便有不良反應(yīng)出現(xiàn)，及時(shí)停藥后也能基本消失，安全性良好[13]。萬紫娟等[14]研究結(jié)果表明，艾司洛爾在治療急性ST段抬高型心肌梗死未行再灌注患者時(shí)，對緩解缺血性胸痛明顯優(yōu)于常規(guī)治療，降低患者的心肌耗氧量，保護(hù)患者的缺血心肌和心臟功能。

本研究中，對照組采用單純口服β受體阻滯劑治療，觀察組采用艾司洛爾靜脈泵入聯(lián)合口服β受體阻滯劑治療，結(jié)果顯示：針對胸痛緩解方面，觀察組患者總有效率為89.1%，對照組為73.4%；針對ST段恢復(fù)情況，用藥前兩組ST段壓低程度無明顯差別，用藥治療后ST段恢復(fù)程度均較治療前明顯改善，但觀察組ST段恢復(fù)程度較對照組要好；針對心臟不良事件方面：觀察組心因性死亡與心功能惡化的發(fā)生例數(shù)均較對照組少，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量有關(guān)，擴(kuò)大樣本量應(yīng)會有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，艾司洛爾在急性非ST段抬高型心肌梗死中早期應(yīng)用療效顯著，可有效緩解患者胸痛程度，改善患者心電圖ST段壓低程度，不良事件發(fā)生率低，因此，對于有β受體阻滯劑適應(yīng)證的NSTEMI患者，更應(yīng)盡早在常規(guī)口服β受體阻滯劑的同時(shí)盡早靜脈泵入艾司洛爾。