王康翰，郭晨旭，劉 元，錢 軍

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌(breast cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年遞增，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。乳腺癌由多種不同的具有獨(dú)特病理學(xué)特征和生物學(xué)行為的實(shí)體腫瘤構(gòu)成，具有高度異質(zhì)性，且具有不同組織亞型的特點(diǎn), 故其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后存在一定的差異性[2]。近年來，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展和基因檢測(cè)技術(shù)的提高，乳腺癌分子水平愈發(fā)受到關(guān)注[3]。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的乳腺癌分子分型方法是2011年在St.Gallen會(huì)議上提出的：根據(jù)患者雌激素受體(estrogenreceptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)和Ki-67的表達(dá)情況以及患者FISH檢測(cè)的結(jié)果，將乳腺癌分為4種分子分型，既Luminal A型(ER+/PR+/HER-2-、Ki67低表達(dá))，Luminal B(HER-2-，ER+/HER-2-、Ki67高表達(dá)或PR-)型，HER-2過表達(dá)型(ER-/PR-/HER-2+；ER+/PR-/HER-2+)和三陰性型(ER-/PR-/HER-2-)。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)最常見的轉(zhuǎn)移方式[4]，也是乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移過程中的早期事件，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響乳腺癌患者分期、治療和預(yù)后的重要因素[5]。本研究以我院手術(shù)治療的195例乳腺癌患者為研究對(duì)象，探討分子分型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的關(guān)系，以期為改進(jìn)乳腺癌的診療提供參考及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料收集選取2013年7月-2014年7月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行乳腺癌手術(shù)的195例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性；(2)所有患者需粗針穿刺活檢和(或) 手術(shù)活檢確診為浸潤(rùn)性癌；(3)所有患者術(shù)前均未接受新輔助化療、放療、相關(guān)內(nèi)分泌治療及靶向治療；(4)均行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且病理資料完整。排除：(1)炎性乳腺癌、原位癌、特殊類型乳腺癌(如黏液腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤) 等病例；(2)繼發(fā)腫瘤或合并其他部位惡性腫瘤的乳腺癌患者；(3)由于各種原因不能配合本研究的受試對(duì)象。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料的表示采用百分比，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 195例不同分子分型乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)情況本研究共納入乳腺癌患者195例，其中Luminal A型48例，10例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為20.1%；Luminal B型42例，18例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為42.9%；HER-2+(ER+)型38例，17例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為44.8%；HER-2+(ER-)型40例，17例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為42.6%；三陰性型27例，5例患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為18.6%。Luminal B型患者腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率高于Luminal A型和三陰性型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HER-2過表達(dá)型患者(ER-/PR-/HER-2+；ER+/PR-/HER-2+)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率高于Luminal A型和三陰性型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1及表2。

表1 不同分子分型乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)情況

表2 不同分子分型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)比

2.2不同病理參數(shù)與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系年齡與月經(jīng)狀態(tài)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腫塊大于5 cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見表3，圖1。

2.3不同分子分型乳腺癌患者5年隨訪結(jié)果比較不同分子分型患者5年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無病生存和生存率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示Luminal A組與HER-2+(ER+)組、Luminal A組與HER-2+(ER-)組、Luminal A組與三陰性型組、Luminal B組與三陰型組預(yù)后比較存在差異，且Luminal A組預(yù)后優(yōu)于HER-2+(ER+)組、HER-2+(ER-)組、三陰性型組，Luminal B組優(yōu)于三陰性型組。見表4及表5。

表3 不同病理參數(shù)與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系

圖1 腫塊大小與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

表4 不同分子分型乳腺癌患者5年隨訪結(jié)果比較

組別 n局部復(fù)發(fā)n %遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移n %Luminal A4812.124.2Luminal B4237.151.9HER2+(HR+)3853.21334.2HER2+(HR-)4061.51640.0三陰性型27829.6933.3組別 n無病生存n %總生存n %Luminal A484593.84695.8Luminal B423378.63992.9HER2+(HR+)381847.43181.6HER2+(HR-)402152.53382.5三陰性型271244.41866.7

表5 不同分子分型乳腺癌預(yù)后的比較

3 討 論

目前，乳腺癌已成為威脅女性生命健康的最主要的惡性腫瘤，其發(fā)生率及死亡率逐年升高。隨著分子生物學(xué)的不斷進(jìn)展，乳腺癌的治療已進(jìn)入分子時(shí)代[6]，以病理學(xué)分級(jí)、分期為指導(dǎo)的乳腺癌的診療已不能滿足臨床需求，而乳腺癌高度異質(zhì)性的特點(diǎn)決定了分子分型在乳腺癌診療過程中的重要性[7]。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是判斷乳腺癌預(yù)后及治療方式的重要指標(biāo)，基于免疫組化的分子分型代表腫瘤的內(nèi)在生物學(xué)特征，大量研究證實(shí)，分子分型與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)[8]。

本研究納入乳腺癌患者195例，其中Luminal A型48例，Luminal B型42例，HER-2+(ER+)型38例，HER-2+(ER-)型40例，三陰性型27例，Luminal B型患者腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率高于Luminal A型和三陰性型患者，HER-2過表達(dá)型患者(ER-/PR-/HER-2+；ER+/PR-/HER-2+)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率高于Luminal A型和三陰性型患者。本研究表明年齡與月經(jīng)狀態(tài)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，然而，當(dāng)患者腫瘤增大，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加。Luminal A組預(yù)后優(yōu)于HER-2+(ER+)組、HER-2+(ER-)組、三陰性型組，Luminal B組優(yōu)于三陰性型組，本研究結(jié)果與謝菲等[9]研究相似。

乳腺癌的治療方式分為手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療，手術(shù)治療是其最重要的一部分。術(shù)前腫塊穿刺活檢是確診乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是確定乳腺癌分子分型的重要方式。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，NCCN指南指出，前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)陰性患者的手術(shù)方法之一，與傳統(tǒng)改良根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，前哨淋巴結(jié)活檢可顯著降低患者術(shù)后淋巴水腫及患側(cè)上肢活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量[10]。本研究顯示，Luminal B型和HER-2過表達(dá)型患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，因此行前哨淋巴結(jié)活檢前需充分評(píng)估患者腋窩淋巴結(jié)情況，降低假陰性發(fā)生率。本研究證實(shí)，HER-2過表達(dá)型患者及三陰性型患者局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，而其無病生存及生存率則相對(duì)較低。CSCO指南指出，隨著驅(qū)動(dòng)基因重要性的不斷增強(qiáng)，首先明確判斷HER-2狀態(tài)成為分子分型的重要原則，因此，針對(duì)HER-2的以曲妥珠單抗為核心的單靶及雙靶治療尤為重要。三陰性型乳腺癌預(yù)后相對(duì)較差、進(jìn)展較快、這可能與目前缺乏有效的針對(duì)性治療有關(guān)。因此，對(duì)于HER-2陽(yáng)性及三陰性型乳腺癌患者，其術(shù)前評(píng)估、術(shù)前輔助治療、合理手術(shù)方式的選擇、術(shù)后規(guī)范化治療、術(shù)后隨訪及定期復(fù)查更加重要。

然而，本研究也存在一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究，樣本量較少，尚需前瞻性、大樣本量的研究加以證實(shí)。其次，本研究乳腺癌患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，腫塊初診時(shí)較大，這可能與我院地處皖北地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，農(nóng)村地區(qū)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，從而延誤就診有關(guān)。

綜上所述，不同分子分型乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及預(yù)后存在差異。本研究中，HER-2過表達(dá)型和Luminal B型患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，患者病理大小是影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，HER-2陽(yáng)性及三陰性型乳腺癌預(yù)后相對(duì)較差。因此，分子分型作為傳統(tǒng)病理分類的重要補(bǔ)充，對(duì)評(píng)估患者預(yù)后及調(diào)整治療策略具有指導(dǎo)性意義，是乳腺癌臨床診療的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視。