何雪儀　梁海英　趙莉娜

[摘要]術(shù)中自體血回輸是指在術(shù)前對(duì)患者的自身血液進(jìn)行采集、保存或在術(shù)中對(duì)患者手術(shù)或創(chuàng)傷的失血進(jìn)行采集再回輸給患者本人。目前，術(shù)中自體血回輸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要顧慮是羊水栓塞及胎兒紅細(xì)胞回輸導(dǎo)致溶血性疾病，還包括紅細(xì)胞質(zhì)量評(píng)估、凝血功能障礙及白細(xì)胞濾除等問題。在正確地把握適應(yīng)證以及規(guī)范操作的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸是安全及有效的，可以有效地減少手術(shù)中異體血的輸注量。

[關(guān)鍵詞]術(shù)中自體血回輸;輸血;剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0019-04

Research progress of intra-operative cell salvage in obstetrics

HE Xue-yi? ?LIANG Hai-ying? ?ZHAO Li-na

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province， Guangzhou? ?511400， China

[Abstract] Intra-operative cell salvage refers to the collection， storage of the patients′ own blood prior to surgery， or the collection of blood from a patients′ surgery or trauma during surgery and return to the patient. At present， the main concerns of intra-operative cell salvage in cesarean section are hemolytic diseases caused by amniotic fluid embolism and fetal red blood cell transfusion， and also include problems such as assessment of red blood cell quality， coagulation dysfunction and leukocyte filtration. Under the premise of correctly grasping the indications and standardizing the operation， intra-operative cell salvage during cesarean section is safe and effective， which can effectively reduce the amount of allogeneic blood transfusion during surgery.

[Key words] Intra-operative cell salvage; Blood transfusion; Cesarean section

術(shù)中自體血回輸（intra-operative cell salvage，ICS）是指在手術(shù)中對(duì)患者手術(shù)或創(chuàng)傷的失血進(jìn)行采集再回輸給患者本人的一項(xiàng)操作。ICS技術(shù)已經(jīng)普遍在出血量較大的外科手術(shù)中應(yīng)用，如心臟外科、骨科及血管外科。產(chǎn)后出血依然是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。ICS由于能解決如血源緊張、庫(kù)存血供不應(yīng)求、罕見血型供血稀缺以及輸注異體血所引起的傳染性疾病等風(fēng)險(xiǎn)，ICS已經(jīng)逐漸成為目前臨床上輸血研究的熱點(diǎn)。由于對(duì)羊水栓塞及胎兒紅細(xì)胞回輸導(dǎo)致溶血性疾病等的顧慮[2]，產(chǎn)科ICS臨床應(yīng)用的安全性及有效性等問題一直都是研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)將其在產(chǎn)科中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1自體血回輸?shù)母艣r及分類

自體血回輸起源于19世紀(jì)初期的英國(guó)[3]，自體血在產(chǎn)科應(yīng)用的研究已經(jīng)有20年的歷史[4]。歐洲國(guó)家，在“自體輸血”的支持下完成的非緊急輸血手術(shù)比例為80%～90%，與國(guó)際“自體輸血”比例標(biāo)準(zhǔn)的30%～40%相比，目前國(guó)內(nèi)約20%的“自體輸血”比例仍有一定差距[4]。ICS按照采集方式可分為預(yù)存式、稀釋式和回收式。預(yù)存式ICS主要是應(yīng)用于手術(shù)前的儲(chǔ)血，具體操作方法是在進(jìn)行手術(shù)前一次或若干次采集患者的血液并保存在4℃冰箱中，以備術(shù)中或術(shù)后輸血。稀釋式ICS主要是應(yīng)用于麻醉后的術(shù)前儲(chǔ)血，具體操作方法是在患者麻醉后采集一定量的血液，同時(shí)輸注晶體及膠體溶液讓患者的血液稀釋，進(jìn)而達(dá)到維持正常血容量的目的?；厥帐阶泽w血回輸主要是應(yīng)用于ICS，是目前應(yīng)用最為廣泛的ICS技術(shù)，其方式包括了洗滌式以及非洗滌式兩種，非洗滌式回收式自體輸血技術(shù)目前已經(jīng)很少在臨床應(yīng)用[5]。

2剖宮產(chǎn)ICS的安全性

目前自體血回輸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要顧慮是羊水栓塞及胎兒紅細(xì)胞回輸導(dǎo)致溶血性疾病，還包括紅細(xì)胞質(zhì)量評(píng)估、凝血功能障礙及白細(xì)胞濾除等問題。

2.1羊水污染

現(xiàn)有研究顯示，羊水栓塞并非單純性的機(jī)械性栓塞，是由于組織因子、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、甲胎蛋白等物質(zhì)進(jìn)入到母體所觸發(fā)的一種爆發(fā)性的過敏反應(yīng)，因此，羊水栓塞也稱妊娠期過敏反應(yīng)綜合征[6]。另一方面，組織因子是可溶性物質(zhì)，自體血液回收機(jī)對(duì)其能夠有效地清除，回收血中基本上不含有組織因子[7]。剖宮產(chǎn)手術(shù)中所回收的自體血經(jīng)過洗滌及白細(xì)胞濾過器過濾后，與母體靜脈血水平相比，胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和甲胎蛋白的含量均會(huì)降低，而且其清除率幾乎為100%[8]。

2.2胎兒紅細(xì)胞污染

目前已經(jīng)證實(shí)，胎兒紅細(xì)胞存在于正常妊娠的母體血液中，因此，自體血中所含有的胎兒紅細(xì)胞對(duì)于母體的影響不具有臨床意義[9]。當(dāng)母胎Rh血型不合時(shí)進(jìn)行自體血回輸，其中最大的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)刺激母體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致下一個(gè)胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血反應(yīng)。英國(guó)相關(guān)指南[2]顯示，對(duì)于Rh陰性的產(chǎn)婦，如母體需要進(jìn)行自體血回輸，在胎兒的臍帶血檢測(cè)結(jié)果為Rh陽(yáng)性（或者未明確）的情況下，在其分娩后72 h內(nèi)需要注射抗D人免疫球蛋白，初始劑量至少為1500 U，是否需要追加抗D人免疫球蛋白劑量，要根據(jù)母體血液樣本的Kleihauer-Betke實(shí)驗(yàn)結(jié)果考慮，并且建議產(chǎn)后4～6個(gè)月追蹤母體血液中抗體的生成情況。因此，目前技術(shù)均支持自體血可以安全應(yīng)用于產(chǎn)科中。

2.3紅細(xì)胞質(zhì)量評(píng)估

在離心洗滌式的自體血回收過程中，目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)是如何將紅細(xì)胞破壞減少到最小從而最大限度保留紅細(xì)胞以提高自體血回收的效率。由于各種非生理因素的影響引起紅細(xì)胞損傷，不但導(dǎo)致血液的攜氧能力下降，且紅細(xì)胞遭到破壞后所產(chǎn)生的大量游離血紅蛋白導(dǎo)致大量清除蛋白的消耗，會(huì)產(chǎn)生一系列的臨床后果，例如體循環(huán)及肺循環(huán)的血管阻力增加、血小板功能障礙、凝血功能改變及腎小管損傷，同時(shí)增加死亡率。因此，血液回收時(shí)吸引負(fù)壓不適宜過高，一般為100～150 mmHg，盡量不宜>200 mmHg。

2.4凝血功能障礙

因?yàn)楫a(chǎn)婦在失血的過程中會(huì)一起丟失大量的凝血因子、血漿蛋白質(zhì)及血小板等成分，同時(shí)回收血液的裝置會(huì)使用抗凝藥，經(jīng)過處理后的血液中已不含凝血因子和血小板，故監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)非常重要。大量回輸自體血可能會(huì)引起產(chǎn)婦的凝血功能異常。研究報(bào)道顯示，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間的延長(zhǎng)與回輸血量呈正相關(guān)[10]。因此，若需要大量回輸自體血，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原及血小板。有學(xué)者研究顯示，若需要在自體血回輸后維持正常的凝血功能，那么凝血因子要維持在正常水平的20%～30%[11]。同時(shí)使用血栓彈力圖可以更全面地判斷凝血及纖溶功能[12]，從而指導(dǎo)成分輸血，最大限度地減少異體血的輸入量。

2.5白細(xì)胞濾除問題

回收血中還可能包含脂肪微粒、微聚體及組織碎屑等成分，同時(shí)在回收過程中會(huì)造成細(xì)胞成分的破壞，從而導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活，促進(jìn)炎癥因子的釋放而加重全身的炎癥反應(yīng)，僅通過回收機(jī)器操作只能去除50%的白細(xì)胞，因此，需要進(jìn)行回輸前的過濾。

白細(xì)胞濾器（leukocyte depletion filters，LDF）可以去除類似于白細(xì)胞大小的成分及難以清除的羊水中的有形物質(zhì)。LDF濾除白細(xì)胞的原理是電荷吸附及過濾。自體血回收過程中未被徹底清除的已經(jīng)激活的白細(xì)胞和血小板會(huì)導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生進(jìn)而促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起紅細(xì)胞損傷導(dǎo)致紅細(xì)胞免疫功能下降[13]。LDF的使用能夠有效緩解炎癥反應(yīng)及保護(hù)紅細(xì)胞的免疫功能[14]。

3自體血回輸對(duì)機(jī)體的影響及不良反應(yīng)事件

自體血回輸對(duì)機(jī)體的影響主要包括紅細(xì)胞變形能力下降及壽命縮短、回收血綜合征[彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、全身性水腫、急性呼吸窘迫綜合征]、稀釋性凝血功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂（高氯性代謝性酸中毒、低鈣、低鎂）、溶血、感染等[5，15]。有關(guān)剖宮產(chǎn)ICS的研究，規(guī)模最大的多中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究是在2013年6月～2016年7月由英國(guó)26家產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行，該研究總共納入3028例存在術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，其中接受了ICS的產(chǎn)婦均未發(fā)生羊水栓塞，發(fā)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)的2例產(chǎn)婦提示與使用LDF有關(guān)[16]。Sullivan等[17]通過對(duì)剖宮產(chǎn)ICS的1170例產(chǎn)婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均未發(fā)生羊水栓塞及不良反應(yīng)事件。我國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)研究也同時(shí)表明在術(shù)中及住院期間所有產(chǎn)婦并未見自體血回輸相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[18]。

4剖宮產(chǎn)ICS的有效性

國(guó)外學(xué)者的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，剖宮產(chǎn)ICS的產(chǎn)婦其平均住院時(shí)間較異體輸血產(chǎn)婦短（5.3 d vs. 7.3 d）[19]。ICS的主要作用是避免或者減少異體血的使用。英國(guó)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在研究中顯示，約74%（14/19）的患者完全避免了異體血輸注，只有術(shù)前血紅蛋白極低的孕婦（約26%）同時(shí)輸注了異體血以及自體血[20]。2007～2013年，日本學(xué)者收集13個(gè)婦產(chǎn)科中心使用自體血回輸?shù)陌咐?，?bào)道顯示，出血量與自體血的回輸量顯著相關(guān)，ICS可以顯著地減少異體輸血[21]。一項(xiàng)回顧性分析顯示，胎盤植入進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，ICS可以有效地減少對(duì)于異體血的需求量，甚至有的產(chǎn)婦幾乎可以完全避免術(shù)中輸注異體血，如產(chǎn)婦術(shù)前的血紅蛋白>100 g/L且出血量≤3000 ml[22]。有學(xué)者研究提出，術(shù)中的預(yù)計(jì)出血量與自體血回輸量?jī)烧咧g存在著線性回歸的關(guān)系[23]。目前，自體血回輸常規(guī)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦可以降低圍術(shù)期異體血的需求量，有效節(jié)約血液資源，明顯縮短住院時(shí)間，剖宮產(chǎn)ICS的臨床有效性由此而體現(xiàn)。

5剖宮產(chǎn)ICS的適應(yīng)證以及操作要點(diǎn)

把握好剖宮產(chǎn)ICS的適應(yīng)證有助于提高自體血回輸率。有研究建議，自體血回輸技術(shù)僅限應(yīng)用于術(shù)中實(shí)際發(fā)生大出血或具備高出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦[24]。英國(guó)指南[2]對(duì)于剖宮產(chǎn)ICS的適應(yīng)證進(jìn)行了較為全面的總結(jié)：①擇期術(shù)中預(yù)計(jì)出血量>1000 ml，如大的子宮肌瘤、前置胎盤及其他可能引起產(chǎn)科大出血的因素（如多胎妊娠、多次剖宮產(chǎn)史）;由于宗教或者其他原因拒絕進(jìn)行輸注異體血，但同意在擇期或者急診手術(shù)出血或明顯貧血時(shí)輸注自體血。②急診手術(shù)如異位妊娠破裂、胎盤早剝、急診剖宮產(chǎn)術(shù)中，預(yù)計(jì)出血量>1000 ml或存在出血危險(xiǎn)因素、術(shù)前的血紅蛋白水平低、罕見血型、存在多種抗體、拒絕輸注異體血但同意回輸自體血細(xì)胞;對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行治療。是否使用自體血回輸需要麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生結(jié)合適應(yīng)證共同考慮決定。

在剖宮產(chǎn)ICS，其操作規(guī)范及要點(diǎn)如下：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。②最大程度地減少回收血液中的羊水污染：使用兩套吸引裝置，將羊水與手術(shù)中回收的血液分開吸引[25]。③充分洗滌紅細(xì)胞。④血液回輸前建議使用LDF，但在使用的過程中禁止加壓，因?yàn)榧訅嚎赡軙?huì)引起術(shù)中急性低血壓的發(fā)生[26]。

6小結(jié)

自體血回輸與異體輸血比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠有效地減少術(shù)中異體血需求量，進(jìn)而達(dá)到節(jié)約血液資源的目的?，F(xiàn)有的研究已對(duì)其安全性及有效性進(jìn)行了多方面的研究，但仍存在一系列的問題亟待解決，未來需要進(jìn)一步繼續(xù)完善自體血回收流程的管理，正確把握其適應(yīng)證及規(guī)范操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率。該技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的運(yùn)用逐漸被廣泛認(rèn)可，預(yù)言自體血回輸將成為今后國(guó)內(nèi)產(chǎn)科中重要的血液保護(hù)措施之一。

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（收稿日期：2019-08-09? 本文編輯：劉克明）