郭曉莉　曾鴻君　李莉

[摘要]目的 探討品管圈在降低神經(jīng)外科留置尿管患者漏尿發(fā)生率中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2018年1～12月我院神經(jīng)外科收治的606例留置尿管患者漏尿現(xiàn)象的臨床資料，采用品管圈的管理手法對(duì)漏尿現(xiàn)況進(jìn)行分析，針對(duì)漏尿原因中沖洗液流速過快、尿管選擇不當(dāng)、氣囊注水量不當(dāng)、尿管固定方法等主要因素進(jìn)行對(duì)策擬定及實(shí)施。比較改善前后的有形成果及分析無形成果。結(jié)果 患者改善后的漏尿發(fā)生率為10.2%，低于改善前的23.9%;目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.2%，進(jìn)步率為57.3%。團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)及QCC手法等無形成果均顯著提升。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)，能夠有效減少留置尿管漏尿的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]品管圈;神經(jīng)外科;保留尿管;漏尿

[中圖分類號(hào)] R69 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0213-04

Application of quality control circle in reducing the incidence of urine leakage in patients with neurosurgical indwelling urethral catheters

GUO Xiao-li? ?ZENG Hong-jun? ?LI Li

Department of Neurosurgery， Shanghai Pudong Hospital， Shanghai? ?201300， China

[Abstract] Objective To explore the application of quality control circle in reducing the incidence of urine leakage in patients with neurosurgical indwelling urethral catheters. Methods The clinical data of 606 cases of indwelling urinary catheter patients admitted to our department from January to December 2018 were retrospectively analyzed， the current situation of urinary leakage was analyzed using quality control circle management. The countermeasures were formulated and implemented based on the main factors such as the excessively fast rinsing fluid flow rate， improper selection of the urinary tube， improper water injection in the airbag and urinary tube fixation methods. The results before and after improvement were compared and no results were analyzed. Results The incidence of urethral catheters after improvement was 10.2%， which was lower than 23.9% before improvement. Target compliance rate was 106.2%， and progress rate was 57.3%. Teamwork， professional knowledge， communication and coordination， activity confidence， responsibility honors and quality control circle techniques had all improved significantly. Conclusion Carrying out quality control circle activities can effectively reduce the occurrence of urine leakage from indwelling urethral catheter.

[Key words] Quality control circle; Neurosurgery department; Indwelling urethral catheter; Urine leakage

神經(jīng)外科的患者大多存在一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重者會(huì)有意識(shí)障礙、大小便失禁及生活不能自理的情況，臨床常給予保留導(dǎo)尿來解除尿失禁或尿潴留等排尿問題。留置尿管常發(fā)生漏尿的情況，目前，國(guó)內(nèi)保留導(dǎo)尿的漏尿原因多樣，漏尿發(fā)生率為5.3%～28.6%[1]，干預(yù)措施主要從患者、尿管選擇及氣囊注水量以及留置尿管后的護(hù)理3大方面進(jìn)行。漏尿不僅增加了患者的痛苦，也增加了尿路感染、失禁性皮炎、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[2]，同時(shí)經(jīng)常更換被褥床單增加了護(hù)士的工作量和護(hù)理成本。護(hù)士需要將漏尿的原因及時(shí)找出，并實(shí)行對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)，避免尿液外漏，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為了規(guī)范導(dǎo)尿管護(hù)理行為，避免漏尿的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理品牌科室，我科將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工作應(yīng)用于降低留置尿管患者漏尿發(fā)生率的實(shí)踐中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1～12月我院神經(jīng)外科收治的606例留置尿管患者漏尿現(xiàn)象的臨床資料，采用品管圈的管理手法對(duì)漏尿現(xiàn)況進(jìn)行分析。其中女289例，男317例;年齡12～93歲，平均（57.9±2.6）歲;住院時(shí)間8～75 d，平均（28±2.3）d;腦出血267例，重型顱腦外傷226例，腦腫瘤113例。病例均采取無菌導(dǎo)尿技術(shù)留置尿管，采用山東百多安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Branden一次性使用無菌（雙腔型）導(dǎo)尿管16-22F，留置時(shí)間為4～75 d，平均（25.2±3.1）d。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2建立品管圈方案

1.2.1成立品管圈活動(dòng)小組? 確定活動(dòng)主題按“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[3]，成立品管圈活動(dòng)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，1名資深護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，7名責(zé)任護(hù)士任圈員，召開圈會(huì)議，全體圈員頭腦風(fēng)暴，投票表決，最終將圈名定為“同心圈”，代表“護(hù)患同心，健康同行”之意，并設(shè)圈徽。圈員提出科室現(xiàn)存的6個(gè)護(hù)理問題，通過上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià)[4]，最終確定品管圈活動(dòng)主題為“降低保留導(dǎo)尿患者漏尿發(fā)生率”。衡量指標(biāo)為漏尿發(fā)生率，即留置尿管患者漏尿例數(shù)占留置尿管患者總數(shù)的百分比。

1.2.2擬定活動(dòng)計(jì)劃? 品管圈活動(dòng)時(shí)間共12個(gè)月。2018年1～3月：成立小組、選定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo);4～10月：要因確認(rèn)、制定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策并探討;11～12月：效果確認(rèn)、對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化、資料整理。每周活動(dòng)1次，每月召開圈會(huì)議1次。

1.2.3現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析? 制作查檢表調(diào)查2018年1～3月，我院神經(jīng)外科所有保留導(dǎo)尿109例，發(fā)生漏尿26次，漏尿的現(xiàn)狀值=漏尿總次數(shù)/保留導(dǎo)尿總例數(shù)×100%=26/109×100%≈23.9%。全體圈員以頭腦風(fēng)暴的方式，針對(duì)流程圖中的改善范圍，列出各項(xiàng)可能造成漏尿發(fā)生的原因（表1）。繪制了保留導(dǎo)尿技術(shù)的流程圖，借此找出容易造成導(dǎo)尿管發(fā)生漏尿的改善范圍。根據(jù)80/20原理[5]，改善累計(jì)百分比80.7%的問題即可對(duì)本次主題起到改善作用。將這幾項(xiàng)的問題繪制魚骨圖來進(jìn)行解析，以獲得影響問題點(diǎn)發(fā)生的主要原因。根據(jù)魚骨圖選出了末端原因，由全體圈員對(duì)末端原因進(jìn)行評(píng)分，再根據(jù)80/20法則選出主要原因。針對(duì)所選出的要因，設(shè)計(jì)出真因驗(yàn)證查檢表，再根據(jù)數(shù)據(jù)繪制出柏拉圖。最終選出的漏尿真因?yàn)椋簺_洗液流速過快，尿管選擇不當(dāng)，氣囊注水量不當(dāng)，尿管固定方法不合理。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定? 基于品管圈每個(gè)成員的年資、學(xué)歷、年齡、品管圈經(jīng)驗(yàn)等評(píng)分計(jì)算圈能力，據(jù)品管圈相關(guān)公式計(jì)算[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=23.9%-（23.9%×60.0%×76.9%）≈11.0%。本期品管圈改善成效計(jì)算公式：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）]×100%;進(jìn)步率=[（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)]×100%。

1.3對(duì)策擬定

1.3.1制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策? 針對(duì)以上4個(gè)真因，全體圈員分別查閱相關(guān)資料，采用頭腦風(fēng)暴法，進(jìn)行分析討論，針對(duì)原因，制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，圈員對(duì)每一對(duì)策方案，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)分方式具體如下。優(yōu)：5分;可：3分;差：1分。以80/20定律總分96分以上判定為采行對(duì)策，具體措施如下。①對(duì)膀胱沖洗患者設(shè)固定膀胱沖洗專用輸液架，在輸液架上60 cm處做標(biāo)記。每次膀沖輸液架升高至標(biāo)記處，夾閉尿管后在輸液架上做醒目標(biāo)識(shí)，以提醒護(hù)士及時(shí)放尿。盡量遵照生理排尿反射進(jìn)行排尿，開放尿管排盡尿液后再夾管。對(duì)于意識(shí)不清者，開始時(shí)盡早放尿，待患者適應(yīng)后可適當(dāng)延長(zhǎng)放尿時(shí)間，但在應(yīng)用利尿劑或大量輸液時(shí)應(yīng)適當(dāng)縮短放尿時(shí)間，在給患者進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，滴速一般控制60～80滴/min[7]。以上措施仍不能改善漏尿問題者，更換三腔型尿管。②導(dǎo)尿管型號(hào)選擇及氣囊注水個(gè)性化。完善導(dǎo)尿操作流程，導(dǎo)尿前先進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，結(jié)合患者的年齡、性別、病情等進(jìn)行綜合分析患者的尿道情況[8]，如男性有前列腺肥大者，選擇較小型號(hào)導(dǎo)尿管，以F12-F16號(hào)為宜，老年女性患者選擇較大型號(hào)的尿管選F18號(hào)及以上型號(hào)。每次更換尿管前要先確認(rèn)原尿管型號(hào)，更換的尿管與前一次相同或稍粗一些。導(dǎo)尿時(shí)檢查氣囊質(zhì)量，一般氣囊注水量15 ml，年齡較大者（特別是女性）、尿道口松弛者氣囊注水20 ml能有效防止漏尿[9]。③尿管近端膠布交叉牽拉式固定法。將尿管輕度牽拉進(jìn)行外固定，可以減輕尿道張力，也可以避免尿道松弛者氣囊與尿道口閉合不緊密導(dǎo)致漏尿[10]。男性患者進(jìn)行大腿外側(cè)固定;女性患者進(jìn)行大腿內(nèi)側(cè)固定，預(yù)防各種原因如便秘、咳嗽、尿管引流不暢、尿管插入過深導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高或痙攣而產(chǎn)生漏尿。

1.3.2護(hù)理對(duì)策的實(shí)施? 按照建立好的標(biāo)準(zhǔn)化流程由輔導(dǎo)員組織對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的留置導(dǎo)尿操作的示范及相關(guān)護(hù)理對(duì)策培訓(xùn)。加強(qiáng)質(zhì)控，采用圈員、圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員三級(jí)質(zhì)控的方法[11]，每月檢查督導(dǎo)科室對(duì)留置尿管患者護(hù)理措施落實(shí)情況，內(nèi)容包括膀胱沖洗規(guī)程、導(dǎo)尿的操作、導(dǎo)尿管型號(hào)、氣囊注水量、尿管有無阻塞扭曲等情況，對(duì)沒有落實(shí)到位者及時(shí)督促。通過對(duì)執(zhí)行情況的督導(dǎo)及發(fā)生漏尿情況的觀察及記錄進(jìn)行反饋。針對(duì)新的問題，及時(shí)制訂新的對(duì)策，按照PDCA循環(huán)的程序，不斷進(jìn)行改進(jìn)，以達(dá)到最佳的效果。

2結(jié)果

2.1有形成果

改善后的漏尿發(fā)生率為10.2%，低于改善前的23.9%（表2）?？紤]到改善前后的樣本量不同，采用差錯(cuò)發(fā)生率繪制柏拉圖，比較得知，造成保留導(dǎo)尿患者漏尿發(fā)生的原因皆有所下降。本期品管圈改善成效，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.2%，進(jìn)步率為57.3%。

2.2無形成果

改善前后的各項(xiàng)無形成果都有所提升，通過品管圈課程的培訓(xùn)，輔導(dǎo)員對(duì)品管圈各大步驟的一對(duì)一輔導(dǎo)，定期開圈會(huì)、與科室成員交流，利用了頭腦風(fēng)暴等方法使團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神提升的最快，同時(shí)圈員的專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)及QCC手法等無形成果均有所提升（圖1）。

3討論

隨著患者對(duì)醫(yī)療需求日漸增長(zhǎng)及護(hù)理學(xué)科自身的不斷細(xì)化及深入，持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為護(hù)理質(zhì)量管理的熱點(diǎn)。在這樣的背景下，各國(guó)的管理理論，管理新觀念、新方法、新工具層出不窮。選擇一個(gè)具有計(jì)劃性、綜合性和持續(xù)性的質(zhì)量管理工具，對(duì)于持續(xù)深化“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心”的管理具有十分重要的意義。留置導(dǎo)尿是臨床上最常見的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，25%～30%的住院患者使用，部分患者需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管[12]。留置導(dǎo)尿管的過程中部分患者會(huì)出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象。品管圈活動(dòng)是現(xiàn)代化護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，通過科學(xué)的方法，找出護(hù)理工作中問題的主要原因，針對(duì)原因提出解決方案，再有針對(duì)性的解決這些問題[13]。不僅解決了患者迫切需求的問題和護(hù)理工作中的難題，保證護(hù)理安全，提高護(hù)士參與質(zhì)量管理及分析、解決問題的能力，發(fā)揮護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性[14]。

開展品管圈活動(dòng)后，漏尿發(fā)生率降低，大部分患者品不再出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，少數(shù)患者間斷出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，個(gè)別患者仍持續(xù)有漏尿現(xiàn)象存在，但較之前程度有所減輕。圈員認(rèn)真執(zhí)行留置尿管的標(biāo)準(zhǔn)流程，操作規(guī)范化、統(tǒng)一化，操作中發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)施循環(huán)管理，杜絕漏尿問題再度發(fā)生，發(fā)生漏尿次數(shù)明顯減少。這對(duì)于患者而言，保持皮膚清潔干燥，減輕不舒適感，減少尿路感染的可能性，避免失禁性皮炎和壓力性損傷等并發(fā)癥[15];對(duì)于護(hù)士而言，減少不必要的重復(fù)工作，提高工作效率，提高護(hù)士的整體素質(zhì)。本研究的品管圈并未就此結(jié)束，而是持續(xù)關(guān)注著每個(gè)月保留導(dǎo)尿患者漏尿發(fā)生率;每個(gè)月都進(jìn)行漏尿原因分析及措施改善，通過同心圈效果追蹤推移圖來監(jiān)測(cè)和記錄漏尿發(fā)生率每月均有所下降，改善過程循序漸進(jìn)。

綜上所述，開展品管圈活動(dòng)，能夠有效減少留置尿管漏尿的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-07-29? 本文編輯：劉克明）