潘 毅,晏晨陽(yáng),熊林平

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室,上海 200433;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

慢性腎臟病的患病率近幾年逐步升高，已發(fā)展成重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)全球12個(gè)國(guó)家(包含中國(guó))的流行病學(xué)橫斷面研究結(jié)果顯示，普通人群的患病率為14.3%，其中高風(fēng)險(xiǎn)人群達(dá)到36.1%[1]，且每年約有1‰的患者會(huì)發(fā)展至終末期腎病進(jìn)而引發(fā)尿毒癥[2]。為此本研究選取學(xué)術(shù)水平位列上海市前列的某三甲醫(yī)院腎臟科，通過(guò)統(tǒng)計(jì)此類患者的相關(guān)費(fèi)用，分析取消藥品加成前后的差異性，了解該政策產(chǎn)生的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象根據(jù)上海市醫(yī)保局關(guān)于大病門診就醫(yī)管理的規(guī)定，享受待遇的尿毒癥患者實(shí)行定點(diǎn)管理模式，此類人員在明確診斷及治療方案后需選定一所醫(yī)院，由其按照醫(yī)保約定的服務(wù)規(guī)范(包括治療原則，輔助用藥、化驗(yàn)以及檢查的范圍)在門診開(kāi)展透析治療。因此本研究對(duì)象是某三甲醫(yī)院備案登記過(guò)大病門診待遇的尿毒癥患者。

1.2 研究?jī)?nèi)容利用該醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，抽取2014—2018年間尿毒癥患者在大病門診產(chǎn)生的相關(guān)數(shù)據(jù)，內(nèi)容涵蓋研究對(duì)象的基本信息及費(fèi)用信息，包括患者性別、年齡、就診時(shí)間、結(jié)算費(fèi)用等。

1.3 研究方法利用SPSS 21.0軟件對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，再結(jié)合正態(tài)性檢驗(yàn)的結(jié)果，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)不同年度間的差異性進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.01。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息樣本數(shù)據(jù)涉及1 085個(gè)尿毒癥患者，其中男性患者638人，占比59%；女性患者447人，占比41%。其中年齡最大的患者為93歲，最小為22歲。

2.2 費(fèi)用結(jié)構(gòu)按照結(jié)算類別，分別統(tǒng)計(jì)藥品、治療、檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用的結(jié)構(gòu)占比。由表1可見(jiàn)尿毒癥患者的大病費(fèi)用支出，主要集中于藥品費(fèi)和治療費(fèi)，兩類合計(jì)占到總費(fèi)用的97%左右，其余結(jié)算類別的費(fèi)用(以下統(tǒng)稱其他費(fèi)用)僅占到總費(fèi)用的3%左右。由于相關(guān)數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，因此采用Kruskal-Wallis法分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)的差異性，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示費(fèi)用結(jié)構(gòu)的整體差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中藥品費(fèi)占比到2018年降至最低為20.31%，較最高時(shí)減少21.33%；治療費(fèi)占比到2018年升至最高為74.40%，較最低時(shí)增長(zhǎng)19.00%。

表1 2014—2018年尿毒癥患者大病門診的費(fèi)用結(jié)構(gòu)(%)

2.3 人均費(fèi)用進(jìn)一步分析尿毒癥患者的人均總費(fèi)用、人均藥品費(fèi)及人均治療費(fèi)。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示三項(xiàng)費(fèi)用的整體差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，截至2018年尿毒癥患者的人均總費(fèi)用較2014年減少15.08%，人均藥品費(fèi)減少60.69%，人均治療費(fèi)增長(zhǎng)6.84%(表2)。此外表3的成對(duì)比較結(jié)果顯示，2017—2018年人均藥品費(fèi)及治療費(fèi)的差異性已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，說(shuō)明取消藥品加成政策對(duì)尿毒癥患者大病門診費(fèi)用的影響自2017年起已趨于穩(wěn)定。

2.4 就診頻次從表4的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，每年就診頻次超過(guò)24次以上的尿毒癥患者接近總?cè)藬?shù)的50%左右。這是由于多數(shù)患者罹患尿毒癥的因素包括高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病[3-4]，造成其本身需要透析治療以外，還伴隨相關(guān)合并癥的用藥治療。但受限于醫(yī)政、醫(yī)保的用藥管理規(guī)定，患者每月需多次前往醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)藥。就診頻次多勢(shì)必會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，并且擠占有限的醫(yī)療資源。

表2 2014—2018年尿毒癥患者大病門診的人均費(fèi)用(元)

表3 2014—2018年人均費(fèi)用成對(duì)比較

注：P<0.01

表4 2014—2018年尿毒癥患者年度就診頻次人數(shù)分布(人)

3 討論與建議

3.1 實(shí)施取消藥品加成產(chǎn)生的影響取消藥品加成政策實(shí)施以后，尿毒癥患者的藥品費(fèi)支出下降顯著，且同時(shí)段內(nèi)治療費(fèi)及其他費(fèi)用未降反升，證實(shí)其總費(fèi)用減少是由于藥品支出下降而引起的，此外對(duì)比政策調(diào)整前后的費(fèi)用結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化?？梢?jiàn)政府期望通過(guò)實(shí)施取消藥品加成政策，以此來(lái)減輕民眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)院調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、摒棄以藥養(yǎng)醫(yī)的目標(biāo)[5]，在尿毒癥患者中已取得顯著的成效。

3.2 政策實(shí)施后患者醫(yī)療費(fèi)用仍較高尿毒癥患者受疾病程度、治療方案、診療周期等因素影響，其醫(yī)療費(fèi)用支出普遍高于一般患者。且本研究?jī)?nèi)容僅針對(duì)大病門診發(fā)生的費(fèi)用，未包含尿毒癥患者因其他疾病在門診或住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，因此其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要高于統(tǒng)計(jì)結(jié)果，醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍較重。在藥品零加成已經(jīng)全面實(shí)施的情況下，尿毒癥患者大病門診

費(fèi)用的下降態(tài)勢(shì)已進(jìn)入“瓶頸期”。若無(wú)其他調(diào)控措施跟進(jìn)，受診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格上升的影響，患者的大病門診費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)升高的可能性。

3.3 謹(jǐn)防“以治療養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)取消藥品加成后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、科室績(jī)效分配、醫(yī)師醫(yī)療行為都勢(shì)必會(huì)發(fā)生改變[6-7]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，尿毒癥患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)明顯向治療費(fèi)傾斜，且人均治療費(fèi)用也有顯著上升。這其中既有政府提高診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)償醫(yī)院醫(yī)療收入的因素，但也不排除摒棄以藥養(yǎng)醫(yī)后，為追求利潤(rùn)出現(xiàn)以治療養(yǎng)醫(yī)的情況。對(duì)此建議加強(qiáng)診療規(guī)范，嚴(yán)格治療方案，防止不合理費(fèi)用增長(zhǎng)給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 推進(jìn)醫(yī)保支付方式深化改革目前上海市施行的醫(yī)保支付制度是以總額預(yù)付為主，輔以按病種、按床日付費(fèi)等多種模式相結(jié)合[8]?？傤~預(yù)付制雖有利于控制醫(yī)保基金的收支平衡，卻無(wú)法保證基金使用的合理性。對(duì)此若能實(shí)施DRG(疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi))支付，將使醫(yī)院乃至科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和效率的管理，對(duì)尿毒癥患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化、合理化的管控。從而達(dá)到規(guī)范診療，避免醫(yī)?；饟p失，減少患者費(fèi)用支出的目的。

3.5 探索尿毒癥慢病管理模式慢病管理作為一種科學(xué)管理模式，對(duì)于延緩病程、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)藥費(fèi)用具有積極作用。根據(jù)現(xiàn)有高血壓、糖尿病等慢病管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)遵循臨床路徑同質(zhì)化，借力分級(jí)診療制度，能夠使慢病管理更具可操作性及復(fù)制性[9]。因此盡早探索尿毒癥慢病管理模式，并打通醫(yī)院間診療結(jié)果的互聯(lián)互認(rèn)，從而有效利用社區(qū)等相對(duì)廉價(jià)的醫(yī)療資源，將會(huì)減輕尿毒癥患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。