●王龍安 李 鑫 李長樂 王鮮艷
目前,我國已經(jīng)建立了較為完善的基本醫(yī)療保險制度,其保障水平不斷提升,參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13 億以上,參保率達到95%以上①。然而,一些研究表明,我國在基本實現(xiàn)保險全覆蓋的背景下,參保居民的現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例仍然過高,部分家庭由于高額的醫(yī)療費用超出家庭經(jīng)濟承受能力而引起“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象②③④。本研究將以全國抽樣數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),評價基本醫(yī)療保險制度對緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果。
本研究所的數(shù)據(jù)來源于2016年中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS),該項調(diào)查是由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心實施的具有代表性的大型微觀入戶調(diào)查。CFPS 每兩年一輪,調(diào)查數(shù)據(jù)反映中國社會、經(jīng)濟、人口、教育和健康的變遷,是國內(nèi)第一個規(guī)模較大、綜合性較強、以學(xué)術(shù)為目的的社會追蹤調(diào)查項目。2016年CFPS調(diào)查樣本覆蓋了全國25 個省162 縣和635 個村莊(社區(qū)),共計14033 戶家庭、33296 位成年人。
本研究選取的指標(biāo)包括家庭成員參保類型、家庭消費支出、家庭食品支出和家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出。剔除家庭成員參保不一致的家庭(如部分家庭成員參保職工保險和部分家庭成員參保居民保險)與部分相關(guān)數(shù)據(jù)缺失的家庭,因此最終樣本量為10,364戶家庭。
1.災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的定義與計算。災(zāi)難性衛(wèi)生支出指如果家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費用占家庭支出的比例超過界定標(biāo)準(zhǔn),就認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出⑤。本文將家庭支出中的食品支出剔除,因為其代表了家庭的基本生活開銷,具有一定剛性,因此將非食品支出作為衡量指標(biāo)。研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出常用的界定標(biāo)準(zhǔn)有10%~50%不等,本研究采用較為常用的40%作為界定標(biāo)準(zhǔn)進行分析⑥。
災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的比例,反映了醫(yī)療支出對家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響。其計算公式:
其中,H 表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率,Ei=1 表示家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出,N 表示家庭樣本量。
2. 集中指數(shù)。本文通過計算集中指數(shù)來表示不同經(jīng)濟水平的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的分布情況,從而判斷其公平程度。集中指數(shù)的取值范圍在-1~+1 之間,絕對值越大,表明不公平性程度越嚴(yán)重。值在-1~0 之間,說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出常發(fā)生在貧窮家庭;值在0~+1 之間,說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出易發(fā)生在富裕家庭;當(dāng)貧富家庭之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出的分布狀態(tài)達到平衡時,值為0⑦。
在40%界定標(biāo)準(zhǔn)下,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(職工保險)下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最低,僅為8.64%。接下來,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(城居保)下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為11.83%,新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高達到16.22%。
表1 不同保險類型的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率
由表2 可知,在40%界定標(biāo)準(zhǔn)下,參保三種不同醫(yī)療保險制度家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)均在-1~0 之間,說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出容易發(fā)生在家庭經(jīng)濟狀況較差的家庭;其中,城居保家庭集中指數(shù)為-0.1483,不公平性最差。為了更為直觀地觀察三種不同保險類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的公平性,本研究繪制了集中曲線(見圖1)。
表2 不同保險類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性
圖1 不同保險類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性
職工保險的家庭中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例最小,且發(fā)生數(shù)量最少,醫(yī)療衛(wèi)生支出僅對少量家庭的經(jīng)濟產(chǎn)生沖擊和影響,其緩解家庭災(zāi)難衛(wèi)生支出的效果最好。其可能的原因有:第一,職工保險無論在籌資水平還是補償比例上均高于城居險和新農(nóng)合保險,使其都能夠很好地規(guī)避災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。第二,參保職工保險的家庭收入較為穩(wěn)定,其經(jīng)濟收入水平普遍高于其他保險的參保家庭。然而,對于參保城居保和新農(nóng)合的家庭,其制度的本身的報銷比例和保險范圍不及職工保險,并且參保上述兩類保險的家庭其家庭可支配收入相對較低。
三種醫(yī)療保險類型下,災(zāi)難性衛(wèi)生支出均容易發(fā)生在家庭經(jīng)濟狀況較差的家庭,這說明三種醫(yī)療保險在緩解家庭衛(wèi)生支出效果的公平性不佳。其可能的原因是由于醫(yī)療保險設(shè)置了起付線和分段報銷比例,只有醫(yī)療費用達到一定額度后才可以獲得報銷,并且醫(yī)療費用支出越高,可能享受到的醫(yī)保報銷就會更多。這就導(dǎo)致了經(jīng)濟狀況好的家庭從醫(yī)保中獲得的“好處”可能高于經(jīng)濟狀況差的家庭。
1. 進一步提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補償水平。進一步改善和加強我國基本醫(yī)療保險保障水平,特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(由于城居險和新農(nóng)合合并),結(jié)合家庭經(jīng)濟水平來制定補償政策,盡可能提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平并拓寬其補償范圍,從而讓更多的家庭能夠有效地避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。
2. 提高基本醫(yī)療保險制度的公平性。要使居民通過基本醫(yī)療保險制度以真正緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率,有效提高基本醫(yī)療保險制度的公平性,可以從制度設(shè)計、保障對象、保障范圍和補償水平三個方面進行完善,使基本醫(yī)療保險制度在緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力上充分發(fā)揮其保障效果。
3.加大精準(zhǔn)扶貧力度。城市居民險和新農(nóng)合家庭平均醫(yī)療支出占家庭非食品消費的比例較大,災(zāi)難性衛(wèi)生支出更多地出現(xiàn)在經(jīng)濟狀況較差的家庭當(dāng)中,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟狀況越差越貧困,貧富差距愈發(fā)惡劣。因此,我國政府應(yīng)加大精準(zhǔn)扶貧力度,著力度縮小貧富差距。
注釋:
①鄭功成.全民醫(yī)保在健康中國建設(shè)中應(yīng)有新作為[J].中國醫(yī)療保險,2017(3):29- 30
②吳群紅,李葉,徐玲,等.醫(yī)療保險制度對降低我國居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,05(9):62- 66
③姜德超,吳少龍,魏予辰.新醫(yī)改緩解了看病貴嗎?——來自兩省家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析的證據(jù)[J].公共行政評論,2015(5):4- 29
④匡晶晶.基本醫(yī)療保險制度對中老年慢病家庭疾病經(jīng)濟風(fēng)險影響的實證研究[D].南京醫(yī)科大學(xué),2017
⑤閆菊娥,閆永亮,郝妮娜,等.三種基本醫(yī)療保障制度改善災(zāi)難性衛(wèi)生支出效果實證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(1):26- 28
⑥陶四海,趙郁馨,萬泉,等.災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,23(4):9- 11
⑦賀曉娟,陳在余,馬愛霞.我國農(nóng)村居民因病致貧不平等性分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2013,25(8):50- 52