莫翠新　華海紅　龍雁

【摘要】 目的 探討在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中使用甲氨蝶呤術(shù)前處理、B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合術(shù)后宮腔球囊壓迫治療的臨床療效。方法 62例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象， 按照治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組， 每組31例。治療組入院后按50 mg/體表面積（m2）予以甲氨蝶呤肌內(nèi)注射， 3～5 d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 術(shù)中出血量多的患者留置球囊壓迫止血;對(duì)照組實(shí)施經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù)， 術(shù)中給予局部注射垂體后葉素6～18 U止血。對(duì)比兩組治療效果、血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平降至正常范圍的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道流血量、住院時(shí)間。結(jié)果 62例患者中共出現(xiàn)2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：其中治療組1例因可疑子宮穿孔轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查;對(duì)照組1例因子宮下段粘連嚴(yán)重， 無(wú)法推開(kāi)膀胱， 手術(shù)視野小， 止血困難， 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;其他患者均治療成功。治療組患者血清β-HCG水平降至正常范圍的時(shí)間（13.4±2.9）d、手術(shù)時(shí)間（41.9±9.8）min、住院時(shí)間（16.2±0.3）d均短于對(duì)照組的（16.8±3.1）d、（56.9±12.1）min、（19.0±0.4）d， 術(shù)中出血量（20.9±5.8）ml及術(shù)后24 h陰道出血量（15.6±3.1）ml均少于對(duì)照組的（70.2±6.1）、（28.1±7.2）ml， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。結(jié)論 術(shù)前給以甲氨蝶呤預(yù)處理， 使用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)， 術(shù)后宮腔球囊壓迫在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的作用顯著， 可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、且康復(fù)時(shí)間較短， 治療方法可行性高， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤;B超引導(dǎo)下清宮術(shù);宮腔球囊壓迫;剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.036

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的一種并發(fā)癥， 主要發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的孕婦， 是指胚胎于上次子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置著床， 屬于一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。誤診或者干預(yù)不及時(shí)容易導(dǎo)致子宮破裂、大出血甚至切除子宮等， 嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升以及近期我國(guó)二胎政策的放開(kāi)， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高。為探討有效地治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠并改進(jìn)其治療方法， 本研究選取本院2013～2018年62例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象， 分為治療組與對(duì)照組， 每組31例。治療組術(shù)前給予甲氨蝶呤預(yù)處理， 按50 mg/體表面積（m2）肌內(nèi)注射3～5 d后， 檢測(cè)血清β-HCG及胚胎局部血供降低后， 再在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 術(shù)后留置球囊壓迫止血;對(duì)照組行經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù)， 術(shù)中給予局部注射垂體后葉素6～18 U止血。通過(guò)觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血量、住院時(shí)間， 從而探討甲氨蝶呤聯(lián)合B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)及宮腔球囊壓迫的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013～2018年收治的62例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象， 其中年齡22～40歲， 平均年齡（29.8±3.4）歲;停經(jīng)時(shí)間 40～72 d， 平均停經(jīng)時(shí)間（54.1±6.0）d;妊娠囊直徑1.4～2.3 cm， 平均妊娠囊直徑（1.8±0.2）cm;血清β-HCG水平為8162.2～27503.1 mIU/ml;孕囊位于膀胱以及子宮前壁之間， 宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物， 且B超監(jiān)測(cè)孕囊周邊存在供血的血流信號(hào)， 同時(shí)子宮前壁在矢狀切面上不連續(xù)。所有入選患者均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前均征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意， 家屬同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。按照治療方法的不同將患者分為治療組與對(duì)照組， 每組31例。

1. 2 方法 治療組入院后予以甲氨蝶呤按50 mg/體表面積（m2）肌內(nèi)注射3～5 d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 術(shù)后留置球囊壓迫止血。對(duì)照組接受經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù)：環(huán)形切開(kāi)陰道前壁與陰道宮頸交界處黏膜， 分離膀胱宮頸間隙， 于腹膜返折處剪開(kāi)子宮前腹膜， 暴露子宮下段及瘢痕病灶處， 瘢痕處一般呈局部紫藍(lán)色稍隆起灶， 于瘢痕病灶周?chē)植孔⑸浯贵w后葉素6～18 U， 然后切除瘢痕妊娠病灶， 并修補(bǔ)子宮切口。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察比較兩組治療情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道流血量、住院時(shí)間。術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄兩組血清β-HCG水平， 統(tǒng)計(jì)其從術(shù)后降至正常范圍的時(shí)間， 并比較。治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)：血清β-HCG水平逐漸下降至正常， 局部包塊消失且無(wú)異常血流， 月經(jīng)恢復(fù)正常。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療情況對(duì)比 62例患者中共出現(xiàn)2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：其中治療組1例因可疑子宮穿孔轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查;對(duì)照組1例因子宮下段粘連嚴(yán)重， 無(wú)法推開(kāi)膀胱， 手術(shù)視野小， 止血困難， 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;其他患者均治療成功。

2. 2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比 治療組患者血清β-HCG水平降至正常范圍的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量及術(shù)后24 h陰道出血量均少于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高， 這與剖宮產(chǎn)率的攀升以及二胎政策的放開(kāi)都密切相關(guān)。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠僅表現(xiàn)為陰道流血及腹痛等， 容易誤診， 嚴(yán)重者出現(xiàn)子宮破裂、大出血而危及患者生命。因此， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠一旦確診， 就應(yīng)及時(shí)殺滅胚胎， 排出胚胎， 以達(dá)到有效保護(hù)女性患者的子宮、降低生育風(fēng)險(xiǎn)的目的[2]。作為葉酸還原酶抑制劑的代表藥物甲氨蝶呤主要通過(guò)抑制二氫葉酸轉(zhuǎn)化為有活性的四氫葉酸， 達(dá)到抑制嘌呤及嘧啶的生成， 從而達(dá)到殺滅胚胎的作用[3]。應(yīng)用甲氨蝶呤的主要作用就是通過(guò)干擾核酸合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂等而達(dá)到治療的目的。由于絨毛組織種植比較深， 因此需進(jìn)行深層清除， 需要進(jìn)一步清宮， 徹底清除殘余妊娠組織。若實(shí)施宮腔鏡手術(shù)， 因本身存在子宮瘢痕的因素， 術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)大， 加大了止血難度， 手術(shù)失敗率也較高[4]。臨床上也常用到經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù)， 但該手術(shù)創(chuàng)傷大， 傷口愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 患者的治療費(fèi)用也較高[5]。本研究通過(guò)B超引導(dǎo)下清晰定位胚胎著床部位， 為徹底清宮提供可靠手段， 利于完整將胚胎清除干凈， 術(shù)后利用球囊局部壓迫減少出血， 達(dá)到避免損傷宮腔其他部位和內(nèi)膜， 利于生育功能良好恢復(fù)的目的[6]。本研究對(duì)31例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)及球囊壓迫治療， 即通過(guò)借助藥物治療先破壞絨毛、降低局部血供等作用[7]， 以降低后期手術(shù)止血的難度， 再利用B超定位妊娠組織所在的部位， 清宮后再行宮腔球囊局部壓迫減少出血等治療， 療效確切。對(duì)照組使用了垂體后葉素， 垂體后葉素為動(dòng)物腦垂體后葉中提得的水溶性成分， 微量泵入血管， 作用迅速， 通過(guò)收縮子宮肌肉、強(qiáng)烈收縮血管使得局部血流明顯下降來(lái)達(dá)到止血作用。有研究表明， 垂體后葉素可應(yīng)用于腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)等， 術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素能減少出血[8]， 有效縮短手術(shù)時(shí)間， 但同時(shí)其也有抗利尿和升高血壓作用， 因其有強(qiáng)烈縮血管的作用， 因此在合并妊娠期高血壓、高齡孕婦中的應(yīng)用受到一定限制。相對(duì)于垂體后葉素， 球囊壓迫屬于非侵入性的止血措施， 球囊自身柔軟且有彈性， 符合宮腔形態(tài)， 能夠?qū)Τ鲅恢眠M(jìn)行壓迫， 具有顯著的止血效果， 具有定位準(zhǔn)確、有效止血等優(yōu)點(diǎn)， 提高了治療成功率[9-12]。另外， 導(dǎo)尿管尾端與引流袋相連， 便于對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后出血量的觀(guān)察， 與傳統(tǒng)宮腔內(nèi)紗條填塞相比， 其感染幾率較小， 這樣可以有效地促進(jìn)患者恢復(fù)， 較好地保護(hù)患者的生育能力， 效果可靠， 值得推廣。

綜上所述， 術(shù)前給以甲氨蝶呤預(yù)處理， 使用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)， 術(shù)后宮腔球囊壓迫在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的作用顯著， 可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、且康復(fù)時(shí)間較短， 治療方法可行性高， 值得推廣。

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[收稿日期：2019-04-12]