手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的臨床應(yīng)用

譚宇順　林明超　姚鏗　何子豪　趙柏明

【摘要】 目的 觀察手指皮膚缺損采取手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)的臨床治療效果。方法 100例手指皮膚缺損患者， 均接受手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療。觀察患者皮瓣的外觀、顏色及質(zhì)地。結(jié)果 隨訪（7.83±3.21）個(gè)月， 100例患者皮瓣全部成活， 其中15例患者皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)腫脹， 而且呈現(xiàn)紫紅色， 后經(jīng)過抬高患肢與放血、拆除蒂部縫合線以便適當(dāng)減壓等處理后， 皮瓣均轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)， 外觀滿意， 且和周圍皮膚相接近。其余85例患者皮瓣色澤紅潤(rùn)， 外形佳， 質(zhì)地與彈性良好， 功能恢復(fù)良好。結(jié)論 手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的效果良好， 且操作簡(jiǎn)單、安全， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管;皮瓣修復(fù);手指;皮膚缺損

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.040

臨床當(dāng)中， 手指皮膚缺損大多存在骨外露、神經(jīng)血管外露等情況， 造成患者手指皮膚缺損的原因多與切割、擠壓等有關(guān)， 臨床治療此外傷主要采取皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。為達(dá)到更好的治療效果， 臨床上不斷優(yōu)化治療方法， 目的在于通過更小的供區(qū)損失獲得更好的修復(fù)效果[1]。在治療方法中， 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療得到相應(yīng)的應(yīng)用并取得了較好的效果， 該方法是傳統(tǒng)筋膜皮瓣的特殊類型， 其特點(diǎn)主要是多了一套皮神經(jīng)或淺靜脈鏈?zhǔn)轿呛蠣I(yíng)養(yǎng)血管叢， 其優(yōu)點(diǎn)是不影響血供且手術(shù)簡(jiǎn)單省時(shí)[2]。為研究手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的效果， 本院此次對(duì)2016年3月～2018年10月收治的100例手指皮膚缺損患者展開觀察， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2018年10月本院收治的100例手指皮膚缺損患者作為研究對(duì)象， 其中男65例， 女35例;平均年齡（47.7±4.5）歲;患者均為外傷導(dǎo)致手指皮膚缺損， 其中左手42例， 右手58例;損傷類型中， 切割傷33例， 擠壓傷36例， 撕脫傷31例;患者手部皮膚缺損范圍為1.5 cm×0.5 cm～5.2 cm×1.3 cm。

1. 2 方法 行手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)中， 依據(jù)患者具體情況， 相應(yīng)采取不同手術(shù)方式， 即掌背或指背行手術(shù)。具體如下。

1. 2. 1 選擇掌背行修復(fù)手術(shù) 先確立設(shè)計(jì)皮瓣軸線， 其為尺神經(jīng)皮支或者橈神經(jīng)伴行血管的走行。軸線確立后， 以示指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)、小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)、各手指指蹼中點(diǎn)的背側(cè)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。受區(qū)最近端距離旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度要稍短于筋膜蒂的長(zhǎng)度[3]。再根據(jù)受區(qū)形狀的大小對(duì)掌背進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)， 但是要注意設(shè)計(jì)皮瓣的面積要略大于受區(qū)面積， 減少厚皮瓣張力。然后進(jìn)行皮瓣的游離， 先采用逆行切取方式， 再?gòu)慕钅ど箱J性游離， 一般情況下， 蒂為0.8～1.5 cm寬， 皮瓣和蒂部都有淺靜脈干與皮神經(jīng)[4]。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移到受區(qū)創(chuàng)面， 受區(qū)可直接拉攏縫合。適用于2～5指近、中節(jié)創(chuàng)面。

1. 2. 2 選擇指背行修復(fù)手術(shù) 先確立中節(jié)指骨中心， 其為該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)， 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)確立后， 以指固有神經(jīng)背側(cè)支走行作為軸心線。在2～4近節(jié)橈背側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)， 但是， 要注意尺側(cè)不能超出指背中線， 橈側(cè)不能超出指?jìng)?cè)中線。然后將指近端皮膚切開至深筋膜層。再?gòu)慕钅\層表面沿著指背神經(jīng)走向進(jìn)行分離， 蒂為0.8～1.0 cm寬[5]。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移， 并覆蓋創(chuàng)面， 皮瓣供區(qū)行全厚皮片移植覆蓋。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者皮瓣的外觀、顏色及質(zhì)地。

2 結(jié)果

隨訪（7.83±3.21）個(gè)月， 100例患者皮瓣全部成活， 其中15例患者皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)腫脹， 而且呈現(xiàn)紫紅色， 后經(jīng)過抬高患肢與放血、拆除蒂部縫合線以便適當(dāng)減壓等處理后，?皮瓣均轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)， 外觀滿意， 且和周圍皮膚相接近。其余85例患者發(fā)現(xiàn)皮瓣色澤紅潤(rùn)， 外形佳， 質(zhì)地與彈性良好， 功能恢復(fù)良好。

3 討論

手的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜， 同時(shí)也非常精細(xì)， 一旦手部受到嚴(yán)重?cái)D壓、切割等發(fā)生缺損， 不但影響手部功能及美觀， 若沒有得到及時(shí)有效的處理和治療， 甚至可致殘。針對(duì)手指皮膚缺損， 當(dāng)下皮瓣修復(fù)因具有較強(qiáng)的抗感染能力、可封閉創(chuàng)面、防止肌肉等相關(guān)組織壞死等作用而被應(yīng)用于臨床中。關(guān)于手指皮膚缺損的治療， 具體探討如下。

3. 1 手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)的選擇 手指皮膚缺損是臨床上較為常見的手外傷疾病， 其需用皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療。修復(fù)方法較多， 如V-Y皮瓣、任意帶蒂皮瓣等， 但治療周期較長(zhǎng)， 對(duì)手指血運(yùn)會(huì)產(chǎn)生一定影響， 吻合血管皮瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大， 難以進(jìn)行廣泛推廣[6]。再加上隨著感覺神經(jīng)損傷及修復(fù)科學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步， 越加重視創(chuàng)面修復(fù)后的感覺功能重建或者恢復(fù)。如何在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)確?；颊呔植扛杏X功能的恢復(fù)， 是外科醫(yī)生當(dāng)前亟需重點(diǎn)研究的課題， 而皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)很好地解決了這一難題。

3. 2 解剖學(xué)基礎(chǔ) 手背皮膚感覺是由尺神經(jīng)腕背支及橈神經(jīng)淺支支配， 它們之間可互相補(bǔ)充血供。手指近節(jié)背皮膚感覺則由掌背神經(jīng)終末支形成的背神經(jīng)所支配， 而指固有神經(jīng)背側(cè)支支配中、末節(jié)指背， 指固有動(dòng)脈分支為手指皮膚供血， 且在近節(jié)近中1/3平面發(fā)出一背側(cè)支， 后經(jīng)指固有動(dòng)脈掌背面， 走行則從指?jìng)?cè)面斜向指背遠(yuǎn)端， 并向中節(jié)指背與背面發(fā)出2～5個(gè)分支。掌背皮神經(jīng)是由尺神經(jīng)腕背皮支與橈神經(jīng)兩部分構(gòu)成。有醫(yī)學(xué)研究證實(shí)， 只要存在1條皮神經(jīng)， 就必定會(huì)存在1條軸型動(dòng)脈伴行[7]。掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管則來自于掌背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、骨間背動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等。這些血管在神經(jīng)旁互相吻合構(gòu)成縱向血管網(wǎng)。指固有動(dòng)脈對(duì)手指背起主要供血作用， 關(guān)節(jié)周圍有大概4～6支關(guān)節(jié)穿支， 構(gòu)成神經(jīng)旁血管網(wǎng)， 有部分分支和皮下組織、皮膚血管等相吻， 這為臨床上切取皮瓣的存活打下了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3. 3 注意事項(xiàng) ①皮瓣旋轉(zhuǎn)方向：在皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)要確保其軸線和皮神經(jīng)走行方向相同。②皮瓣切?。涸谇腥∑ぐ陼r(shí)應(yīng)在指伸肌腱膜淺面進(jìn)行解剖， 借此確保供區(qū)植皮成活。同時(shí)， 皮瓣血管蒂部要包含皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管， 并留適宜寬度的深筋膜， 蒂一般為0.5～1.0 cm寬。這樣就可確保皮瓣血供。此外， 在條件允許的情況下， 可吻合皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)和受區(qū)神經(jīng)， 從而更好恢復(fù)皮瓣感覺。③皮瓣蒂部位置的選擇：有深部血管穿支加入的地方宜作為皮瓣蒂部， 以確保皮神經(jīng)周圍血供系統(tǒng)和深部血管穿支吻合的完整性。而掌背皮神經(jīng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)在各指指蹼中點(diǎn)背側(cè)、示指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)、小指掌指關(guān)節(jié)的尺側(cè)。指背的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)宜選在靠近近指間關(guān)節(jié)近端， 確保血供。④術(shù)后觀察：在修復(fù)手術(shù)后， 應(yīng)對(duì)皮瓣靜脈回流情況進(jìn)行密切觀察， 內(nèi)容包括皮瓣是否青紫或腫脹， 一旦發(fā)現(xiàn)有此情況需及時(shí)拆除部分縫線， 從而達(dá)到引流、減壓的目的。具體的術(shù)后操作為， 抬高患肢， 并采取抗感染、抗凝血治療， 抗感染、抗凝血治療時(shí)間為1周。發(fā)生腫脹情況時(shí)， 除拆除部分縫線外， 還可采取剪開皮瓣邊緣靜脈， 使靜脈血滲出后促進(jìn)皮瓣的血液循環(huán)[8-11]。此外， 手術(shù)后還需要做好敷料包扎固定， 以及協(xié)助患者患肢的康復(fù)訓(xùn)練。

3. 4 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

3. 4. 1 優(yōu)點(diǎn) ①此類皮瓣的質(zhì)地比較好， 手術(shù)不需要損失主干血管， 手術(shù)操作簡(jiǎn)單， 切取容易， 成活率很高， 易于推廣。②一期完成后可恢復(fù)皮瓣感覺。

3. 4. 2 缺點(diǎn) ①切取皮瓣后對(duì)指背供區(qū)感覺會(huì)有一些影響。②供區(qū)局部會(huì)遺留瘢痕。③不適合較大面積的手部皮膚缺損。

綜上所述， 手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療手指皮膚缺損的療效確切， 其操作簡(jiǎn)單且安全， 是修復(fù)手指皮膚缺損較好的方法， 具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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[收稿日期：2019-06-21]