王玲玲 姬忠賀 高穎 昌紅 周全 孫萍萍 張穎 李雁

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）是一種高度惡性的腫瘤，1991年被正式命名［1-2］。該腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，確診困難，大多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。本文旨在總結(jié)7 例DSRCT 的臨床病理特征，為病理診斷及臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月至2019年11月7例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院診斷的腹腔DSRCT患者的臨床病理資料，全部為男性，其中6 例為住院、1 例為會診。所有住院患者均經(jīng)兩位病理主任醫(yī)師確診。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 患者均行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。術(shù)后根據(jù)Sugarbaker 標(biāo)準(zhǔn)行腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）及腫瘤減滅完整性（completeness of cytoreduction，CC）評分［3］。

1.2.2 相關(guān)定義 PCI評分：將腹腔分成13個區(qū)域并對每個區(qū)域的腫瘤負(fù)荷進(jìn)行評分，無癌結(jié)節(jié)為0 分，癌結(jié)節(jié)直徑≤0.5 cm 為1 分、直徑0.6～5.0 cm 為2 分、直徑＞5.0 cm或癌結(jié)節(jié)融合為3分，最高分為39分（13區(qū)×3 分）。CC 評分：CRS 后未見腫瘤為0 分，殘余腫瘤直徑≤0.25 cm 為1 分、直徑0.25～2.5 cm 為2 分，直徑＞2.5 cm 或殘留無法切除或姑息切除病灶均為3分。CC評分0～1分為腫瘤細(xì)胞減滅滿意，2～3分為腫瘤細(xì)胞減滅不滿意。

1.2.3 組織病理學(xué)標(biāo)本 經(jīng)中性甲醛固定，常規(guī)病理切片，H＆E染色，顯微鏡觀察。免疫組織化學(xué)法采用Envision二步法，檢測指標(biāo)包括CK、EMA、Vimentin、Syn、CgA、CD56、S-100、CD99、CD117、CD34、Dog-1、Desmin、WT1、Ki-67、P53。

1.2.4 分子病理學(xué) 熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）：檢測石蠟包埋組織中的EWSR1-WT1融合基因，探針購自廣州安必平生物技術(shù)有限公司，按產(chǎn)品說明書操作。紅色信號（R）代表WT1基因、綠色信號（G）代表EWSR1基因，F(xiàn)ISH陽性細(xì)胞為一紅一綠兩融合（1R1G2F）、陰性細(xì)胞為兩紅兩綠（2R2G）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)數(shù)200個細(xì)胞，出現(xiàn)1R1G2F為典型信號類型，比例達(dá)到10%以上為陽性。

1.2.5 隨訪 隨訪記錄主要為患者的生存情況，末次統(tǒng)一電話隨訪日期為2019年10月，無失訪病例。

2 結(jié)果

2.1 DSRCT的臨床特征

7 例患者均為男性，中位年齡為29 歲，就診時(shí)有腹水者5 例（71.4%）。術(shù)中PCI 評分的中位值為27分。7例患者CC評分0～1分者3例（42.9%），2～3分者3例（42.9%）?；颊吲R床資料見表1。

表1 7例DSRCT患者的臨床資料

2.2 DSRCT的病理學(xué)特征

2.2.1 大體特征 腫瘤表面光滑，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)中，局灶可見出血、壞死及囊腔。7例患者中6例均表現(xiàn)為大網(wǎng)膜或腸系膜上多發(fā)、播散性灰白結(jié)節(jié)（圖1A～B），最大徑1～10 cm（圖1C）；1例表現(xiàn)為結(jié)腸漿膜單個腫瘤伴大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)。

2.2.2 鏡下及免疫組織化學(xué)特征 鏡下顯示腫瘤由大小不一、形態(tài)不規(guī)則的細(xì)胞巢組成（圖2A），部分大細(xì)胞巢中央可見灶狀壞死或伴有囊性變（圖2B），也可見假腺樣、單排狀、條索狀、梁狀或?yàn)V泡狀結(jié)構(gòu)，或假菊形團(tuán)樣排列（圖2C），間質(zhì)多為玻璃樣變性的致密纖維結(jié)締組織（圖2D），部分區(qū)域纖維性間質(zhì)不明顯，較疏松。腫瘤細(xì)胞多邊界不清，胞漿稀少，核圓形或卵圓形、深染，核仁不明顯（圖2E），部分區(qū)域瘤細(xì)胞胞漿透亮或呈印戒樣；大部分病例可見脈管（包括血管或淋巴管）瘤栓，6 例可見血管瘤栓，4 例可見淋巴管瘤栓（圖2F）。

采用免疫組織化學(xué)法檢測顯示，5例患者的腫瘤細(xì)胞CK陽性（圖3A），6例EMA、Desmin（圖3B）和Vimentin（圖3C）陽性，2例Syn和CD56陽性，1例CgA陽性，1 例細(xì)胞漿中WT1 陽性，Ki-67 指數(shù)為20%～80%不等，S100、CD117、CD34、Dog-1均陰性。

2.2.3 分子病理特征 采用FISH 檢測EWSR1-WT1融合基因陽性（圖4）。

圖1 DSRCT術(shù)中及術(shù)后的大體特征

圖2 DSRCT的鏡下病理特征

圖3 DSRCT的免疫組織化學(xué)法標(biāo)記特征

圖4 DSRCT的FISH檢測結(jié)果

3 討論

DSRCT 罕見，起源不明、臨床癥狀無特異性，但病理形態(tài)、免疫表型及分子生物學(xué)改變相對特異。國內(nèi)多為個案報(bào)道［4-6］，相關(guān)報(bào)道例數(shù)約500 例［7］。DSRCT 好發(fā)于腹腔及盆腔，其他罕見部位包括睪丸旁、胸膜、后顱窩、骨和軟組織、卵巢、腮腺、肺、鼻腔等［7-8］。常見癥狀包括腹痛、腹脹及腹部包塊，伴隨癥狀包括頑固性腹水、肝腫大等［9-11］。本研究患者均為男性，部位、癥狀典型，中位年齡29 歲，6 例表現(xiàn)為腹脹、腹痛，1 例表現(xiàn)為腸梗阻，1 例因腎盂積水而表現(xiàn)為排尿困難，與報(bào)道相一致［10］。

DSRCT 病理學(xué)表現(xiàn)特異，小圓形腫瘤細(xì)胞被纖維組織分隔成大小不一的巢狀結(jié)構(gòu)，不同區(qū)域腫瘤和間質(zhì)的比例不同。免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)果中CK陽性，Vimentin 及Desmin 核旁點(diǎn)灶陽性。研究發(fā)現(xiàn)，90%以上患者有特異性的染色體異位t（11；22）（p13；q12），使位于22q12上的EWSR1基因與位于11p13上的WT1基因融合［12］，本研究經(jīng)FISH檢測發(fā)現(xiàn)EWSR1-WT1融合基因陽性。

DSRCT 尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，CRS、化療、腹部放療、HIPEC 及靶向治療等總體療效不滿意。Hayes-Jordan等［13］認(rèn)為腫瘤減滅的程度直接決定生存時(shí)間；Honoré 等［14］分析了100 例DSRCT，隨訪23～311 個月，中位生存期為25個月，其中CC評分為0～1分、中位PCI 評分＜12 分提示預(yù)后良好。另一項(xiàng)研究［15］顯示，術(shù)后全腹放療為獨(dú)立預(yù)后因素。Gani 等［7］對491例DSRCT 行多因素分析顯示，臨床分期、手術(shù)治療（無論手術(shù)方式如何）、輔助放療或化療為獨(dú)立預(yù)后因素，但并未提及CRS及HIPEC重要性；朱容萱等［16］研究結(jié)果顯示，CRS 和化療是預(yù)后良好的獨(dú)立因素。上述研究結(jié)果顯示，術(shù)前化療、CRS、術(shù)后放化療，可改善患者生存，而HIPEC 重要性則有待明確。本研究6 例患者均行術(shù)后化療，3 例行術(shù)前化療，6 例行CRS+HIPEC，3 例CC 評分為0～1 分，提示腫瘤細(xì)胞減滅滿意，而5例PCI評分均＞12分則提示預(yù)后不良；1例死亡患者的生存期較短，原因可能為入院時(shí)腹水嚴(yán)重，術(shù)前未行化療，術(shù)后CC評分為3分并提示腫瘤減滅不滿意。

綜上所述，本研究總結(jié)DSRCT的臨床病理特征、診斷及治療，推薦行術(shù)前化療、CRS（可同時(shí)行HIPEC）、術(shù)后放化療的綜合治療，同時(shí)提出需探討新的治療方法以延長患者的生存期。