馬磊 胡安民 單智銘 戴中亮 許靜

放射治療（放療）是臨床上應(yīng)用于局部治療惡性腫瘤的一種方法，采用放射性同位素產(chǎn)生的各種射線以及X 射線治療機、加速器而產(chǎn)生的X 射線、電子線、質(zhì)子束及其他粒子束等，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的［1］。近年來，隨著計算機技術(shù)和影像科技的高速發(fā)展，放射治療技術(shù)如今已步入“精準(zhǔn)放療”的時代［2］。但在兒童放療過程中，需要患兒制動、安靜并保持一定的治療體位至少15 min，由于患兒缺乏一定的自控能力，再加上與家長分離后緊張和本身對放療的恐懼感，使得放療難以正常實施。以往放療前常用10%水合氯醛灌腸或口服進行鎮(zhèn)靜，但灌腸易引發(fā)患兒大便，口服易造成患兒嘔吐，從而導(dǎo)致藥量減少，影響鎮(zhèn)靜效果［3］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，靜脈注射可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果，靜脈注射時間需要10 min以上，對于兒童滴鼻操作更為簡單、不耗時且無創(chuàng)。有報道［4］右美托咪定滴鼻在小兒的鎮(zhèn)靜效應(yīng)可持續(xù)25～85 min，與患兒放療過程所需時間相近。本研究探討DEX滴鼻聯(lián)合舒芬太尼在兒童腫瘤放射治療過程中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2018年11月至2019年9月深圳市人民醫(yī)院行腫瘤放療的48 例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）ASA分級Ⅰ級，年齡2～9歲；2）鼻腔結(jié)構(gòu)正常；3）患兒家長（監(jiān)護人）均知曉本研究且同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對DEX和舒芬太尼有藥物過敏史；2）近期合并呼吸道感染者；3）術(shù)前血氧飽和度≤94%等。

1.2 方法

患兒術(shù)前2 h禁水，6 h禁食，開放外周靜脈通路，由家長陪同進入放療室，連接心電監(jiān)護和吸氧設(shè)備?？诜下热┙M給予10%水合氯醛液0.5 mL/kg口服，右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼組給予1.5 μg/kg DEX滴鼻，每個鼻腔分別給予2 mL的半量DEX，并在滴藥后輕按2 次雙側(cè)鼻翼。所有患兒當(dāng)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分≥5 分時，可以實施放療。DS 組放療開始前給予3～5 μg 舒芬太尼。放療結(jié)束后將患兒轉(zhuǎn)送至蘇醒室，直至改良Aldrete 評分≥9 分，并無感覺不適，患兒離開蘇醒室。

觀察指標(biāo)：1）采用多功能檢測儀監(jiān)測平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；2）記錄兩組患兒給藥后起效時間（Ramsay 評分≥5 分時），放療時間，蘇醒時間（改良Aldrete評分≥9分時）；3）記錄患兒舌后墜、煩躁、嘔吐和呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，組間比較采用成組t或t'檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

隨機分組為接受右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼組（DS 組）和口服水合氯醛組（C 組），每組24 例。共入選患兒48 例。C 組1 例患兒因合并呼吸道感染退出研究，共47 例完成研究進行分析。兩組間患兒年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒年齡、體重的比較 x±s

2.2 用藥起效時間、治療時間和蘇醒時間比較

兩組患兒用藥起效時間、治療時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），DS 組患兒蘇醒時間比C 組所用時間少（P＜0.05，表2）。

2.3 鎮(zhèn)靜期間生命體征比較

鎮(zhèn)靜前兩組患兒MAP、HR 和SpO2均在正常范圍，組間比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)靜后兩組患兒MAP、HR和SpO2均有所下降，但下降幅度＜10%，組間比較，DS 組中MAP、HR 低于C 組（P＜0.05，表3）。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜成功率比較

由表4可見，DS組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組（χ2=5.166，P＜0.05）。

表2 兩組患兒用藥起效時間、治療時間和蘇醒時間比較 min，±s

表2 兩組患兒用藥起效時間、治療時間和蘇醒時間比較 min，±s

*：與C組蘇醒時間比較P＜0.05

組別C組DS組例數(shù)23 24起效時間19.8±1.2 20.1±1.6治療時間15.3±1.3 14.8±1.4蘇醒時間23.1±2.4 18.6±2.3*

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜期間生命體征比較 ±s

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜期間生命體征比較 ±s

*：與C組鎮(zhèn)靜后MAP比較P＜0.05；**：與C組鎮(zhèn)靜后HR比較P＜0.05

組別C組例數(shù)23 DS組24時間鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)靜后鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)靜后MAP（mmHg）75.3±4.5 72.9±4.4 74.8±5.7 69.9±3.3*HR（次·min-1）116.4±10.5 107.4±4.48 118.6±11.7 105.0±3.38**SpO2（%）95.46±2.9 94.76±1.9 95.76±3.1 94.56±1.8

表4 兩組患兒術(shù)中不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜成功率比較 例（%）

3 討論

腫瘤放療要求患者在治療過程中絕對安靜且制動，而患兒天性好動，易對陌生環(huán)境恐懼，加之與家長分離后緊張，患兒往往難以配合。為了避免患兒在放療過程中出現(xiàn)體動，不影響治療效果，需要給予一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，而理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需要滿足起效迅速、蘇醒時間短，無刺激作用，對呼吸循環(huán)影響少，鎮(zhèn)靜成功率高等特點。目前，臨床上廣泛使用10%水合氯醛口服或灌腸鎮(zhèn)靜，但此藥口感欠佳，易導(dǎo)致患兒嘔吐，單次口服水合氯醛鎮(zhèn)靜效果并不理想。有數(shù)據(jù)顯示單次口服其鎮(zhèn)靜成功率僅為51.5%，而多次大劑量口服易引發(fā)呼吸道不良反應(yīng)，存在一定局限性［5］。靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，劑量個體差異較大，既往試驗結(jié)果表明，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，5 min 后部分患者血氧飽和度下降較為明顯，同時清醒時間相對延長［6］。

右美托咪定為新型α2 受體激動劑，通過作用于大腦藍(lán)斑系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，接近自然睡眠狀態(tài)，易喚醒且對呼吸無抑制作用［7］。常規(guī)給藥途徑有靜脈內(nèi)泵注、肌內(nèi)注射以及口服給藥［4］。目前，滴鼻的方式逐漸增多，廣泛應(yīng)用于緩解患兒術(shù)前焦慮、無痛相關(guān)檢查等。右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜作用明顯，隨著劑量的增加效果更加明顯，且右美托咪定使用區(qū)間較為安全，而大多數(shù)患兒能夠平靜地接受滴鼻給藥方式［8］。研究發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定滴鼻能夠在無創(chuàng)傷的情況下發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，從而提高圍術(shù)期麻醉科醫(yī)生和患兒家長滿意度［9］。

本研究將右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于兒童腫瘤放療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒用藥起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，DS組患兒蘇醒時間比C組所用時間少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組方法藥物起效時間相似，但鼻內(nèi)給予右美托咪定在體內(nèi)清除更快，與張園等［10］報道患兒鼻內(nèi)給予DEX 1.5 μg/kg，20 min后即可發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)，持續(xù)時間80 min相一致。Ahmad等［11］在狗的動物實驗中將右美托咪定與阿片類藥及氯胺酮靜脈用藥進行了不同組合，結(jié)果顯示與阿片類藥復(fù)合時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛較單獨應(yīng)用時強，與阿片類藥、氯胺酮同時復(fù)合時則鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平進一步加深。本研究結(jié)果與之相似，DS組鎮(zhèn)靜后中MAP、HR明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且DS組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腫瘤放療可能存在一定的疼痛刺激，加入適量的舒芬太尼能夠有效緩解機體的應(yīng)激反應(yīng)，說明右美托咪定與阿片類藥物復(fù)合時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較單用時更好，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。

綜上所述，右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼能安全地應(yīng)用于兒童腫瘤放療并縮短恢復(fù)時間，且方便易行，鎮(zhèn)靜效果好，血流動力學(xué)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，值得臨床麻醉廣泛推廣。