曾君，楊希川，鐘白玉，宋志強，游弋，翟志芳

臨床資料

患者，女，51歲。因雙手背結節(jié)伴壓痛逐漸增多10余年，于2017年8月23日就診于陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院?；颊哂?0余年前雙手背逐漸出現(xiàn)大小不等的淡紅色或膚色丘疹、斑塊，伴壓痛。結節(jié)逐漸增大，增多，主要分布于指間關節(jié)伸側。不伴有發(fā)熱、關節(jié)痛、晨僵等表現(xiàn)。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，予以口服吲哚美辛（25 mg 每日2次），自覺皮損無明顯改善。平素體健，否認系統(tǒng)疾病史，家族中無類似患者。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常，全身淋巴結未捫及增大。皮膚科情況：雙手指間關節(jié)伸側可見多個大小不等的淡紅色或膚色丘疹、斑塊，直徑為0.3～1.5 cm（圖1），中央輕度凹陷，質硬，皮損界限清楚，表面光滑，無鱗屑和破潰，右手中指掌指關節(jié)伸側及手背可見數(shù)個同樣皮損。組織病理示：真皮及皮下組織內可見成群的組織細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞，沿膠原間隙或成片狀分布，中央可見膠原變性，并有黏蛋白沉積，周圍組織細胞成柵欄狀排列（圖2）。輔助檢查：類風濕因子（RF）及抗溶血性鏈球菌O（ASO）陰性，血尿酸正常，自身抗體譜陰性，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均正常。結核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗陰性，胸部X 線片示：雙肺紋理增多。結合臨床及輔助檢查結果，診斷為結節(jié)型環(huán)狀肉芽腫。治療：給予沙利度胺50 mg 每日2次口服，曲安奈德注射液局部皮損內注射治療3 次（曲安奈德注射液與鹽酸利多卡因注射液以1∶4比例配制，每3周1次）；1個月左右皮損逐漸變平，約6個月后皮損大部分消退，復查血尿酸及RF、ASO均正常，患者自行停藥。1年后隨訪，患者皮損較半年前無明顯變化（圖3）。

討論

圖1結節(jié)型環(huán)狀肉芽腫患者右手皮損

圖3結節(jié)型環(huán)狀肉芽腫患者治療后1年雙手皮損

圖2結節(jié)型環(huán)狀肉芽腫患者皮損組織病理（HE染色）

環(huán)狀肉芽腫（granulom nnulare,GA）最早由Colcott 和Fox 于1895年 描 述，后 來 于1902年 由Radcliffe-Crocker 正式命名，被歸類為一種非傳染性肉芽腫性皮膚疾病[1]。GA 是一種以環(huán)狀丘疹或結節(jié)性損害為主的慢性炎癥性皮膚病，一般無明顯自覺癥狀。其病因和發(fā)病機制未明，認為可能與病毒感染及遺傳、免疫、系統(tǒng)性疾病如糖尿病等相關。其病變主要發(fā)生于真皮和皮下組織，組織病理學上表現(xiàn)為中央纖維素樣膠原蛋白變性和壞死區(qū)，周圍組織細胞柵欄樣排列和外圍區(qū)單核細胞、成纖維細胞和嗜酸粒細胞浸潤[2]。臨床上一般分為6個亞型：局限型、泛發(fā)型、穿通型、結節(jié)型、丘疹型和線狀型，尤以結節(jié)型少見[3]。結節(jié)型環(huán)狀肉芽腫（nodula ranulom nnulare，NGA）又稱皮下型環(huán)狀肉芽腫、深在型環(huán)狀肉芽腫和假性類風濕結節(jié)。NGA 主要見于兒童，皮損常累及下肢，特別是脛骨、足部，也見于臀部、雙手及眼瞼等部位，有發(fā)生于頭皮的NGA 病例報告[4]。與其他GA 亞型相似，病變有隨時間推移而消退的趨勢，但也可能復發(fā)[5]。成人NGA 罕見，與兒童NGA 具有不同特點。成人NGA好發(fā)于中青年女性，通常病程較長，容易復發(fā),皮損最常見于膝部及踝部[6]。肘部或手部也是好發(fā)部位，Barzilai等[7]報告了14例成人NGA，發(fā)現(xiàn)皮損多位于肘部或手部小關節(jié)處。該例患者皮損多發(fā)且皮損以手部指間關節(jié)及掌指關節(jié)伸側為主，類似類風濕結節(jié)樣改變，病程較長，臨床上非常少見，其臨床表現(xiàn)和文獻報道病例相似。GA 患者在病程中一般僅表現(xiàn)為一種臨床類型，少數(shù)可以兩種類型同時存在。NGA 病變可以在剛發(fā)病時就表現(xiàn)為皮下結節(jié)，也可以發(fā)生在丘疹型基礎上。

NGA 臨床表現(xiàn)類似持久性隆起性紅斑、類風濕結節(jié)及痛風結節(jié)，應加以鑒別。持久性隆起性紅斑組織病理上早期表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎，陳舊皮損表現(xiàn)為真皮纖維化，而不形成柵欄狀肉芽腫；類風濕結節(jié)和痛風多伴有關節(jié)痛以及相關實驗室檢查的異常。此外，該例患者無關節(jié)痛表現(xiàn)，先后兩次查RF及ASO陰性，血尿酸正常；查抗核抗體陰性，自身抗體譜15項陰性，結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及組織病理改變可除外類風濕結節(jié)及痛風結節(jié)的診斷。其多發(fā)損害是否與機體潛在的系統(tǒng)疾病存在相關性，需要進一步隨訪。NGA 組織病理還需要與類脂質漸進性壞死及結節(jié)病相鑒別。類脂質漸進性壞死（necrobiosis lipoidica，NL）組織病理上表現(xiàn)為真皮下部及皮下組織以組織細胞浸潤為主的柵欄狀肉芽腫，尤其需要與NGA 鑒別。NL 的肉芽腫在真皮分布更廣泛，無黏蛋白沉積，并可見肉芽腫性血管炎改變，且?？梢姖{細胞。臨床上，NL 典型皮損為脛前紫紅色硬皮病樣斑塊伴中央棕黃色凹陷萎縮[8]。臨床與組織病理結合則可以進行鑒別。結節(jié)病組織病理特征表現(xiàn)為在真皮內或皮下組織出現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫，邊界清楚，周圍無明顯炎性細胞浸潤，即“裸結節(jié)”[9]。臨床上該病可侵犯全身各系統(tǒng)。皮膚型結節(jié)病好發(fā)于面部和四肢伸側，皮損可表現(xiàn)為淡紅色至紫紅色的丘疹、結節(jié)、斑塊，一般無明顯自覺癥。

NGA 的治療方法較多，但因其發(fā)病機制不明，臨床表現(xiàn)不一，故療效不同?？梢愿鶕p大小分布情況不同，局部采取冷凍、手術切除、糖皮質激素口服或局部皮損內注射，亦可皮損內注射γ-干擾素等治療。系統(tǒng)治療可使用如沙利度胺、維生素E、氨苯砜、維A 酸類以及生物制劑(如利妥昔單抗)等藥物，光化學療法也有效[10]。該例患者給予沙利度胺口服及皮損內曲安奈德注射治療取得了良好療效。