金潔 鄭建樂 潘學威

【摘要】 目的 分析血壓變異性對缺血性腦卒中（CIS）合并腦白質(zhì)疏松（LA）患者認知功能障礙的影響。 方法 選擇2017年1月至2018年6月在溫州市中心醫(yī)院收治的CIS患者178例，根據(jù)有無合并LA分為CIS+LA組118例及CIS組60例。對神經(jīng)功能、認知功能、LA程度等進行評估;記錄患者血壓變異性指標進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 CIS組患者的認知功能障礙的發(fā)生率顯著低于CIS+LA組，差異有統(tǒng)計學意義（38.33%：66.10%，P < 0.05），而在CIS+LA組患者中隨著LA分級的增加，MoCA分值顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），CIS+LA組患者的收縮壓及舒張壓血壓參數(shù)及血壓變異性均顯著高于CIS組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;多因素回歸分析提示收縮壓血壓變異系數(shù)（CV）是CIS+LA患者認知功能障礙的獨立危險因素[OR（95%CI）=3.27（1.95-5.47），P < 0.05]。 結(jié)論 CIS+LA患者較CIS患者存在更大的血壓變異性和更多的認知功能障礙，收縮壓CV是CIS+LA患者認知功能障礙的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 血壓變異性;缺血性腦卒中;腦白質(zhì)疏松;認知功能障礙

【Abstract】 Objective To analyze the effect of blood pressure variability on cognitive dysfunction in patients with cerebral ischemic stroke（CIS） combined with leukoaraiosis（LA）. Methods 178 patients were enrolled in Wenzhou Central Hospital from January 2017 to June 2018. The patients were divided into CIS+LA group （n=118） and CIS group （n=60） according to whether combined with LA or not. The neurological function， cognitive function and the degree of LA were evaluated. Blood pressure variability indicators were recorded and analyzed. Results The incidence of cognitive dysfunction in CIS group was significantly lower than that in CIS + LA group （38.33%：66.10%， P < 0.05）， while in CIS + LA group， MoCA score decreased significantly with the increase of LA grade （P < 0.05）. Systolic and diastolic blood pressure parameters and blood pressure variability in CIS + LA group were significantly higher than those in CIS group （P < 0.05）; SBP CV is an independent risk factor for cognitive dysfunction in CIS+ LA patients[OR （95%CI）=3.27（1.95-5.47）， P < 0.05]. Conclusion Patients with CIS combined with LA. have more blood pressure variability and cognitive dysfunction than patients only with CIS; SBP CV is an independent related factor for cognitive dysfunction in patients with CIS combined with LA.

【Key words】 Blood pressure variability; Ischemic stroke; Leukoaraiosis; Cognitive dysfunction

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，腦卒中后認知功能障礙嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1]。我國的流行病學調(diào)查顯示約55.9%的腦卒中患者存在認知功能障礙，相關(guān)研究顯示在腦卒中患者中發(fā)生認知功能障礙的風險比正常人群高4～12倍[2]。高血壓是腦卒中的獨立危險因素[3]。腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）是腦缺血導致神經(jīng)傳導纖維脫髓鞘疾病引起的非特異性神經(jīng)影像學改變，多發(fā)于老年患者。作為腦卒中和LA的共同危險因素，長期高血壓會引起顱內(nèi)小動脈如深穿支動脈壁增厚及透明樣變性，導致深部的大腦白質(zhì)血液循環(huán)障礙，動脈粥樣硬化是腦白質(zhì)的血流量降低的基礎(chǔ)，小動脈病變會導致丘腦多發(fā)的腔隙性梗死、側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)病變，進而導致皮質(zhì)與白質(zhì)之間的纖維中斷，從而導致認知功能發(fā)生障礙[4]。近年關(guān)于血壓與LA及腦卒中的研究顯示，缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）患者急性期血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是腦卒中后認知功能障礙的獨立危險因素[5]。目前關(guān)于BPV與CIS合并LA患者認知功能障礙的相關(guān)性甚少報道，因此本研究以CIS合并LA的患者為研究對象，分析患者的BPV，并對患者認知功能與BPV進行相關(guān)性探討，為腦卒中合并LA患者的疾病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在溫州市中心醫(yī)院收治的CIS患者178例。納入標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6];一般意識清楚;年齡大于18歲;首次發(fā)病、發(fā)病時間不超過72小時;美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分不超過10分;并經(jīng)頭顱CT和（或）磁共振成像檢查證實;年齡大于18歲;頭顱MRI顯示急性腦梗死伴或不伴LA。排除標準：出血性腦卒中;重度意識障礙、失語等不能配合認知評估患者;合并癲癇、多發(fā)性硬化、帕金森病等其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病;嚴重精神障礙與明確癡呆;腦積水;其他原因引起的腦白質(zhì)病變（如多發(fā)性硬化、中毒等）;近期嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)史;合并其他嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤患者;非自愿參與本研究患者。根據(jù)有無合并LA分為兩組，合并LA患者為CIS+LA組共118例，未合并LA的患者為CIS組共60例。對兩組患者的基線資料進行比較，結(jié)果顯示兩組患者在性別、吸煙史、BMI等方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而CIS+LA組患者高血壓比例高于CIS組（P < 0.05），見表1。

1.2 方法 收集患者基本信息，所有納入患者于次日早晨抽取空腹血測定血糖、血脂等生化指標，記錄相應(yīng)指標?；颊哂谌朐?2 h內(nèi)行24 h動態(tài)血壓和BPV的記錄（美國產(chǎn)Spacelabs 9217動態(tài)血壓儀），白天每20 min記錄1次，夜間每30 min記錄1次，記錄總時間不少于22 h，24 h有效檢測次數(shù)需大于全部檢測次數(shù)的85%，收縮壓（SBP）≤80 mmHg或≥250 mmHg，舒張壓（DBP）≤50 mmHg或≥140 mmHg為無效檢測值。記錄指標包括平均（mean）、最大值（max）、標準差（standard deviation，SD）、變異系數(shù)（coefficient of Variation，CV）。

1.2.1 神經(jīng)功能缺損評定 采用NIHSS評分對患者入院時的神經(jīng)功能進行評估[7]。

1.2.2 LA分級 入選患者24 h內(nèi)完善頭顱磁共振檢查，根據(jù)Fazekas量表對LA的部位和損傷嚴重程度進行評估，對深部白質(zhì)及腦室旁白質(zhì)病變分別進行評分[8]。根據(jù)評分結(jié)果進行分級：重度3級（5-6分），彌漫性融合病灶;中度2級（3-4分），早期融合病灶;輕度1級（1-2分），局灶性損害;無病變0級。

1.2.3 認知功能評價 由我院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成，經(jīng)過統(tǒng)一學習培訓，于入院3 d內(nèi)完成對入選患者的認知評定。采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment scale， MoCA）評分進行認知功能評價[9]。認知功能障礙診斷標準：MoCA總分 < 26分認為存在認知功能損害，≥26分為正常。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。將相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸方程進行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者認知功能障礙及MoCA評分比較 CIS組患者的認知功能障礙的發(fā)生率23（38.33%）顯著低于CIS+LA組78（66.10%），MoCA評分顯著高于CIS+LA組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而在CIS+LA組患者中隨著LA分級的增加，MoCA分值顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。

2.2 兩組患者血壓及BPV比較 CIS+LA組患者的SBP及DBP參數(shù)及BPV均顯著高于CIS組（P < 0.05），見表3。

2.3 CIS合并LA患者認知障礙單因素分析 根據(jù)有無認知障礙，將CIS+LA組患者分為無認知障礙組40例，認知障礙組78例。單因素分析顯示，認知障礙組與無認知障礙組高血壓病、教育年限、LA評分、SBP max、SBP mean、SBP SD、SBP CV、DBP max、DBP mean比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表4。

2.4 血壓參數(shù)及BPV與認知功能障礙的多因素Logistic分析 以是否認知功能障礙為因變量，以患者的高血壓病、教育年限、LA評分、SBP max、SBP CV、DBP max、DBP mean為自變量進行多因素回歸分析，SBP mean因與其他指標存在共線性予以排除，結(jié)果顯示患者的SBP CV是CIS+LA患者認知功能障礙的獨立相關(guān)因素，而教育年限對認知障礙具有保護作用，見表5。

3 討論

當機體血容量增加、動脈彈性降低以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能減退可以導致病理性的血壓變異，這種血壓變異會嚴重影響機體的自我調(diào)控能力，通過血管內(nèi)皮細胞的損傷，啟動一系列炎癥調(diào)控機制，進而導致靶器官細胞功能受損[10]。BPV改變導致的靶器官受損的研究中，關(guān)于其與LA的研究逐漸引起重視，研究顯示隨著BPV的增加，會導致腦白質(zhì)的血液灌注減少，腦氧攝取分數(shù)升高[11]。一項國外的研究顯示平均BPV是引起LA的危險因素，提示老年高血壓患者臨床應(yīng)用長效降壓藥物療效較好[12]。

本研究結(jié)果顯示CIS+LA組患者合并高血壓病患者明顯高于CIS組，且CIS+LA組患者血壓多項參數(shù)均高于CIS組。對兩組患者認知功能障礙發(fā)生情況及MoCA評分進行分析，結(jié)果顯示單純CIS患者的認知功能障礙的發(fā)生率顯著低于CIS+LA組。該結(jié)果證實當腦卒中合并LA會對患者的認知功能損傷產(chǎn)生疊加效應(yīng)，使患者發(fā)生認知功能障礙的幾率增加。本研究結(jié)果與王琰萍等[13]、錢愛星等[14]的結(jié)論較相符，伴有腦白質(zhì)病變的腦梗死患者與認知功能障礙的發(fā)生存在相關(guān)，腦白質(zhì)病變的嚴重程度影響著患者認知功能障礙的程度。

本文研究結(jié)果顯示合并LA并出現(xiàn)認知障礙的腦梗死患者的CV值更大，反映出此類患者血壓波動更大，回歸分析結(jié)果提示SBP CV是其發(fā)生認知功能障礙的獨立相關(guān)因素，與耿閃等[5]研究發(fā)現(xiàn)的CIS急性期SBP CV是腦卒中后認知障礙的的獨立風險因素基本相符。但本文未進一步分析視空間和執(zhí)行能力、命名、延遲回憶功能等各方面的具體影響。國外研究指出高血壓與認知功能障礙之間的關(guān)系機制是復(fù)雜的，動脈高壓和腦卒中是認知障礙和癡呆發(fā)展的獨立危險因素[15]。故在臨床上面對腦梗死合并LA患者時，其腦白質(zhì)病變越嚴重相應(yīng)血壓值可能越高，更應(yīng)該監(jiān)測其血壓變化，注意平穩(wěn)控制血壓，降低患者BPV從而減少對認知功能的影響。本研究采用監(jiān)測24 h動態(tài)血壓來體現(xiàn)血壓的變異性，不能長時的監(jiān)測BPV，存在一定的局限性，需要更加深入的臨床研究來證實。

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（收稿日期：2019-03-06）

（本文編輯：林雪怡）