姜婧 孫德斌 劉家起 王亮 高晶晶 韓松 張瑩

結(jié)核病作為一種嚴(yán)重的慢性呼吸道傳染病，越來(lái)越受到世界各國(guó)的關(guān)注[1-2]，世界衛(wèi)生組織[3]2019年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告顯示，中國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查[4]顯示，2010年我國(guó)結(jié)核病患者就診延遲率高達(dá)53.2%，高于2000年的調(diào)查結(jié)果(41.8%)[5]。而且有調(diào)查顯示，肺結(jié)核被動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的病情要比主動(dòng)發(fā)現(xiàn)者更為嚴(yán)重[6]，更易出現(xiàn)診斷延遲及疾病傳播。為進(jìn)一步了解沈陽(yáng)市結(jié)核病患者就診延遲情況及其影響因素，本研究采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，對(duì)沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院(沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院)肺結(jié)核住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及臨床資料分析，為探索肺結(jié)核患者就診延遲的影響因素及改善策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性資料收集的方法對(duì)2017—2018年沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院(沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院)結(jié)核病二科收治的確診為肺結(jié)核且≥15歲的205例住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和臨床資料收集，其中男137例(66.8%)，女68例(33.2%)；年齡15～86歲，平均(48.1±18.5)歲。排除肺外結(jié)核及意識(shí)不清無(wú)法回答問(wèn)題的患者。調(diào)查研究獲得沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。肺結(jié)核診斷符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)[7]。

二、調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)及調(diào)查方法

1.調(diào)查問(wèn)卷：參考《全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》[4]，問(wèn)卷的原始問(wèn)題由院內(nèi)結(jié)核病專(zhuān)家組進(jìn)行整理設(shè)計(jì)，主要包括3個(gè)部分：(1)一般人口學(xué)特征，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度，以及是否吸煙、飲酒、就醫(yī)距離、患者來(lái)源、是否為流動(dòng)人口、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)及類(lèi)型(費(fèi)別)等；(2)患者臨床特征，包括首診機(jī)構(gòu)、疾病嚴(yán)重程度、治療類(lèi)型(初、復(fù)治)、是否耐藥、是否因癥就診、有無(wú)空洞、痰涂片檢查結(jié)果等；(3)結(jié)核病防治8個(gè)核心知識(shí)知曉情況，主要包括對(duì)結(jié)核病的傳播途徑、可疑癥狀、結(jié)核病防治相關(guān)免費(fèi)政策及對(duì)防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)是否了解等情況。

2.判別標(biāo)準(zhǔn)：(1)自患者出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀之日起至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診之日止的時(shí)間間隔天數(shù)≥14 d[8]作為就診延遲的判斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)疾病嚴(yán)重程度主要由住院醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀(發(fā)熱、咯血、咳嗽)、營(yíng)養(yǎng)狀況、胸部CT掃描及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判定，分為較輕、一般及嚴(yán)重；(3)就診距離按照患者居住地點(diǎn)與就診醫(yī)院的距離進(jìn)行劃分，患者居住地與醫(yī)院所在轄區(qū)相同即為近距離，與醫(yī)院所在轄區(qū)不同即為遠(yuǎn)距離。

3．質(zhì)量控制；進(jìn)行正式調(diào)查之前對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，及時(shí)修改問(wèn)卷中出現(xiàn)的問(wèn)題；采用SPSS 22.0軟件將所有因子納入，計(jì)算出Cronbacha系數(shù)為0.638，具有良好的信度。開(kāi)始調(diào)查后，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員(研究生)采用一對(duì)一面對(duì)面詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查完成后及時(shí)回收并核查問(wèn)卷。共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷205份，全部有效收回。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

問(wèn)卷信息采用雙人雙錄入的方法，應(yīng)用EpiData 2.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、影響肺結(jié)核患者就診延遲的單因素分析

205例調(diào)查患者中，就診延遲的患者110例(延遲組)，就診延遲率為53.7%；就診未延遲者95例(非延遲組)。兩組患者在是否飲酒、就醫(yī)距離、首診機(jī)構(gòu)、是否因癥就診、病情嚴(yán)重程度、治療類(lèi)型等不同特征的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見(jiàn)表1。

二、兩組患者結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況比較

兩組患者對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況表明，在結(jié)核病的傳播途徑、嚴(yán)重性、傳染性、可疑癥狀、就診機(jī)構(gòu)、免費(fèi)診療政策、治療情況的認(rèn)知中，就診延遲組與非延遲組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而在肺結(jié)核的預(yù)防措施中，延遲組的正確率明顯高于非延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。具體見(jiàn)表2。

三、影響肺結(jié)核患者就診延遲的多因素logistic分析

將上述所有變量納入多因素logistic分析模型，以就診延遲為因變量，對(duì)所有變量進(jìn)行賦值，其中首診機(jī)構(gòu)設(shè)置為啞變量，所有變量的賦值情況見(jiàn)表3。分析結(jié)果表明：就診距離較遠(yuǎn)(OR=3.405，P=0.033)，病情一般(OR=12.384，P=0.000)，治療類(lèi)型為初治(OR=2.099，P=0.023)，以及飲酒(OR=2.283，P=0.011)是就診延遲的危險(xiǎn)因素。具體見(jiàn)表4。

表1 不同特征在兩組患者中的分布情況

續(xù)表1

注括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況在兩組患者中的分布

注括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表3 多因素logistic回歸分析賦值表

表4 肺結(jié)核患者就診延遲影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

就診延遲是影響人群結(jié)核病控制的重要原因之一[9]，不僅影響患者病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，也成為人群中結(jié)核病的重要潛在傳染源。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的結(jié)核病患者就診延遲的調(diào)查結(jié)果顯示，不同地區(qū)的就診延遲率差異較大，如陜西省西安市臨潼區(qū)就診延遲率僅為27.4%[10]，而浙江省則為55.6%[11]，而本調(diào)查結(jié)果的就診延遲率為53.7%，與我國(guó)第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果報(bào)告(53.2%)基本一致[4]，但略高于意大利(40.2%)[12]等發(fā)達(dá)國(guó)家水平?？紤]與調(diào)查的結(jié)核病患者類(lèi)型、人口的穩(wěn)定程度、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生情況、衛(wèi)生服務(wù)政策等多種社會(huì)因素有關(guān)。有研究認(rèn)為，流動(dòng)人口比例越大，其就診延遲的可能性就越高[13]，而本研究結(jié)核病患者流動(dòng)人口僅為13.1%，提示結(jié)核病相關(guān)知識(shí)在本市居民中的宣傳不足。

本研究對(duì)不同特征的結(jié)核病患者就診延遲情況進(jìn)行分析。結(jié)果表明初治患者、癥狀較輕或一般患者較復(fù)治、癥狀較明顯或嚴(yán)重的患者更容易出現(xiàn)就診延遲，可能與這部分患者既往身體較健康，對(duì)自身健康狀況不夠重視，或缺乏對(duì)結(jié)核病的相關(guān)癥狀及臨床表現(xiàn)的了解，不易識(shí)別疾病狀態(tài)，極易將某些呼吸道癥狀當(dāng)做感冒、咽炎或其他上呼吸道感染而錯(cuò)失早期就診時(shí)機(jī)，同時(shí)也增加其作為傳染源的傳播風(fēng)險(xiǎn)，提示應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療結(jié)核病患者，社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療服務(wù)部門(mén)應(yīng)做好結(jié)核病患者的登記隨訪工作，定期了解患者的身體狀況，完善疾病檢測(cè)手段，降低疾病的漏診率。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)，就診距離較近的患者，其就診延遲率低于較遠(yuǎn)距離的患者，與景睿等[14]的研究結(jié)果類(lèi)似?？赡芫嚯x遠(yuǎn)造成患者交通不便、不熟悉路途及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及就診時(shí)無(wú)人陪護(hù)而延遲就診有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生建設(shè)和基層醫(yī)療服務(wù)，尤其是社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)診所以及農(nóng)村衛(wèi)生室，提高基層醫(yī)院的診療水平，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生的作用，使患者能夠就近就醫(yī)，就近確診，從而進(jìn)一步縮短患者就診距離。 本研究顯示，飲酒行為是延遲就診的危險(xiǎn)因素，考慮與飲酒行為多發(fā)生在男性，且本研究就診延遲組中男性患者比例較大有關(guān)，但目前尚無(wú)研究表明飲酒因素與人們的求醫(yī)行為存在明確關(guān)系，所以該研究結(jié)果尚需進(jìn)一步觀察。考慮到飲酒可作為結(jié)核病發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素[15]，提示養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣對(duì)預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生有積極意義。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，首診機(jī)構(gòu)為縣級(jí)以上綜合醫(yī)院患者，以及非因癥就診患者就診延遲率較高。一方面可能是由于人們?cè)诰驮\過(guò)程中，往往待到癥狀體征十分明顯才去醫(yī)院[16]；另一方面，也提示人群對(duì)于結(jié)核病可疑癥狀的認(rèn)知不夠，對(duì)我國(guó)結(jié)核病的免費(fèi)醫(yī)療診治政策了解不多。提示在結(jié)核病防治工作中，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治的宣傳教育，提高人群對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)的認(rèn)知水平，了解正確的防護(hù)措施，有助于防控結(jié)核病傳播，提高全民健康意識(shí)[17]。此外，本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡肺結(jié)核患者就診延遲率的差異不大，與唐南和許琳[17]、蔣玲等[18]的研究結(jié)果一致，但仍需注意，年齡因素雖然不是就診延遲的影響因素，但有大量文獻(xiàn)表明年齡越大，就診延遲風(fēng)險(xiǎn)越高[13,19-20]?？赡芘c中老年人行動(dòng)不便、基礎(chǔ)疾病多，呼吸系統(tǒng)疾病常多發(fā)更易忽視結(jié)核病有關(guān)。提示應(yīng)積極加強(qiáng)中老年人肺結(jié)核防治的宣傳教育，提高老年人群及家屬對(duì)結(jié)核病防治的認(rèn)知水平，當(dāng)老年人出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)考慮結(jié)核病可能[21]。有調(diào)查顯示，文化程度也是就診延遲的影響因素[17]，文化程度越低，就診延遲的情況越嚴(yán)重，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)文化程度對(duì)就診延遲的影響，可能與本研究調(diào)查的樣本量較少有關(guān)。

《2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》[4]結(jié)果表明，我國(guó)人群對(duì)結(jié)核病防治認(rèn)知核心信息的知曉率為57.0%。本研究中，盡管兩組患者間除“預(yù)防措施”外，其他核心知識(shí)知曉率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)核病患者對(duì)肺結(jié)核防治知識(shí)的了解總體水平偏低，尤其是對(duì)結(jié)核病的傳播途徑及我國(guó)對(duì)結(jié)核病檢查和治療的相關(guān)免費(fèi)政策不了解，導(dǎo)致不能積極就診，從而延誤病情；提示應(yīng)積極宣傳肺結(jié)核防治的相關(guān)知識(shí)及國(guó)家政策，讓更多人尤其是結(jié)核病患者了解肺結(jié)核的危害及防治措施等核心信息，從而提高患者依從性及診治效果[13]。

綜上所述，沈陽(yáng)市部分住院肺結(jié)核患者就診延遲率較高，應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，重視輕癥、初診疑似患者的診治，并普及肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)的宣傳教育[22-23]，加強(qiáng)輕癥患者的就診意識(shí)。同時(shí)，要加強(qiáng)人們對(duì)結(jié)核病早期常見(jiàn)臨床癥狀，以及傳播途徑和對(duì)國(guó)家結(jié)核病相關(guān)政策的了解，加強(qiáng)綜合性醫(yī)院對(duì)疑似肺結(jié)核患者篩查的投入，改進(jìn)醫(yī)療措施，方便患者就醫(yī)；提高醫(yī)療保障，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步降低患者的就診延遲率。