王艷 鄭開巧 魏依亭 房宏霞

從2016年開始，全球的結核病防控目標，將從“控制結核病”轉向“終止結核病全球流行”。WHO提出的“全球遏制結核病伙伴關系計劃”，目標是：(1)使結核病患者的診斷和治療率達到90%，患者應包括礦工、兒童、HIV感染者、注射吸毒者、監(jiān)獄人群、無家可歸者、土著居民、移民人群等脆弱群體；(2)使90%的人群在確保具有良好的依從和社會關懷下得到診斷和治愈[1]。強制隔離戒毒人員既是吸毒人員，又是羈押人員，是結核病發(fā)病的脆弱群體和結核病防控的重點目標人群，屬于全球終止結核病計劃建議進行結核病檢查和治療的人群范圍。

為了解吸毒人員在強制隔離戒毒前結核感染情況及其可能影響因素，研究人員采用結核菌素皮膚試驗(TST)的方法，對2017年4月至2019年6月某強制隔離戒毒所新入所戒毒人員進行結核感染狀況檢查，以期為制定強制隔離戒毒人員結核病預防控制措施提供依據(jù)?，F(xiàn)將結果報告如下。

資料和方法

一、 研究對象

采用動態(tài)隊列研究的方法，以2017年4月至2019年6月某強制隔離戒毒所新入所戒毒人員為研究對象。納入標準：研究期間內(nèi)某強制隔離戒毒所新接收的強制隔離戒毒人員。排除標準：拒絕接受TST試驗、存在TST試驗禁忌證者。2017年4月至2019年6月某強制隔離戒毒所新入所戒毒人數(shù)為768名，去除各類原因導致未進行TST者14名，獲得有效人數(shù)為754名。

二、研究方法

TST試劑由當?shù)亟Y核病防治機構(簡稱“結防機構”)統(tǒng)一采購并提供，試劑全程冷鏈運輸和保存。

TST由某強制隔離戒毒所門診部經(jīng)過專業(yè)培訓并考核合格的護士執(zhí)行并進行結果判讀與記錄。

所有入選對象均先閱讀TST知情同意書，同意接受試驗者才進行試驗。

TST及結果判讀方法：采用皮內(nèi)注射法，讓受試者充分暴露左前臂，于左前臂下1/3掌側中央部皮內(nèi)注射0.1 ml TST試驗液。72 h后檢查反應，交叉測量橫豎直徑, 相加后除2得出硬結平均直徑，結果判定參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[2]：平均直徑<5 mm為無反應或者陰性；5～9 mm為一般陽性；10～19 mm為中度陽性；≥20 mm，或局部出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴管炎者為強陽性反應。

卡痕查驗方法：門診護士在TST前查看研究對象左上臂三角肌處有無卡痕(有卡痕即表示有卡介苗接種史、無卡痕即表示無卡介苗接種史)。

結核感染判定：依據(jù)《WS 288—2017 肺結核診斷》[2]進行。TST檢查確定是否感染需要符合如下標準，未感染：無卡痕者為硬結平均直徑<5 mm，有卡介苗接種卡痕者硬結平均直徑<10 mm；感染：無卡痕者硬結平均直徑≥5 mm、有卡痕者硬結平均直徑≥10 mm。

數(shù)據(jù)收集方法及收集的數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)由某強制隔離戒毒所工作人員使用Excel表格進行收集和審核，并定期上報至當?shù)亟Y防機構；結防機構工作人員收集、匯總數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。收集的數(shù)據(jù)包括：戒毒人員姓名、性別、出生日期、文化程度、婚姻狀況、體質量指數(shù)(BMI)、有無卡痕、是否有肺結核可疑癥狀(如胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等)、是否有基礎疾病(如糖尿病、高血壓、肝炎等)、吸毒年限、戒毒次數(shù)、入所時間、TST試驗結果等信息。

三、統(tǒng)計學處理

本研究采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析。資料中計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]進行描述，采用率或構成比(%)進行計數(shù)資料描述。單因素分析使用χ2檢驗和非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

多因素分析使用logistic回歸分析，以是否感染為因變量，以年齡、婚姻狀況、文化程度、BMI值、有無卡痕、有無肺結核可疑癥狀、有無基礎疾病、戒毒次數(shù)、吸毒年限為自變量，分類變量賦值情況見表1，以賦值最小的啞變量為參照，采用逐步后退法進行變量篩選，設定納入界值為0.05，排除界值為0.10。

表1 研究對象TST試驗提示感染影響因素分析變量賦值表

四、研究過程質量控制

研究前對所有研究人員進行研究前培訓，明確研究方法，統(tǒng)一研究程序和標準；由當?shù)亟Y防機構統(tǒng)一采購并提供TST試驗的試劑，試劑全程冷鏈運輸和保存；由經(jīng)過培訓并合格的護士進行TST試驗并讀取和記錄反應結果；研究過程中每月收集工作量及患者信息相關表格，隨時掌握研究進度；研究人員與戒毒所現(xiàn)場工作人員隨時保持聯(lián)系，及時溝通解決出現(xiàn)的問題；對TST試驗結果數(shù)據(jù)由2名工作人員分別錄入，并進行2次錄入數(shù)據(jù)的一致性檢驗，對錯錄數(shù)據(jù)進行更正。

結 果

一、 研究對象的一般情況

754名調查對象均為男性，年齡最小20歲，最大68歲，M(Q1,Q3)為34.9(30.5,41.0)歲。文化程度集中在初中/高中/中專水平(651名,86.3%)，其次小學及以下98名，占13.0%，大專及以上水平最少(5名,0.7%)?；橐鰻顩r為未婚居多(470名，62.3%)；已婚251名，占33.3%；離異/喪偶33名，占4.4%。BMI值最低16.0，最高35.9，M(Q1,Q3)為22.0(20.3,23.7)；有卡痕者占56.8%(428/754)；戒毒次數(shù)最少1次，最多10次，M(Q1,Q3)為 2(1，2)次；吸毒年限M(Q1,Q3)為8(5,11)年；大多數(shù)研究對象未表現(xiàn)出結核相關癥狀[91.4%(689/754)]；無基礎疾病的人數(shù)居多，占86.5%(652/754)。

二、研究對象結核感染情況及單因素分析結果

納入研究的754名對象中，429名為TST試驗陽性，TST試驗陽性率為56.9%(429/754)；148名為TST試驗強陽性，TST試驗強陽性率為19.6%(148/754)。根據(jù)結核感染判斷標準，379例被判斷為結核感染，結核感染率為50.3%(379/754)。

單因素分析結果顯示，年齡(Z=-4.61，P<0.001)、BMI值(Z=-2.92，P=0.003)、吸毒年限(Z=-2.99，P=0.003)、有無卡痕(χ2=6.90，P=0.005)與有無結核感染間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。不同戒毒次數(shù)、婚姻狀況、文化程度、有無基礎疾病、有無可疑癥狀與感染情況間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。詳見表2。

表2 不同特征新入所戒毒人員TST試驗結果顯示感染情況的分析

表3 研究對象結核感染影響因素的多因素logistic回歸分析

三、研究對象結核感染多因素分析結果

對研究對象結核感染情況進行多因素logistic回歸分析。以TST結果是否感染為因變量，以年齡、BMI值、婚姻狀況、文化程度、戒毒次數(shù)、吸毒年限、有無可疑癥狀、有無基礎疾病、有無卡痕為自變量，進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，隨著年齡和BMI值的增大，感染率逐漸增加。詳見表3。

討 論

結核病的流行是全球共同關注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的疾病之一，其中肺結核是結核病最主要的類型[3]。WHO在終止結核病策略中提出了潛伏性結核感染的篩查和治療等預防性措施，防止其進一步發(fā)展為活動性結核病,這對終止結核病策略有重大意義[4]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療結核病患者是阻止結核病暴發(fā)流行的有效措施，而TST是發(fā)現(xiàn)結核感染的一種實用方法[5-7]。受羈押場所環(huán)境特殊性的影響，導致該人群的結核病疫情較為嚴重且在預防和治療上面臨很大的挑戰(zhàn)[8-9]。而該人群與社會普通群體之間處于雙向流動狀態(tài)，具有多種復雜且不穩(wěn)定因素,即社會人群會進入羈押場所,戒毒人員也能回歸社會。同時羈押場所工作人員、探訪者和戒毒人員均可能與該人群中患有結核病的人有直接接觸，導致結核病的診斷延誤、感染期延長和疾病傳播風險增加[10-12]。

2017年4月至2019年6月某強制隔離戒毒所新入所戒毒人員TST篩查結果顯示，陽性率為56.9%，其中強陽性率為19.6%，高于其他人群[13-14]。結合卡介苗接種情況，有50.3%的人員TST結果提示有結核感染，稍低于天津市某監(jiān)獄羈押人員感染率[15]，但都處于較高水平。說明吸毒人員在進行強制隔離戒毒前的結核感染情況不容忽視。

本次研究結果分析顯示，結核感染與年齡及BMI值有關。隨著年齡的增長，結核感染率逐漸升高，該結果與林玲[16]的研究結果相同；可能是因為吸毒對研究對象的抵抗力有影響，加上年齡的增長，機體抵抗力降低，導致結核感染率升高。另一個影響結核感染的因素是研究對象的BMI值，隨著BMI值的增高，結核感染率上升；BMI值的增高很大原因是因為營養(yǎng)攝取不合理及缺乏體育鍛煉，這在一定程度上會影響研究對象的健康狀況；而Rosenkranz等[17]的研究也說明，傳染病包括肺結核的發(fā)病率與身體健康狀況有關。

綜上所述，應重視強制隔離戒毒場所結核病防治工作。一方面，結核病防治的宣傳教育工作應更有針對性并定期開展，例如，根據(jù)感染率高的年齡組特點，多渠道普及結核病防治知識，內(nèi)容更加多樣化，吸引人們的注意，提升宣傳效果。另外，在開展宣傳教育工作的同時，要關注戒毒人員的居住環(huán)境和營養(yǎng)狀況，規(guī)律生活作息，增強體質鍛煉，提高抵抗力。同時做好新入所人員的體檢工作，其中包括但不僅限于癥狀篩查，因為影響癥狀出現(xiàn)的因素很多，可增加對早期診斷有效的胸部X線攝影、分子生物學檢查等[12,18]。與此同時也要重視HIV感染的防控工作，因相關研究發(fā)現(xiàn)[19]，HIV感染高危人群中結核病感染率很高，如果HIV感染率在潛伏性結核感染流行率高的人群中增加，結核病的復發(fā)和傳播將會增加。對于篩查發(fā)現(xiàn)的可疑者需進一步診斷和治療，積極建立羈押場所醫(yī)院和結核病定點防治機構間的醫(yī)防合作模式及合作策略，使現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS)能覆蓋到羈押場所，是控制羈押場所結核病疫情的有效措施[20]。