鄧?yán)? 吳國忠 黃敏志 江惠明

[摘要]目的探討基層醫(yī)院無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法85例上尿路結(jié)石患者，隨機(jī)分為無管化組（44例）及腎造瘺管組（41例）。無管化組行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，腎造瘺管組行傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白（Hb）下降值、結(jié)石清除率（術(shù)后<4mm的殘石認(rèn)為無臨床意義）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量、術(shù)后住院時間。結(jié)果兩組患者均成功施行了手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降值、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無管化組的術(shù)后VAS評分[2.0（1.0，3.0）]分低于腎造瘺管組的[3.0（1.2，5.0）]分，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)和量2例（4.5%），100.0mg少于腎造瘺管組的8例（19.5%），138.0mg，術(shù)后住院時間[5.0（5.0，6.0）]d短于腎造瘺管組的[6.0（5.0，7.0）]d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論基層醫(yī)院無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石可獲得與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)同等滿意的療效，且無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量少、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]無管化;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);上尿路結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.025

尿路結(jié)石是基層醫(yī)院泌尿外科最常見的疾病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous?nephrolithotomy，PCNL）已經(jīng)逐步在基層醫(yī)院普及，成為腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的首選治療方式[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后需要常規(guī)留置腎造瘺管、DJ管，但隨著快速康復(fù)外科及泌尿外科手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后留置腎造瘺管的弊端也日益凸顯，如引起傷口局部疼痛，增加鎮(zhèn)痛藥物的使用，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用等，因此無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也越來越受到泌尿外科醫(yī)生的重視[2，3]本院2018年7月～2019年4月采用無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者44例，采用傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者41例，均獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料.選取2018年7月～2019年4月85例上尿路結(jié)石患者，隨機(jī)分為無管化組（44例）及腎造瘺管組（41例）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)石大小等一般資料比較，差無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2納人及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納人標(biāo)準(zhǔn)上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療;術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染控制;非鑄型結(jié)石。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中疑有活動性出血;術(shù)中出現(xiàn)集合系統(tǒng)及輸尿管損傷;存在明顯結(jié)石殘留;需行二期手術(shù)。

1.3方法術(shù)前常規(guī)予預(yù)防性使用抗生素，全身麻醉成功后，患者先逆行置人術(shù)側(cè)輸尿管F6輸尿管導(dǎo)管（盲端剪除），經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注人生理鹽水，通過水流形成人工腎積水，以利于穿刺目標(biāo)腎盞。在第11肋間或12肋下、腋后線及肩胛下角線區(qū)域內(nèi)，根據(jù)腎積水及結(jié)石具體情況，以18G穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞穹隆部，如液體自針鞘流出則表明穿刺成功，隨后將斑馬導(dǎo)絲置人穿刺針鞘，退出針鞘并以筋膜擴(kuò)張器從小到大逐步擴(kuò)張穿刺通道至F16～18，從而建立經(jīng)皮腎取石通道，以鈥激光或氣壓彈道碎石。直視下及超聲探查均無明顯結(jié)石殘留后，腎造瘺管組留置F5或F6DJ管及腎造瘺管，無管化組僅留置DJ管。根據(jù)具體病情術(shù)后2～5d復(fù)查腹部平片（KUB），3～6d拔除腎造瘺管，術(shù)后0.5～1.0個月拔除DJ管。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb～下降值、結(jié)石清除率（術(shù)后<4mm的殘石認(rèn)為無臨床意義）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量、術(shù)后住院時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，采用t檢驗;不服從正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均成功施行了手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降值、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無管化組的術(shù)后VAS評分[2.0（1.0，3.0）]分低于腎造瘺管組的[3.0（1.2，5.0）]分，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)和量2例（4.5%），100.0mg少于腎造瘺管組的8例（19.5%），138.0mg，術(shù)后住院時間[5.0（5.0，6.0）]d短于腎造瘺管組的[6.0（5.0，7.0）]d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥發(fā)生情況：無管化組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱1例，腎造瘺管組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱2例，經(jīng)抗感染治療后均緩解;無管組無術(shù)后輸血、介入治療等嚴(yán)重并發(fā)癥病例，腎造瘺管組有1例因術(shù)后出血行介人治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況：病情需要時使用曲馬多100mg肌內(nèi)注射。見表2。

3討論

傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后常規(guī)需要留置腎造瘺管，其最重要的作用有：①保持尿液的通暢引流，減少尿液外滲的發(fā)生;②手術(shù)存在出血時可以通過夾閉造瘺管壓迫止血;③為.可能的二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)提供操作通道[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥逐漸下降，但，隨著患者就醫(yī)體驗要求的提高，腎造瘺管相關(guān)的術(shù)口局部疼痛、住院時間延長等弊端也日益凸顯。因此，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其最常見方式為單純留置DJ管，但其安全性及可行性一直未達(dá)成廣泛共識，尤其是在廣大基層醫(yī)院[5]。

無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)首先由Wickham等16于1984年提出，即經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后既不留置腎造瘺管，也不留置輸尿管內(nèi)支架管（DJ管），并對100例術(shù)后患者進(jìn)行了研究，結(jié)果未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)鄒曉峰等[7]較早于2003年報道了12例無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，結(jié)果顯示無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在手術(shù)時間、清石率及并發(fā)癥上與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，但在術(shù)后疼痛、住院時間等方面具有優(yōu)勢。

郭強(qiáng)等[8]關(guān)于部分無管化（留置DJ管）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全性和療效的薈萃分析表明，部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全、有效的。李茂胤等[9]研究了鹿角形結(jié)石患者行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性，結(jié)果表明對于已取得較好經(jīng)驗的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)專家，采用不留置腎造瘺管的無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石是安全、有效的。

本研究通過病例對照比較了無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床療效，結(jié)果表明，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可獲得與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相似的滿意效果，且具有術(shù)后疼痛輕、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量少、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，與鄒曉峰等[7]的研究結(jié)果相似。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前發(fā)展趨勢為操作通道微型化及術(shù)后“少管、無管化”，兩者相輔相成。一方面操作通道的微型化使術(shù)后出血、尿瘺風(fēng)險下降，另一方面腎造瘺管的壓迫止血作用不確切，甚至部分患者在拔除腎造瘺管時引起出血。在作者的研究中就有這樣1例患者，術(shù)后尿色清，但在拔除引流管后術(shù)口涌血，考慮穿刺通道出血，經(jīng)保守治療后效果欠佳，最終行介人治療，反而延長了住院時間，增加治療費(fèi)用，因此經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并非需常規(guī)放置腎造瘺管?；鶎俞t(yī)院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者多數(shù)具有結(jié)石負(fù)荷較小、結(jié)石分布集中、腎積水明顯的特點(diǎn)，因此術(shù)程順利的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不留置腎造瘺管是安全的。但對于重度積水、腎實質(zhì)菲薄的病例，由于拔除通道鞘后無腎實質(zhì)壓迫、且集合系統(tǒng)空間大，極易引起術(shù)后大量出血，因此不宜行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。關(guān)于完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（不留置腎造瘺管及DJ管）的研究甚少，由.血凝塊及殘石引起的梗阻風(fēng)險高，國內(nèi)極易引起醫(yī)療糾紛，暫不宜推行。

綜上所述，基層醫(yī)院選取適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石是安全、有效的，且比傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量少、住院時間短的特點(diǎn)，值得推廣。但本次研究仍存在明顯的不足，如樣本量較小，屬于回顧性研究等，以后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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[收稿日期：2019-11-22]