劉丹 冉玉力 廖雪嬌

【摘 要】目的：通過營養(yǎng)不良-炎癥評分系統(tǒng)（malnutrition-in?ammation score，MIS）探討維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的營養(yǎng)狀態(tài)、影響因素及心血管事件發(fā)生情況。方法：對5家血液凈化中心MHD患者進(jìn)行MIS評分，同時(shí)檢測患者人體測量指標(biāo)、生化指標(biāo)HGB、ALB、PA、TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、TF、Scr、BUN、Ca、P，分析營養(yǎng)不良及影響因素和心血管事件發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MHD患者共537例，其中男302例，女225例，平均年齡（65.1±13.6）歲，透析齡（35.1±14.2）月。根據(jù)MIS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)正常共292例（54.4%）;營養(yǎng)不良245例（45.6%），其中輕度營養(yǎng)不良110例（44.9%），中度營養(yǎng)不良88例（35.9%），重度營養(yǎng)不良47例（19.2%）。將全部研究對象作為整體，以是否存在營養(yǎng)不良作為因變量，將性別、年齡、透析齡、人體測量指標(biāo)、各種生化指標(biāo)等為自變量，通過單因素和多因素logistic回歸分析最終確定白蛋白、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白是維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨訪1年期間，兩組患者共發(fā)生心血管事件103例，其中缺血性心臟病65例（12.1%），心力衰竭21例（3.91%），腦卒中11例（2.0%），心血管事件死亡6例（1.11%）。營養(yǎng)正常組心血管事件發(fā)生24例，占該組患者的8.22%，營養(yǎng)不良組共發(fā)生79例，占該組患者的32.24%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。Cox回歸分析顯示：年齡增加、高C反應(yīng)蛋白、低蛋白血癥是血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，影響因素多，而年齡、微炎癥狀態(tài)、低蛋白血癥是是血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】血液透析，營養(yǎng)不良，心血管事件

【中圖分類號】R873【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-234-01

隨著我國社會老齡化進(jìn)程以及高血壓、糖尿病等疾病發(fā)病率升高，進(jìn)入血液透析治療的終末期腎臟病患者日益增多。本文采用MIS對樂山地區(qū)5家透析中心共537例血液透析患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查評估，分析相關(guān)影響因素及心血管事件的發(fā)生情況，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參加試驗(yàn)的研究對象來自樂山市武警四川總隊(duì)醫(yī)院、樂山市第四人民醫(yī)院、峨眉山市中醫(yī)院、峨眉山市佛光醫(yī)院、井研縣人民醫(yī)院5家血液透析中心。調(diào)查時(shí)間2017年1月至2017年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指標(biāo)

所有患者均于血液透析當(dāng)日清晨空腹采血檢測血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG） 、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、鈣（Ca）、磷（P）。

1.2.2 人體測量指標(biāo)

測量所有患者干質(zhì)量下的體重、身高，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2）。測患者非血管通路側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中部周徑（MAC），計(jì)算上臂中部肌肉周徑（MAMC），MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。

1.2.3 營養(yǎng)不良-炎癥評分

MIS共包含10條指標(biāo)，其中病史5項(xiàng)，包括近3～6個(gè)月體質(zhì)量變化、膳食攝人、胃腸道癥狀、身體活動(dòng)功能、并發(fā)癥（含透析年數(shù)）;體檢5項(xiàng)包括脂肪儲存減少或皮脂變薄、肌肉消耗（顴部、正常鎖骨、肩胛、肋骨、四頭肌、膝、骨間）、BMI、血漿白蛋白、血清總鐵結(jié)合力。每項(xiàng)從0～3分，總分0～30分。評分標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級：0分為營養(yǎng)正常、1～10分為輕度營養(yǎng)不良、11～20分為中度營養(yǎng)不良、21～30分為重度營養(yǎng)不良。

1.2.4 心血管事件定義及隨訪

心血管事件定義為心絞痛發(fā)作、急性心肌梗塞、心臟驟?；蜮?、心力衰竭、心律失常、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和周圍血管疾病等。隨訪終點(diǎn)為患者死亡、心血管事件、終止血液透析、轉(zhuǎn)至其他中心、轉(zhuǎn)腎移植、失隨訪或至研究終止日期（2017年12月31日）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的描述采用，同時(shí)使用百分比、與臨床檢驗(yàn)參考值對比等方法。不同營養(yǎng)狀態(tài)分組患者間的比較，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic回歸分析營養(yǎng)不良的影響因素。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析血液透析患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素。P<0.O5為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和營養(yǎng)狀況

本研究維持性血液透析患者人數(shù)為537例，其中男302例，女225例，平均年齡（65.1±13.6）歲，透析齡（35.1±14.2）月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎319例（58.4%）、糖尿病腎病117例（21.8%）、高血壓腎損害56例（10.5%）、間質(zhì)性腎炎26例（4.8%）、多囊腎16例（3.0%），其他8例（0.5%）。將患者分為正常營養(yǎng)組和營養(yǎng)不良組，兩組患者患者在性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 人體測量指標(biāo)、生化指標(biāo)

營養(yǎng)不良組BMI、TSF、AMC、MAMC均較營養(yǎng)正常組明顯下降，同時(shí)隨著hs-CRP顯升高而相關(guān)生化指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白亦明顯下降，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.O5）。其他指標(biāo)如尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、鈣、磷等比較無顯著差異，見表1。

2.3 營養(yǎng)不良的影響因素分析

將全部研究對象作為整體，以是否存在營養(yǎng)不良作為因變量，將性別、年齡、透析齡、人體測量指標(biāo)、各種生化指標(biāo)等為自變量，通過單因素和多因素logistic回歸分析最終確定白蛋白、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白是維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.4 心血管事件發(fā)生情況與營養(yǎng)不良關(guān)系

隨訪1年期間，兩組患者共發(fā)生心血管事件103例，其中缺血性心臟病65例（12.1%），心力衰竭21例（3.91%），腦卒中11例（2.0%），心血管事件死亡6例（1.11%）。營養(yǎng)正常組心血管事件發(fā)生24例，占該組患者的8.22%，營養(yǎng)不良組共發(fā)生79例，占該組患者的32.24%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。Cox回歸分析顯示：年齡增加、高C反應(yīng)蛋白、低蛋白血癥是血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

3 討論

研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良組BMI、TSF、AMC、MAMC均較營養(yǎng)正常組明顯下降，同時(shí)隨著hs-CRP顯升高而相關(guān)生化指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白亦明顯下降。我們根據(jù)MIS積分情況分為輕、中、重營養(yǎng)不良，發(fā)現(xiàn)隨著患者M(jìn)IS分值增加，患者營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，提示營養(yǎng)不良與炎癥之間合并共存，互為因果，營養(yǎng)不良可影響患者免疫功能，從而易發(fā)生感染，誘發(fā)炎癥;同時(shí)微炎癥又可以導(dǎo)致并加重營養(yǎng)不良。針對營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素，應(yīng)用Logistic回歸分析結(jié)果顯示超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白、血紅蛋白是篩查營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且此三項(xiàng)檢查價(jià)格便宜，操作簡單易行，可作為臨床評估血透患者營養(yǎng)狀態(tài)的方法。而且在臨床工作中可以采用MIS評分系統(tǒng)，定期監(jiān)測評估血液透析患者營養(yǎng)狀況，觀察食欲、體重、白蛋白、MIS分值的變化，當(dāng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí)，可以通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸外營養(yǎng)支持等手段進(jìn)行干預(yù)。

已有大量證據(jù)表明，血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同齡一般人群，多個(gè)研究顯示：營養(yǎng)不良與血液透析患者的總死亡率和心血管病死率密切相關(guān)，是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。引起血液透析患者心血管疾病的因素很多，除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常外，還有尿毒癥本身如貧血、微炎癥、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等進(jìn)一步加重心血管負(fù)擔(dān)。

綜上所述，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，白蛋白、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白是影響血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素，同時(shí)營養(yǎng)不良與心血管事件發(fā)生高度相關(guān)。本研究也存在不足之處，包括在信息采集的過程中不可避免地存在信息偏倚，會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，其次本研究僅涉及在樂山地區(qū)，缺乏大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)對照研究驗(yàn)證，這也是下一步的研究方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉慧蘭.維持性血液透析患者的營養(yǎng)問題[J]中國血液凈化 2006;5：4.

[2]丁小萍，邢小紅，陳靜，等.1813例腎臟病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查[J]解放軍護(hù)理雜志.2015，32（22）：74-76.