喬曉春

近年來(lái)各級(jí)政府出臺(tái)的有關(guān)養(yǎng)老政策呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，地方政府也為布局養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)做了大量的工作。然而，老年人的很多需求并未得到滿足。似乎養(yǎng)老政策和政府行動(dòng)與滿足老年人需求之間存在著一個(gè)“真空地帶”，從而導(dǎo)致養(yǎng)老政策無(wú)法落地、老年人需求無(wú)法得到滿足。如何打通“需求”與“政策”的聯(lián)系，使政策得以落地、需求得以滿足，是需要思考和研究的問(wèn)題。

構(gòu)建中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)體系并不能單純從供給側(cè)考慮，必須以需求為中心，圍繞需求來(lái)構(gòu)建供給體制。本文從養(yǎng)老服務(wù)角度看，首先界定養(yǎng)老需求和養(yǎng)老供給，特別是老年人的基本需求和其中的有效需求；其次，要通過(guò)需求和供給的比對(duì)測(cè)量出未滿足的需求到底有多大；最后，從如何滿足未滿足的需求視角出發(fā)，提出構(gòu)建供給側(cè)養(yǎng)老服務(wù)體系的思路。

一、需求與供給的界定

老年人的需求是多方面的，這里我們把老年人的需求按照程度分為六級(jí)。最基本的需求為生理需求，在操作層面界定為日常生活自理能力（ADL）需求，其中包括洗澡、穿衣、如廁、（室內(nèi)）移動(dòng)、排泄和進(jìn)食這六類生活能力；第二個(gè)層次的需求為日常生活活動(dòng)能力（IADL）需求，包括使用電話、買菜、做飯、打掃房間、洗衣、出行和管理財(cái)務(wù)這七類活動(dòng)能力。第三個(gè)層次為老年人醫(yī)療服務(wù)需求，主要涉及看病、治療、康復(fù)、取藥、吃藥等與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的內(nèi)容，這一類屬于醫(yī)療需求。再往上則屬于更高級(jí)的需求，一個(gè)是娛樂(lè)和健身需求，另一個(gè)是社會(huì)交往和融入需求，最高一級(jí)為自我實(shí)現(xiàn)的需求。我們把這六類再進(jìn)一步分解為兩部分，前兩類為基本服務(wù)需求，或基本需求；后四類為一般需求。本文只關(guān)注老年人的基本需求。

圖1：老年人的需求層次結(jié)構(gòu)

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能會(huì)逐漸衰退，自我或獨(dú)立滿足各層級(jí)需求的能力逐步下降，從而需要他人或社會(huì)的扶助。與能力下降相適應(yīng)，老年人的需求會(huì)從高級(jí)需求向下逐步遞進(jìn)，最終進(jìn)入到基本需求領(lǐng)域，從而需要他人的扶助和照料。

能夠滿足老年人基本需求的供給側(cè)主要涉及兩大類，一類是社會(huì)支持，另一類是家庭支持。目前的社會(huì)支持主要來(lái)源于兩個(gè)方面，一個(gè)是機(jī)構(gòu)集中式服務(wù)，即老年人入住集中居住的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在那里得到相應(yīng)的服務(wù)和照顧；另一個(gè)是居家分散式服務(wù)，即老年人居住在自己的家里，而服務(wù)人員定時(shí)上門提供居家服務(wù)。家庭支持主要是家庭成員或者家庭獨(dú)立聘用的服務(wù)人員為老年人提供服務(wù)。

為老年人提供的社會(huì)支持一般有兩個(gè)渠道，一個(gè)是市場(chǎng)化服務(wù)，即養(yǎng)老企業(yè)或組織按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)交易規(guī)則來(lái)制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而為可支付得起的老年人提供服務(wù)；另一個(gè)是政府所提供的公共服務(wù)，即由政府主導(dǎo)，為滿足公民生活、生存與發(fā)展的某種直接需求而提供的各類服務(wù)。政府公共服務(wù)不等于政府直接提供服務(wù)，更多是政府通過(guò)提供政策或財(cái)政支持所推動(dòng)的服務(wù)。養(yǎng)老公共服務(wù)屬于政府的責(zé)任，主要側(cè)重于滿足老年人的基本需求，從而屬于基本公共服務(wù)。

圖2：老年人的服務(wù)供給結(jié)構(gòu)

二、數(shù)據(jù)來(lái)源

由于筆者沒(méi)有全國(guó)數(shù)據(jù)，只能用北京市數(shù)據(jù)來(lái)反映老年人的基本需求和服務(wù)供給的情況。這里主要使用三類數(shù)據(jù)。第一類是老年人需求數(shù)據(jù)，主要來(lái)自全國(guó)老齡辦于2015年組織開(kāi)展的第四次全國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況追蹤調(diào)查的北京市數(shù)據(jù)。調(diào)查詢問(wèn)了老年人的基本狀況，以及家庭狀況、健康醫(yī)療狀況、照料護(hù)理服務(wù)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、宜居環(huán)境狀況、社會(huì)參與狀況、維權(quán)狀況和精神文化生活狀況。本次調(diào)查北京市共計(jì)獲得了3668份60歲及以上老年人的有效樣本，數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)事后加權(quán)后，樣本對(duì)北京市老年人總體具有代表性。

第二類是北京市民政局于2017-2019年開(kāi)展的全市范圍針對(duì)60歲及以上常住特殊困難（家庭困難、失能、殘疾、失獨(dú)、失智、獨(dú)居及80歲以上高齡）老人的“精準(zhǔn)幫扶”需求調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查共計(jì)獲得全市特殊困難老人有效數(shù)據(jù)653495人。本次“精準(zhǔn)幫扶”需求調(diào)查的一項(xiàng)重要任務(wù)就是對(duì)本項(xiàng)目所界定的特殊困難老年人的基本生活能力進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查中專門設(shè)計(jì)了一個(gè)基本生活能力評(píng)估量表（Barthel Index）。這一量表共分為10項(xiàng)涉及基本生活能力的內(nèi)容，這些內(nèi)容包括：進(jìn)食、從床向椅子移動(dòng)、如廁、洗澡、平地行走、穿脫衣物、修飾、上下樓梯、大便控制和小便控制。每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)能夠完成的能力進(jìn)行打分，通常分為0，5，10和15四個(gè)選項(xiàng)，分值越高意味著能力越強(qiáng)，分值越低意味著日常生活能夠自理的能力越差。盡管本次調(diào)查的目標(biāo)是涵蓋全部北京市困境老人，但由于工作量太大，仍然會(huì)存在一定的漏報(bào)，然而65萬(wàn)人的樣本已經(jīng)足以代表北京市全部特殊困難老人的狀況。

第三類是北京市民政局于2016-2017年負(fù)責(zé)組織的北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)設(shè)施摸底普查數(shù)據(jù)。本次調(diào)查涵蓋了九類對(duì)象（見(jiàn)表1），其中包括所有具有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)許可的集中居住式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)460家，街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬的居家養(yǎng)老設(shè)施495處，社區(qū)所屬的居家養(yǎng)老設(shè)施3609處，全市居家養(yǎng)老設(shè)施共計(jì)4104處①當(dāng)時(shí)的定義還要求必須有“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)許可”，而沒(méi)有許可的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則歸為“養(yǎng)老設(shè)施”。。除此之外，還調(diào)查了以養(yǎng)老為主業(yè)的社會(huì)組織和企業(yè)，與老年人有關(guān)的各級(jí)醫(yī)院，以及街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)所屬的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

表1：北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)設(shè)施普查對(duì)象和數(shù)量

三、基本需求和有效需求的估計(jì)

圖3：老年人“基本需求”和“有效需求”的劃分

盡管老年人的需求是多樣化的，但這里只討論老年人的“基本（服務(wù)）需求”，即在生理和生活方面是否需要他人照顧。然而，在市場(chǎng)化條件下，老年人的基本需求能否被滿足還與老年人的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)，即老年人是否支付得起，這被稱為“有效需求”。按照老年人“是否需要照料”和“收入水平”兩個(gè)變量將老年人進(jìn)行分類，從中估計(jì)“有效需求”。在這里“是否照料”分為兩類：不需要照料和需要照料；“收入水平”分為三類：低收入、中收入和高收入。這樣就將老年人分成了6組（見(jiàn)圖3），最下面一行為需要他人照料的老年人，這屬于“基本需求”，而右下角那一類（如高收入）則是既有基本需求又能夠支付得起的那一組老年人，屬于“有效需求”。

下面我們利用2015年全國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況追蹤調(diào)查的北京市數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)北京市老年人的“基本需求”和“有效需求”。本次調(diào)查問(wèn)卷詢問(wèn)了“您現(xiàn)在的日常生活需要?jiǎng)e人照料護(hù)理嗎？”以及“您現(xiàn)在每月的固定收入”，這一收入包括了養(yǎng)老金（離退休金）、遺屬撫恤金、職業(yè)或企業(yè)年金、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼、最低生活保障金、五?；蛉裏o(wú)救助金、計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助金、以及其他社會(huì)保障收入，但不包括房租、利息、土地出租或承包收入，以及單位福利（集體補(bǔ)貼和分紅）和子女和親屬給的支持。

我們把老年人是否需要照料分為兩組，一組為“不需要照料”，另一組為“需要照料”；將老年人全部固定月收入（為退休金和所有其他收入的總和）分為三組，分別為低收入（收入少于5000元）、中收入（收入在5000元-8000元之間）、高收入（收入多于8000元）。將“是否需要照料”和固定月收入兩個(gè)變量做交叉表，并計(jì)算總體百分比，可以得到雙變量聯(lián)合分布所占的比例（見(jiàn)表2）。

表2：按是否需要照料和固定月收入分的老年人口比例（%）

從匯總結(jié)果中可以看出，北京市需要照料的老年人占全部老年人口的比例為17.1%①全國(guó)需要照料的老年人比例為15.3%，略低于北京市的比例。，若以2016年底北京市60歲以上戶籍老年人309.1萬(wàn)人計(jì)算，全市有“基本需求”的老年人共計(jì)52.9萬(wàn)人。而在所有老年人中，既有服務(wù)需求且收入又比較低的老年人占12.6%，有需求且為中等收人的人群占2.9%，而有需求且屬于高收入群體的老年人只占1.6%。很明顯，有服務(wù)需求的老年人中絕大多數(shù)（占四分之三）屬于低收入群體，他們無(wú)力支付或購(gòu)買市場(chǎng)所提供的服務(wù)。

有效需求取決于是否能夠支付得起，這需要根據(jù)市場(chǎng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)設(shè)施普查收集了所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)定價(jià)，主要包括床位費(fèi)、餐費(fèi)和護(hù)理費(fèi)三項(xiàng)收費(fèi)。我們按老年人自理狀況和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)法人類型匯總出總收費(fèi)定價(jià)（見(jiàn)表3），一般情況是，按老人自理狀況分，“完全不能自理”收費(fèi)最高，“半自理”收費(fèi)價(jià)格居中，“完全自理”收費(fèi)最低；按法人類型分，企業(yè)收費(fèi)最高，民辦非企業(yè)收費(fèi)居中，事業(yè)單位收費(fèi)最低。如果我們把“半自理”和“完全不能自理”看成是“需要?jiǎng)e人照料”，那么“半自理”老年人三類機(jī)構(gòu)的平均月收費(fèi)為3478元，意味著平均月收入必須高于5000元的“半自理”老年人才有條件進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；針對(duì)“完全不能自理”老年人的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為4465元，意味著平均月收入超過(guò)6000元才有可能進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這里企業(yè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明顯偏高，“半自理”老人要想進(jìn)企業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其月收入必須高于8000元，“完全不能自理”老年人要想進(jìn)入企業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，月收入必須超過(guò)1.1-1.2萬(wàn)元以上。

根據(jù)2015年第四次全國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況追蹤調(diào)查結(jié)果，北京市老年人月固定收入的分布情況是：53%的老年人月收入在4000元以下，70%的老年人月收入在5000元以下，80%的老年人月收入在6000元以下，老年人月收入超過(guò)8000元的只占全部老年人的10%。 根據(jù)上面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)定價(jià)和老年人月收人情況進(jìn)行對(duì)比分析，我們把每月固定收入為6000元作為“支付得起”的標(biāo)準(zhǔn)。那么，“有效需求”為需要?jiǎng)e人照料且月收入高于6000元老年人，這部分老年人占到北京市全部老年人的比例為3.0%，其“有效需求”人數(shù)共計(jì)9.3萬(wàn)人。

表3：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均收費(fèi)定價(jià)

四、基本需求在多大程度上得到了滿足？

從圖2可以看出，滿足老年人的基本服務(wù)需求來(lái)自三個(gè)方面：機(jī)構(gòu)的集中式服務(wù)、居家的分散式服務(wù)和住家的家庭式照護(hù)。接受第一種服務(wù)需要老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為老年人提供日常生活照料服務(wù)；第二種服務(wù)是指老年人居住在自己家里，由社會(huì)組織、企業(yè)或社區(qū)的服務(wù)人員（不居住在被照顧老年人家中）提供臨時(shí)的或固定的上門服務(wù)；第三種服務(wù)是指老年人居住在自己家里，由家庭成員或家庭雇傭（且居住在老年人家中）的居家服務(wù)人員提供服務(wù)。下面進(jìn)一步分析這三類服務(wù)分別滿足了老年人多大程度的需求。

（一）在機(jī)構(gòu)獲得集中式服務(wù)的情況

2016年下半年北京市全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)①養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普查共調(diào)查到460所機(jī)構(gòu)。由于有2所機(jī)構(gòu)沒(méi)有填寫入住人數(shù)，屬于數(shù)據(jù)缺失，所以這里的入住人數(shù)只涵蓋458所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。共計(jì)入住老年人總數(shù)為41083人。如果把這4.1萬(wàn)人都看作是北京市的老年人②假定外地來(lái)北京和北京到外地養(yǎng)老人數(shù)相抵消。，則意味著北京市只有1.3%的戶籍老年人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)③這里我們把有正式執(zhí)照（調(diào)查時(shí)還包括有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)許可證）的集中式養(yǎng)老稱為“機(jī)構(gòu)”，把無(wú)執(zhí)照和養(yǎng)老許可且主要針對(duì)周邊居民提供服務(wù)的稱為“設(shè)施”。。這同時(shí)說(shuō)明有98.7%的戶籍老年人是不進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，而是在家里養(yǎng)老。

調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，住在北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人中，自理、半自理和完全不能自理老人數(shù)量分別為1.28萬(wàn)，1.32萬(wàn)和1.41萬(wàn)。半自理和完全不能自理（屬于基本需求）人群合計(jì)為2.73萬(wàn)人。

與基本需求的52.9萬(wàn)人和有效需求的9.3萬(wàn)人相比，真正得到的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)只占基本需求的5.2%（= 2.73/52.9）和有效需求的29.4%①假定所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均提供市場(chǎng)化定價(jià)。（= 2.73/9.3）。

（二）在社會(huì)或社區(qū)獲得居家分散式服務(wù)的情況

座落在街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)的居家養(yǎng)老設(shè)施，主要承擔(dān)的任務(wù)則是為居住在家里的老人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。調(diào)查結(jié)果顯示，盡管北京市在街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級(jí)有495處、社區(qū)這一級(jí)有3609處居家養(yǎng)老設(shè)施，如果看這些設(shè)施的地域分布，可以發(fā)現(xiàn)北京市有三分之二的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，五分之二的社區(qū)（居委會(huì)和村委會(huì)）至少有一所居家養(yǎng)老設(shè)施。

這些養(yǎng)老設(shè)施針對(duì)老年人可以提供一定的服務(wù)。在給出的19項(xiàng)服務(wù)功能（見(jiàn)表4）中，能夠提供文體娛樂(lè)的設(shè)施占全部4104處設(shè)施的比例最高，達(dá)到75.4%；而能提供法律援助、心理慰藉、健康指導(dǎo)和陪伴聊天的比例在30-40%之間，也算是比較高的，我們把這類服務(wù)功能稱為“軟服務(wù)”，這些都不屬于滿足老年人“基本需求”的服務(wù)。其他服務(wù)內(nèi)容則與老年人生活自理能力有直接的關(guān)系，我們稱為“硬服務(wù)”，但比例相對(duì)來(lái)說(shuō)都比較低。能夠做日間照料設(shè)施的比例也是比較高的，為29.4%，做現(xiàn)場(chǎng)就餐服務(wù)和康復(fù)護(hù)理的比例在19.5%左右；能夠從事其他服務(wù)的設(shè)施比例就更低了，都在15%以下。

表4：提供有關(guān)服務(wù)的居家養(yǎng)老設(shè)施比例

表4中給出的只是能夠提供各類服務(wù)的設(shè)施比例，并未統(tǒng)計(jì)這些“能夠服務(wù)”的設(shè)施到底實(shí)際上為多少老年人提供了哪些具體服務(wù)、以及服務(wù)的深度和廣度，所以無(wú)法估計(jì)居家養(yǎng)老設(shè)施在滿足老年人基本需求上做了多大的貢獻(xiàn)。但是有一點(diǎn)可以明確，就是能夠針對(duì)需要照料（或介護(hù)）老年人提供生理、生存和生活這些基本需求提供服務(wù)設(shè)施的比例非常低，特別是入戶照料、治療和康復(fù)服務(wù)，幾乎是空白，基本上是等著老年人上門，而那些生活不能自理（包括半自理）的老年人很難走出家門來(lái)尋求服務(wù)。更為明顯的是，北京市仍有三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，五分之三的社區(qū)（居委會(huì)和村委會(huì)）連一所居家養(yǎng)老設(shè)施都沒(méi)有，這說(shuō)明這些地區(qū)幾乎沒(méi)有提供任何居家養(yǎng)老服務(wù)。

實(shí)際上，上面所列的這些服務(wù)，很大程度上都是地方政府通過(guò)財(cái)政支持或者與一些非營(yíng)利性社會(huì)組織合作而開(kāi)展的服務(wù)。而企業(yè)，作為市場(chǎng)化的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，一般不會(huì)開(kāi)展這類分散式的、或上門的居家養(yǎng)老服務(wù)，原因是居家分散式服務(wù)的成本要比集中居住服務(wù)高得多，提供服務(wù)也更加困難。由于收費(fèi)高，很多老人不會(huì)去利用；由于成本過(guò)高，很多社會(huì)組織和企業(yè)也不愿進(jìn)入這一領(lǐng)域。盡管居家養(yǎng)老是基礎(chǔ)，也是各級(jí)政府強(qiáng)調(diào)最多、最重視的領(lǐng)域，但卻是在提供服務(wù)方面做得最不夠的領(lǐng)域。

（三）家庭提供服務(wù)的情況

一旦老年人的基本需求不能從社會(huì)上得到滿足，也未得到充分的基本公共服務(wù)的支持，則滿足需求的任務(wù)更多地被擠壓到了家庭。當(dāng)然，也有一些老人或家庭受傳統(tǒng)觀念的影響，即使有經(jīng)濟(jì)能力，也不愿意到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去養(yǎng)老，而是更愿意在家庭，特別是希望家庭成員（包括配偶和子女）為自己養(yǎng)老。然而，家庭支持一般存在兩個(gè)基本條件，一個(gè)是看老年人的生活自理能力。很多老人在生活能夠自理時(shí)往往愿意獨(dú)立居住，一旦不能自理了，就需要子女能夠在身邊來(lái)幫助自己；另一個(gè)是家庭中是否有能夠照顧老年人的人力資源，主要是配偶和子女。然而由于計(jì)劃生育的作用，中國(guó)家庭子女?dāng)?shù)在迅速減少，再加上中國(guó)存在大量人戶分離的流動(dòng)人口，這種分離實(shí)質(zhì)上是年輕人和老年人的分離，從而導(dǎo)致能夠生活在老年人身邊的子女?dāng)?shù)量越來(lái)越少。

北京市“精準(zhǔn)幫扶”需求調(diào)查使用了巴氏量表（Barthel Index）來(lái)測(cè)量特殊困難老年人的基本生活能力。這一量表共分為10項(xiàng)涉及基本生活能力的內(nèi)容，包括進(jìn)食、從床向椅子移動(dòng)、如廁、洗澡、平地行走、穿脫衣物、修飾、上下樓梯、大便控制和小便控制，所有10項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分加總后的最低分為0，最高分為100，這樣每個(gè)人綜合得分的取值范圍為0-100，0分為活動(dòng)能力完全受損，100分為活動(dòng)能力處于完好狀態(tài)。隨后用得分多少區(qū)分了生活能力等級(jí)，分?jǐn)?shù)低于40為基本生活能力深度受損，45-60分為中度受損，65-95為輕度受損，100分為能力完好。最終測(cè)量結(jié)果是，在全部受評(píng)的特殊困難老年人中，有44.0%的人基本日常生活能力完好，輕度受損的比例為45.4%，中度受損為5.8%，重度受損比例為4.8%。如果把中度和重度定義為比較嚴(yán)重的日常生活能力受損，二者之和的比例為10.6%。這里需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，這一結(jié)果并不能代表北京市全體老年人的基本生活能力①，它只是用來(lái)在后面反映不同受損人群獲得家庭支持的情況。

圖4：按日常生活能力等級(jí)分的有人照顧比例（%）

調(diào)查結(jié)果顯示（見(jiàn)圖4），重度受損老人在家庭中有人照顧的比例為78.3%，中度受損老年人有人照顧的比例為49.9%，輕度受損有人照顧的比例為25.4%，而能力完好的老年人仍然有17.7%的人會(huì)得到家庭成員的照顧。

那么，這些在家里照顧老年人的都是些什么人呢？從調(diào)查的結(jié)果（見(jiàn)表5）可以看出，子女照顧老年父母的比例最高，超過(guò)了一半以上；其次是配偶，占到三分之一。二者之和為85.6%。

表5：家庭中主要照料者人數(shù)和比例（%）

除了子女和配偶照料外，仍然有6.4%的老年人是由兒媳或女婿照料的，還有2.3%的老年人是由其他非親屬照料。這里的非親屬絕大多數(shù)應(yīng)該是家庭雇傭的服務(wù)人員（這部分服務(wù)也可以歸為第二類），即由社會(huì)或市場(chǎng)所提供的居家服務(wù)。因?yàn)檫@類服務(wù)完全是由家庭按照市場(chǎng)價(jià)格所購(gòu)買的服務(wù)，所以基本上不屬于政府所提供的公共服務(wù)。

五、未滿足的需求有多大？

前面分析的是從三個(gè)渠道所滿足的老年人基本服務(wù)需求（這里定義為日常生活照料需求）的情況，這其中的前兩類（機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老）屬于社會(huì)支持，第三類屬于家庭支持。然而，目前的社會(huì)支持都是要付費(fèi)的，而且絕大多數(shù)按照市場(chǎng)化定價(jià)。由于服務(wù)成本是剛性的，是由市場(chǎng)所決定的，從而在很大程度上決定了服務(wù)價(jià)格，這屬于“下天花板”；而另一方面老年人的收入也是相對(duì)固定的，從而導(dǎo)致購(gòu)買服務(wù)的能力有限，這是“上天花板”，從而決定了只有極少數(shù)老年人能夠支付得起給定的服務(wù)價(jià)格。

從北京市的情況看，機(jī)構(gòu)集中服務(wù)只滿足了5.2%的基本需求，這同時(shí)也說(shuō)明，近95%有基本服務(wù)需求（半自理和完全不能自理）未得到滿足，70%能夠支付得起的有效需求未得到滿足；雖然居家分散服務(wù)不能說(shuō)完全沒(méi)有，但能夠滿足的基本需求則十分有限，甚至比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老所提供的服務(wù)人群要少很多，估計(jì)最多也不會(huì)超過(guò)5%①這是作者的主觀判斷，沒(méi)有比較充分的證據(jù)。。那些未得到機(jī)構(gòu)集中服務(wù)和居家分散服務(wù)的未滿足的基本需求，則落到了家庭成員身上。然而，從“精準(zhǔn)幫扶”需求調(diào)查結(jié)果看，所有特殊困難老人中有家庭成員照顧的比例只占26.0%（=16.97/65.35），這其中生活能力重度受損老年人中仍然有21.7%的人無(wú)人照料，中度受損老人中有50.1%的人沒(méi)有照料，輕度受損老人有 74.6%的人無(wú)人照料。特別是中度和重度受損老人如果沒(méi)有人照顧的話，會(huì)導(dǎo)致這些老年人的生活極為困難，這兩部分老人有人照顧的比例合計(jì)為62.8%，意味著有37.2%的老年人在家里沒(méi)有人照料。

這里如果假定中度和重度受損老年人等價(jià)于前面定義的“需要?jiǎng)e人照顧”的老年人，即屬于基本需求。那么，在北京市基本需求規(guī)模為52.9萬(wàn)老年人中，有家庭成員照顧的老人為33.2（=52.9×62.8%）萬(wàn)人，得到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的有4.1萬(wàn)人，若假定②因?yàn)檫@里沒(méi)有具體的調(diào)查數(shù)據(jù)，只能給出一個(gè)主觀判斷的假定。得到居家養(yǎng)老服務(wù)的有3.0萬(wàn)人，那么基本需求能夠被滿足的人群為40.3萬(wàn)人，所占比例只有76.2%。換句話說(shuō)，有23.8%(接近四分之一)的基本需求并未得到滿足。

在得到滿足的基本需求中，有82.4%(=33.2/40.3)依靠的是家庭支持，而社會(huì)支持的比例只占到17.6%。這說(shuō)明，中國(guó)的養(yǎng)老仍然依靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，而家庭養(yǎng)老更多依賴的是子女。然而，由于計(jì)劃生育導(dǎo)致家庭規(guī)模迅速萎縮，子女?dāng)?shù)量會(huì)越來(lái)越少。目前絕大多數(shù)生活不能自理老年人的年齡會(huì)在80歲以上，而目前80-85歲的老年人平均存活子女?dāng)?shù)為4.5個(gè)③根據(jù)2015年1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)估計(jì)得到。。因?yàn)楦啐g老人過(guò)去生育的子女多，所以目前這些老年人身邊還會(huì)有子女照顧。而現(xiàn)在50歲的人，平均存活子女?dāng)?shù)只有1.5個(gè)孩子，他們未來(lái)期望孩子在身邊照料自己幾乎是不可能的事情。如果說(shuō)現(xiàn)在未滿足的需求缺口為24%的話，那么如果今后不能夠迅速提升社會(huì)支持的比例，未來(lái)“未滿足需求”的缺口會(huì)越來(lái)越大，老年人的生活將越來(lái)越困難。

中國(guó)目前50-70歲這一代人將是最后一代還在照顧上一代的人群，也是第一代沒(méi)有下一代照顧的人群。那么，未來(lái)誰(shuí)來(lái)照顧他們呢？看來(lái)家庭是靠不住了，只能靠社會(huì)，特別是政府。現(xiàn)在我們需要把視線轉(zhuǎn)向政府，看看政府在解決養(yǎng)老問(wèn)題上正在做什么。

六、政府正在做什么？

筆者發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)政府工作的重心主要放在兩個(gè)方面：一是全力“鼓勵(lì)和吸引民間資本進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)”“發(fā)揮市場(chǎng)的作用，使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”;二是擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋面和推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，重點(diǎn)關(guān)注建了多少居家養(yǎng)老設(shè)施、多少集中居住的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)、護(hù)理床位數(shù)是否達(dá)標(biāo)，等等。

圖5：供給側(cè)驅(qū)動(dòng)模式

在吸引民間資本進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域方面，2006年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)10部委的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》，首次提出鼓勵(lì)社會(huì)資金以獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股等方式興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；后來(lái)在2011年12月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015）》又強(qiáng)調(diào)，“發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，打破行業(yè)界限，開(kāi)放社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，……引導(dǎo)和支持社會(huì)力量興辦各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。鼓勵(lì)城鄉(xiāng)自治組織參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)”。2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》指出，“充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，逐步使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體，營(yíng)造平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，提供方便可及、價(jià)格合理的各類養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品，滿足養(yǎng)老服務(wù)多樣化、多層次需求”。2014年民政部等三部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)工作的通知》也強(qiáng)調(diào)“進(jìn)一步降低社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的門檻，支持社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”。2015年民政部、發(fā)改委、教育部等十部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》。2015年發(fā)改委、民政部和老齡辦發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展有關(guān)工作的通知》強(qiáng)調(diào)“最大限度支持養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)主體創(chuàng)新發(fā)展，有效激發(fā)市場(chǎng)活力”。2016年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》中指出：“進(jìn)一步降低準(zhǔn)入門檻，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，推動(dòng)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，充分激發(fā)各類市場(chǎng)主體活力”“設(shè)立營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)按‘先照后證’的簡(jiǎn)化程序執(zhí)行”“全面清理、取消申辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不合理前置審批事項(xiàng)，優(yōu)化審批程序，簡(jiǎn)化審批流程”。2018年底，國(guó)務(wù)院正式取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理理念從過(guò)去的“嚴(yán)進(jìn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩掃M(jìn)”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻也是一降再降，民間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甚至可以“先上車后補(bǔ)票”。除了準(zhǔn)入門檻降低外，進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域民間資本還可以獲得很多的優(yōu)惠和補(bǔ)貼，其中包括養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地、用房的優(yōu)惠，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金支持，稅收優(yōu)惠，運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、床位補(bǔ)貼、人員補(bǔ)貼等，甚至對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用電、用水、用氣、用熱等提供優(yōu)惠價(jià)格。最典型的是2019年出臺(tái)的“普惠養(yǎng)老城企聯(lián)動(dòng)專項(xiàng)行動(dòng)”，其《實(shí)施方案》中強(qiáng)調(diào)要圍繞“政府支持、社會(huì)運(yùn)營(yíng)、合理定價(jià)”，按約定承擔(dān)公益，深入開(kāi)展城企合作。國(guó)家通過(guò)中央預(yù)算內(nèi)投資，支持和引導(dǎo)城市政府系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系。城市政府通過(guò)提供土地、規(guī)劃、融資、財(cái)稅、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、人才等全方位的政策支持包，企業(yè)提供普惠性養(yǎng)老服務(wù)包，向社會(huì)公開(kāi)，接受監(jiān)督。這里明確了政府和企業(yè)各自的角色，即政府是通過(guò)政策傾斜和財(cái)政補(bǔ)貼支持養(yǎng)老企業(yè)，而養(yǎng)老企業(yè)在約定的職責(zé)范圍內(nèi)依據(jù)市場(chǎng)機(jī)制為老年人提供服務(wù)。

在擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面和推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)方面，《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》提出：提高養(yǎng)老服務(wù)有效供給，到2020年每千名老年人口擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到35至40張，其中護(hù)理型床位比例不低于30%。各地都在為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)在努力，并出臺(tái)了很多相應(yīng)的政策。2013年10月北京市人民政府辦公廳就印發(fā)了《關(guān)于加快本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)實(shí)施辦法的通知》，并明確了建設(shè)目標(biāo)，即“到2015年，本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到12萬(wàn)張，每千名老年人擁有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位達(dá)到38張。到2020年本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到16萬(wàn)張，每千名老人擁有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到40張”。為了實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老，北京市于2015年出臺(tái)了《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》，并開(kāi)始構(gòu)建市、區(qū)、街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、居（村）四級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系。從2014年開(kāi)始了街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作，要求每個(gè)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）建立一所養(yǎng)老照料中心；2016年又開(kāi)始在居（村）一級(jí)開(kāi)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)。驛站是街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))養(yǎng)老照料中心功能的延伸下沉，是社區(qū)老年人家門口的“服務(wù)管家”。這樣在街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)（居委會(huì)和村委會(huì)）兩極構(gòu)建一個(gè)全覆蓋的居家養(yǎng)老體系。到目前為止，這項(xiàng)工作仍在緊張地進(jìn)行之中。廣東省人民政府辦公廳于2019年11月14日發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的若干措施》（粵府辦〔2019〕23號(hào)）第一條就明確提出：“到2020年，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋100%的城鎮(zhèn)社區(qū)和60%以上的農(nóng)村社區(qū)。到2022年，社區(qū)15分鐘居家養(yǎng)老服務(wù)圈基本建成，居家社區(qū)養(yǎng)老緊急救援系統(tǒng)基本建立”。幾乎在同一時(shí)間，重慶市出臺(tái)了《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋實(shí)施方案》，并規(guī)定“到2020年，全市所有街道、社區(qū)基本實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施全覆蓋。到2022年，全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村基本實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施全覆蓋，城市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施社會(huì)化運(yùn)營(yíng)率達(dá)到90%以上，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施社會(huì)化運(yùn)營(yíng)率達(dá)到60%以上，城鄉(xiāng)養(yǎng)老設(shè)施具備醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能力的比例達(dá)到100%”。

總之，不管是“鼓勵(lì)和吸引民間資本進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)”“使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”，還是“擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面和推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)”，各級(jí)政府的工作重心主要都放在了推動(dòng)“供給側(cè)”建設(shè)，而對(duì)需求側(cè)的關(guān)注則相對(duì)比較少。

七、政府的作用問(wèn)題

政府強(qiáng)調(diào)“發(fā)揮市場(chǎng)的作用，使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”，并圍繞這一思路制定了一系列利好政策，通過(guò)提供優(yōu)惠條件，大力吸引社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域，然后再利用市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)。在制度建設(shè)上形成的是：政府面向社會(huì)組織和企業(yè)（供給側(cè)），社會(huì)組織和企業(yè)面向服務(wù)對(duì)象（需求側(cè)）的模式，即政府推動(dòng)和支持社會(huì)組織和企業(yè)，而社會(huì)組織和企業(yè)負(fù)責(zé)提供養(yǎng)老服務(wù)。這樣模式實(shí)際上是把社會(huì)組織和企業(yè)推到“前臺(tái)”，政府在“后臺(tái)”，屬于供給驅(qū)動(dòng)模式，即通過(guò)調(diào)整供給側(cè)來(lái)解決需求側(cè)的問(wèn)題。

這種模式會(huì)起到兩個(gè)作用，一個(gè)是會(huì)有更多的社會(huì)組織或企業(yè)涌入到養(yǎng)老領(lǐng)域，另一個(gè)是降低了養(yǎng)老社會(huì)組織和企業(yè)的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本。前者會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，使社會(huì)組織和企業(yè)的生存更加困難，因?yàn)楫吘乖谝欢〞r(shí)期內(nèi)有效需求對(duì)象是相對(duì)固定和穩(wěn)定的。再加上政府的支出通常是一次性的，而不是可持續(xù)的，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)后期的運(yùn)營(yíng)和維護(hù)出現(xiàn)困難；后者會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老社會(huì)組織和企業(yè)進(jìn)一步降低成本，從而降低收費(fèi)價(jià)格，吸引更多的老年人來(lái)購(gòu)買服務(wù)。這似乎相當(dāng)于將原來(lái)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有效需求從每月6000元降低到每月5000元，即可支付得起的有效需求人群從3.0%提高到了4.5%（見(jiàn)表2），增加了1.5個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題是，占總?cè)丝?2.6%的有基本需求（需要?jiǎng)e人照料）且月收入低于5000元的老年人仍然無(wú)法享受到照料服務(wù)。這里的核心問(wèn)題是，只要是市場(chǎng)化運(yùn)作，低收入且有需求的人群將永遠(yuǎn)無(wú)法獲得這類服務(wù)。

實(shí)際上，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府的作用不應(yīng)該是主要支持或干預(yù)市場(chǎng)，而是要提供通過(guò)市場(chǎng)提供不了或提供不好的公共服務(wù)，滿足通過(guò)市場(chǎng)滿足不了或滿足不好的社會(huì)公共需求，特別是基本公共需求，這被稱為基本公共服務(wù)?；竟卜?wù)是指政府為滿足個(gè)人最基本的生存和發(fā)展需要，為實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展所提供的基本社會(huì)服務(wù)，這屬于政府的責(zé)任。公共服務(wù)應(yīng)著眼于滿足社會(huì)公共需要，面向全體社會(huì)成員（不是只面向有錢人），公共服務(wù)的提供應(yīng)主要是以公共權(quán)力而非利益交換為依托，所以只能由政府來(lái)承擔(dān)。

市場(chǎng)化運(yùn)作還是公共服務(wù)驅(qū)動(dòng)，背后隱含著誰(shuí)是構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的責(zé)任主體。市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)強(qiáng)調(diào)的是家庭責(zé)任，而公共服務(wù)強(qiáng)調(diào)的是政府責(zé)任。盡管未來(lái)在養(yǎng)老方面需要責(zé)任共擔(dān)，但由于強(qiáng)制性的計(jì)劃生育政策導(dǎo)致每個(gè)家庭的子女?dāng)?shù)迅速減少，家庭養(yǎng)老已經(jīng)難以為繼。在這樣的背景和條件下，政府應(yīng)該成為解決養(yǎng)老問(wèn)題的第一責(zé)任人。作為第一責(zé)任人，政府的努力會(huì)讓所有老年人都能夠過(guò)上體面且有尊嚴(yán)的晚年生活，而不是讓部分人或部分有錢人過(guò)上這樣的生活；讓更多的人，而不只是有錢人，共同分享改革開(kāi)放的成果。在解決中國(guó)的養(yǎng)老問(wèn)題上，更應(yīng)該像習(xí)近平總書記講的那樣：“一個(gè)都不能少”。

如果這樣考慮問(wèn)題的話，政府財(cái)政支持的作用不應(yīng)該只體現(xiàn)在高收入群體上，從而使有效需求的受益人群從3.0%提高到4.5%；而應(yīng)該是使有基本需要且收入較低的那12.6%的人群受益，或者是使最需要幫助且收入最低的那一部分老年人受益。

政府推動(dòng)擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面和推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)，確實(shí)產(chǎn)生了很大的作用，各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老設(shè)施、養(yǎng)老床位數(shù)量出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)，遺憾的是這并未增加多少老年人的獲得感。從北京市居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)資源普查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，北京市目前集中居住的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)有床位數(shù)9.7萬(wàn)張，實(shí)際使用4.8萬(wàn)張，空床數(shù)4.9萬(wàn)張，床位使用率只有50%。那么如果按照北京市到2020年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到16萬(wàn)張的目標(biāo)，仍然需要增加6.7萬(wàn)張床位。而且政府也在為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)進(jìn)行努力，從而出現(xiàn)“存在大量空床”和“繼續(xù)增加床位”之間的矛盾。最終結(jié)果是，如果床位使用率沒(méi)有明顯增加的話，空床數(shù)會(huì)提高到11萬(wàn)張，床位使用率也只有30%。實(shí)際上，出現(xiàn)這一問(wèn)題的不止是北京，這是全國(guó)范圍內(nèi)存在的一個(gè)普遍性問(wèn)題。各地在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)、養(yǎng)老床位和護(hù)理型床位建設(shè)上都會(huì)事先設(shè)定一個(gè)目標(biāo)，并一直在為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)在努力工作。然而，這一目標(biāo)與實(shí)際情況差異甚大。比如，北京市老年人真正使用的床位只是每千人13張，若非要完成每千人40張（即4%的老人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老），這不僅是一種浪費(fèi)，更多的是老年人并沒(méi)有因?yàn)榇参坏拇蠓仍黾佣敢狻⒁哺袟l件進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

圖6：需求側(cè)驅(qū)動(dòng)模式

實(shí)際上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的多少、設(shè)施和床位的多少，與老年人獲得服務(wù)的多少并不是等價(jià)的。問(wèn)題的關(guān)鍵是，我們并未從需求和需求滿足程度角度來(lái)看待和構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)并不等價(jià)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，也不等價(jià)于增加養(yǎng)老和護(hù)理床位，“硬件”建設(shè)只是體系建設(shè)的一部分，而不是全部。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該是圍繞老年人基本公共服務(wù)需求，在人員、財(cái)力、設(shè)施、標(biāo)準(zhǔn)和制度等各方面的系統(tǒng)化設(shè)計(jì)和構(gòu)建。

表6：按老年月收入分的是否需要照料的老年人數(shù)量（人）和比例（%）

八、如何滿足未滿足的需求

簡(jiǎn)單地講，滿足未滿足的需求是指政府應(yīng)該把財(cái)政支持的重點(diǎn)從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)轉(zhuǎn)向老年人，特別是那些收入低、自理能力差的老年人。

實(shí)際上，近年來(lái)政府除了支持社會(huì)組織和企業(yè)外，也為老年人提供了一些支持，如制定了對(duì)老年人提供補(bǔ)貼的政策。民政統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2016年享受高齡補(bǔ)貼的老人占高齡老人比例為10.27%，享受護(hù)理補(bǔ)貼的老人占老人比例為0.18%，享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老人比例為1.23%。這說(shuō)明，老年人能夠直接從政府獲得的補(bǔ)貼和津貼無(wú)論從覆蓋面上還是從補(bǔ)貼額度上看都是很有限的。

北京市的情況要比全國(guó)整體水平好得多。北京市于2019年10月開(kāi)始執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)是：為困境老人提供的補(bǔ)貼分為低保、低收入和計(jì)生特殊家庭，老年人每月分別為300、200和100元；為失能老人提供的護(hù)理補(bǔ)貼，分別按殘疾等級(jí)和類型每月補(bǔ)貼分別為600、400和200元；高齡老人津貼按80-89、90-99和100周歲以上三類，分別每月發(fā)給100、500和800元。當(dāng)然，各地補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不同、補(bǔ)貼的覆蓋程度也不同。

這種補(bǔ)貼方式最大的問(wèn)題是，它不是按照老年人個(gè)體需求的程度和收入狀況進(jìn)行補(bǔ)貼，而是按照群體分類和年齡的不同確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。盡管這種方式容易識(shí)別和操作，但并不會(huì)十分有效，它既可能會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)貼過(guò)度，更會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)貼不足，從而導(dǎo)致補(bǔ)貼的效益并不是最大化的。

總之，歸納以上的分析結(jié)果，我們認(rèn)為，滿足未滿足的養(yǎng)老需求，需要解決以下幾個(gè)問(wèn)題：

1.必須以需求為出發(fā)點(diǎn)，基于如何滿足需求來(lái)構(gòu)建服務(wù)體系，用老年人需求的滿足程度和老年人的滿意度來(lái)測(cè)量工作效果。盡管在某項(xiàng)具體工作上，可以通過(guò)對(duì)這項(xiàng)工作的完成程度來(lái)評(píng)價(jià)工作執(zhí)行的效果，但從一個(gè)完整的養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)上看，它的最終目的不是為了建幾所養(yǎng)老院和養(yǎng)老設(shè)施，而是為了滿足老年人，特別是老年人的基本需求。各級(jí)政府往往把“硬件”建設(shè)作為工作的目標(biāo)，卻很少關(guān)注這些養(yǎng)老設(shè)施、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)到底為多少老年人提供了服務(wù)，提供了哪些服務(wù)，以及提供服務(wù)的質(zhì)量和效果如何。供給側(cè)只是滿足老年人需求所應(yīng)該具備的必要條件，它不是需求本身，也不是充分條件。它并不能反映老年人真正獲得了多少服務(wù)。一個(gè)明顯的現(xiàn)象是：盡管各級(jí)政府也加大了居家養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)，加大了對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持，但老年人的獲得感并沒(méi)有明顯提升。任何一項(xiàng)沒(méi)有對(duì)未來(lái)需求進(jìn)行過(guò)詳細(xì)評(píng)估、未與老年人基本需求掛鉤的規(guī)劃，都將是一個(gè)“不靠譜”的規(guī)劃；任何讓老年人沒(méi)有得到更多獲得感的養(yǎng)老服務(wù)體系，都不是一個(gè)好的體系。因此，工作目標(biāo)、效果和重心不應(yīng)僅僅放在供給側(cè)，而應(yīng)該更多體現(xiàn)在需求側(cè)，要關(guān)注和測(cè)量老年人得到服務(wù)的覆蓋率、效果和滿意度。

2.政府應(yīng)該把支持社會(huì)組織和企業(yè)轉(zhuǎn)向支持老年人，特別是有基本服務(wù)需求且收入比較低的老年人。因?yàn)檎淖罱K目標(biāo)是解決老年人問(wèn)題，而不是解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問(wèn)題。盡管解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問(wèn)題最終也是為了解決老年人問(wèn)題，但它必須是圍繞解決老年人的問(wèn)題來(lái)看機(jī)構(gòu)存在什么問(wèn)題，然后再解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題。因此，政府應(yīng)該把關(guān)注和支持的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向需求側(cè)，通過(guò)滿足需求側(cè)的需求、或滿足未滿足的需求來(lái)調(diào)整供給側(cè)，而不是直接對(duì)供給側(cè)進(jìn)行規(guī)劃和建設(shè)。實(shí)際上，政府對(duì)需求側(cè)的支持同時(shí)也是對(duì)供給側(cè)的支持。比如政府可以把優(yōu)先支持對(duì)象聚焦在最困難、最需要幫助的老年人，通過(guò)立項(xiàng)和提供購(gòu)買服務(wù)的方式，提供一定的財(cái)政支持，向社會(huì)進(jìn)行招標(biāo)，從而會(huì)使那些專業(yè)水平高、服務(wù)質(zhì)量好的社會(huì)組織和企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，最終獲得政府的支持。這種支持方式與前面提到的供給驅(qū)動(dòng)模式不同的是，政府支持并不是直接針對(duì)供給側(cè)的，而是通過(guò)對(duì)需求側(cè)的支持來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)供給側(cè)的支持（見(jiàn)圖6）。這種辦法會(huì)讓社會(huì)組織和企業(yè)之間更有競(jìng)爭(zhēng)性，更注重提高各自的服務(wù)質(zhì)量和水平，政府通過(guò)市場(chǎng)構(gòu)建“優(yōu)勝”和“劣汰”機(jī)制，使養(yǎng)老市場(chǎng)更為高效和完善。這種模式既有利于滿足需求側(cè)，同時(shí)也有利于發(fā)展供給側(cè)。

3.政策必須落地，應(yīng)該成為解決問(wèn)題的行動(dòng)，必須讓老年人受益。為什么近期密集出臺(tái)了很多養(yǎng)老方面的政策，但養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)并沒(méi)有多大的進(jìn)展，老年人也沒(méi)有更多的獲得感？其中一個(gè)問(wèn)題就是現(xiàn)有的很多政策都沒(méi)能落地。近年來(lái)政府制定的政策幾乎什么問(wèn)題都涉及到了，但真正解決問(wèn)題的卻很少，因?yàn)楹芏嗾卟⑽吹玫秸嬲穆鋵?shí)。這里還有一個(gè)原因，就是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)并沒(méi)有一個(gè)從上到下整體的、系統(tǒng)的構(gòu)建和推進(jìn)，而很多政策中提出的問(wèn)題并不系統(tǒng)，甚至是碎片化的。養(yǎng)老體系作為“一個(gè)系統(tǒng)”，問(wèn)題和問(wèn)題之間是有聯(lián)系的，它們是互相牽連和相互制約的，針對(duì)其中的某個(gè)問(wèn)題提出解決問(wèn)題的方案，往往是徒勞的，因?yàn)樵搯?wèn)題可能是其它問(wèn)題導(dǎo)致的，而不是獨(dú)立存在的。在構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)時(shí)，政策也必須系統(tǒng)，政策制定者也必須有系統(tǒng)思維，系統(tǒng)地考慮問(wèn)題。

4.構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系，需要排除部門分割的障礙，最終構(gòu)建一個(gè)整合式的養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建目的是解決老年人的問(wèn)題。老年人是一個(gè)整體，而且有不同的需求，既有“養(yǎng)”的需求、又有“醫(yī)”的需求，還有“經(jīng)濟(jì)支持”和“精神慰藉”的需求等等。從老年人的角度看，需要“一個(gè)系統(tǒng)”或“一個(gè)機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一安排和管理他的各項(xiàng)需求，因?yàn)樗小靶枨蟆倍俭w現(xiàn)在老年人身上。然而在中國(guó)滿足老年人需求的體制卻是分割的，不同體制下制定的政策是不協(xié)調(diào)，不配套，甚至有時(shí)是矛盾的，在操作層面很難落地。比如，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度本質(zhì)上應(yīng)該為老年人的基本需求提供全方位的服務(wù)，然而由于使用的是醫(yī)保資金，衛(wèi)健委則明確強(qiáng)調(diào)，資金的使用只能用于“醫(yī)”、不能用于“養(yǎng)”。滿足未滿足的養(yǎng)老需求，取決于是否能夠建立一個(gè)整合式的養(yǎng)老服務(wù)體系。這一體系不能從部門的角度來(lái)構(gòu)建，而必須從老年人需求的角度去構(gòu)建。然而，政府體制的分割使構(gòu)建以老年人為中心的整合型體制存在巨大的障礙。中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系能否真正的建立，關(guān)鍵取決于能否很好地解決體制障礙問(wèn)題。

5.要著力解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施的生存和可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，必須建立一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制。從表面上和長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著人口老齡化程度的加重和養(yǎng)老服務(wù)需求的增加，大力興建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施是必要的。但是這里首先要解決的是這些機(jī)構(gòu)和設(shè)施的生存和可持續(xù)生存問(wèn)題，即它們干什么、有多少事情可干。如果機(jī)構(gòu)和設(shè)施建立起來(lái)以后，在一定的時(shí)間范圍內(nèi)沒(méi)有太多的客戶，長(zhǎng)期入不敷出，它們最終還是會(huì)倒閉。筆者在《養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為何興旺不起來(lái)？》（社會(huì)政策研究，2019年第2期）這篇文章中給出的解釋是：多數(shù)老年人的收入不足以支付市場(chǎng)的服務(wù)定價(jià)。盡管需求是“無(wú)限的”，但有效需求是有限的，從而限制了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)的生存和發(fā)展。所以解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施的生存和發(fā)展問(wèn)題，同時(shí)也是為了解決為老年人提供服務(wù)的問(wèn)題，前提是解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，即解決“籌資”的問(wèn)題。那么如何來(lái)解決這一問(wèn)題呢？

我們?cè)侔驯本┦?015調(diào)查的老年人按照“日常生活是否需要?jiǎng)e人照料護(hù)理”和更詳細(xì)的月“總收入”數(shù)據(jù)拿出來(lái)進(jìn)行分析（見(jiàn)表6）。前面說(shuō)到，市場(chǎng)可以解決月收入在6000元以上老年人的服務(wù)問(wèn)題。如果只考慮解決“基本需求”的話，這個(gè)比例只占全部人口的3%，占有“基本需求”老年人的17.5% （= 3/17.1）。如果政府只“關(guān)注老年人的“基本需求”，那么“基本需求”不能由市場(chǎng)滿足的部分占了82.5%。這么大的比例和規(guī)模完全來(lái)靠政府來(lái)支持，幾乎是不可能的。充其量政府只能支持月收人在1000元以下的老年人（當(dāng)然還要考慮老年人日常生活自理程度和家庭成員狀況），這個(gè)比例也占了基本需求人群的15.4%，占全部老年人的2.6%。那么，收入在1000 - 5999元的老年人怎么辦？這些人既無(wú)力支付市場(chǎng)的購(gòu)買服務(wù)，也不會(huì)成為政府直接保障的對(duì)象?，F(xiàn)在看就只有一種辦法，就是要“經(jīng)費(fèi)共擔(dān)”，即老年人個(gè)人或家庭與政府共同來(lái)承擔(dān)。然而，從老年人一方看，如果等到老年人失去了生活自理能力后再花錢來(lái)購(gòu)買服務(wù)，此時(shí)的當(dāng)月收入一般很難支付得起當(dāng)月的服務(wù)，這時(shí)必須依賴以往的積蓄。如果靠個(gè)人在年輕時(shí)將錢存到銀行，會(huì)存在三方面的問(wèn)題，一是銀行要盈利，二是銀行利率較低，三是會(huì)出現(xiàn)貶值。一個(gè)更有效的辦法就是由政府出面建立針對(duì)為老年人提供服務(wù)的“社會(huì)保險(xiǎn)”制度，它是非營(yíng)利的、高利率的，并在一定程度上可以使保險(xiǎn)金實(shí)現(xiàn)保值增殖。

中國(guó)目前老年人可以獲得的社會(huì)保險(xiǎn)支持主要有兩項(xiàng)，一是針對(duì)城市的企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和針對(duì)農(nóng)村的“新農(nóng)?！保@主要是為老年人提供經(jīng)濟(jì)保障的；二是針對(duì)老年人看病問(wèn)題政府所提供的“醫(yī)保”，這主要為老年人提供健康保障。然而，中國(guó)缺少了老年人最需要的一項(xiàng)社會(huì)保障，那就是日常生活照料保障。在這方面，日本是我們學(xué)習(xí)的榜樣。日本政府從2000年正式建立了長(zhǎng)期護(hù)理（介護(hù)）保險(xiǎn)制度。人們從40歲開(kāi)始交保險(xiǎn)費(fèi)，65歲以后根據(jù)老年人日常生活自理狀況，通過(guò)評(píng)估后來(lái)確定提供什么樣的養(yǎng)老和護(hù)理服務(wù)。在日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中個(gè)人繳費(fèi)占50%，政府財(cái)政支持占50%（其中中央政府占25%，地方政府占25%）。

構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)制度，本質(zhì)上是一個(gè)社會(huì)籌資問(wèn)題，它是構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的關(guān)鍵。充足的資金是推動(dòng)體制運(yùn)行的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，它可以連接供給側(cè)和需求側(cè)，既可以滿足需求側(cè)的服務(wù)需求，又可以推動(dòng)供給側(cè)能夠按照市場(chǎng)定價(jià)來(lái)正常運(yùn)行。換句話說(shuō)，籌資問(wèn)題解決不了，盡管政府建了很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施，并構(gòu)建了一個(gè)比較好的服務(wù)系統(tǒng)，但這個(gè)系統(tǒng)卻很難運(yùn)行起來(lái)，因?yàn)樗鄙佟皠?dòng)力”?？梢哉f(shuō)，構(gòu)建一個(gè)全國(guó)范圍的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是一個(gè)必然的、不可回避的選擇，構(gòu)建的越早越好。

總之，老齡問(wèn)題是個(gè)戰(zhàn)略性問(wèn)題，解決中國(guó)的養(yǎng)老問(wèn)題也同樣是戰(zhàn)略性問(wèn)題，必須提前安排，提前構(gòu)建保障制度。而一個(gè)好的制度能夠發(fā)揮作用，至少要等20年以后。構(gòu)建中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)體系屬于政府的責(zé)任，但這一體系的運(yùn)行則既不能單純依靠政府，也不能單純依靠市場(chǎng)，必須是政府、市場(chǎng)、家庭和老年人個(gè)人的共同責(zé)任。中國(guó)人依靠自己的勤勞和智慧解決了經(jīng)濟(jì)發(fā)展問(wèn)題，但能否有足夠的智慧解決好民生問(wèn)題，特別是養(yǎng)老問(wèn)題，則是政府面臨的另一個(gè)挑戰(zhàn)。