楊根榮，曹建西

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)是指繼發(fā)于術(shù)后的以胃排空障礙為主的一系列胃腸道功能紊亂綜合征，排除機械性梗阻及器質(zhì)性病變，是食管癌、胃癌等上消化道疾病術(shù)后的早期并發(fā)癥之一，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量、住院時間、經(jīng)濟負擔(dān)等，及時診斷、合理治療是術(shù)后胃癱綜合征治愈的關(guān)鍵[1-2]。本研究觀察了氟哌噻噸美利曲辛片對食管癌術(shù)后胃癱綜合征的治療效果，旨在探索食管癌術(shù)后胃癱綜合征的治療新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年10月我科食管癌術(shù)后胃癱綜合征患者46例作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組各23例受試者。試驗組男性13例,女性10例,年齡47～72歲，平均年齡61歲；腔鏡手術(shù)16例，開放手術(shù)7例；頸部吻合18例，胸內(nèi)吻合5例。對照組男性11例，女性12例,年齡 45～70歲, 平均年齡60歲；腔鏡手術(shù)17例，開放手術(shù)6例；頸部吻合19例，胸內(nèi)吻合4例。所有患者術(shù)中均經(jīng)鼻留置三腔營養(yǎng)管(胃減壓、胃沖洗、十二指腸營養(yǎng))。

1.2 納入標準[3-5]

① 術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適，暫停胃減壓或經(jīng)口進食后不適癥狀加重。② 胃減壓管引流量>600 ml/d，持續(xù)7天以上。③ 經(jīng)上消化道造影、胸腹部CT檢查等，觀察殘胃擴展、蠕動障礙等情況，同時排除消化道機械性梗阻因素。④ 無嚴重的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。⑤ 未使用抑制胃腸道平滑肌收縮的藥物，如山莨菪堿、阿片類止痛藥等。⑥ 無引起胃癱的合并癥，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥等。

1.3 治療方法

試驗組給予常規(guī)治療+氟哌噻噸美利曲辛片；對照組僅給予常規(guī)治療。

1.3.1常規(guī)治療

① 禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓。② 腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。腸內(nèi)營養(yǎng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力)經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管鼻飼，緩慢滴注。靜脈補液選用脂肪乳氨基酸葡萄糖(卡文)，依據(jù)實驗室檢查結(jié)果補充電解質(zhì)。③ 早期(術(shù)后2周內(nèi))給予5%高滲鹽水洗胃，減輕胃壁黏膜水腫。暫停胃管減壓后，每次沖洗 100 ml，1 h后給予胃管減壓，每天沖洗1～2次。如沖洗期間患者出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐，可縮短沖洗時間至30 min。④ 經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管鼻飼促胃腸動力藥物，如莫沙必利、阿嗪米特等。⑤ 中藥封包治療、中藥灌腸治療等。采用大青鹽、吳茱萸各1 kg加熱后封包治療，30 min/次，tid。大承氣湯加減，給予中藥保留灌腸治療[6-7]。

1.3.2氟哌噻噸美利曲辛片治療

氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥公司生產(chǎn)，每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg，進口藥品注冊證號：H20130126)，早晨、中午各1片，研碎后經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管鼻飼，療程直至治愈。

1.4 檢測指標

確診后當(dāng)天進行焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分，治療后每周進行SAS評分和SDS評分[8]。統(tǒng)計受試者的治愈時間(治愈標準：胃腸功能恢復(fù)正常，惡心、嘔吐、腹脹等癥狀改善，恢復(fù)經(jīng)口進食后拔除三腔營養(yǎng)管)。比較兩組受試者的SAS、SDS評分及治愈時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者SAS、SDS評分比較

由于2周后兩組受試者出現(xiàn)治愈情況，SAS、SDS評分例數(shù)發(fā)生變化，故僅對第1天、第1周、第2周的SAS、SDS評分進行對比。試驗組第1天SAS、SDS評分與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，第1周和第2周的SAS、SDS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1和表2。

組別SAS評分(第1天)SAS評分(第1周)SAS評分(第2周)試驗組50.21±3.2139.65±3.1736.56±4.54對照組50.13±3.0746.39±2.8240.86±4.07P值0.8540.0000.002

組別SDS評分(第1天)SDS評分(第1周)SDS評分(第2周)試驗組51.91±2.7742.65±4.5639.52±4.59對照組52.47±3.0247.00±3.8343.95±3.99P值0.6580.0010.001

2.2 兩組受試者治愈時間對比

試驗組治愈時間(24.73±5.47)天，早于對照組(28.91±6.02)天，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

食管癌術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病原因目前尚不完全清楚，普遍認為與麻醉、手術(shù)、術(shù)前營養(yǎng)不良等關(guān)系密切。另外，精神心理因素也是發(fā)病的重要因素，手術(shù)產(chǎn)生的恐懼、緊張、焦慮情緒，術(shù)后處于焦慮抑郁狀態(tài)，可能導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性受到抑制，降低了胃黏膜的血流灌注，胃腺體的分泌減少，進而引起胃腸功能障礙，故目前認為食管癌術(shù)后胃癱綜合征是一種身心疾病[9]。

食管癌術(shù)后胃癱綜合征的病因可能還包括以下方面：① 食管癌手術(shù)使胃的解剖位置改變，胃被提至胸腔，幽門與十二指腸間的角度發(fā)生改變，進而使胃排空受阻；胸腔胃的張力變大，依從性降低，尤其是容納食物后，降低了胃的排空能力[10]。② 食管癌手術(shù)造成迷走神經(jīng)損傷，導(dǎo)致近端胃松弛，容納舒張功能障礙，遠端胃的蠕動收縮功能減退。迷走神經(jīng)損傷引起的基礎(chǔ)胃酸分泌減少也與胃排空障礙關(guān)系密切。③ 手術(shù)操作過程中牽拉造成胃黏膜損傷，組織水腫，導(dǎo)致術(shù)后胃排空障礙。手術(shù)切除部分胃，造成胃腸肽類激素分泌減少，影響膽囊收縮功能、胰腺分泌不足等，導(dǎo)致胃蠕動減慢[11]。

筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后胃癱綜合征患者普遍存在焦慮抑郁情況，而氟哌噻噸美利曲辛片作為一種情緒穩(wěn)定劑，常被用于治療焦慮抑郁[12-13]。氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸(0.5 mg)與美利曲辛(10 mg)組成的復(fù)方，氟哌噻噸是神經(jīng)阻滯劑, 不同劑量具有不同的藥理作用，小劑量的氟哌噻噸主要作用于突觸前膜上的多巴胺自身調(diào)節(jié)受體, 促進多巴胺的合成、釋放, 增加突觸間隙中多巴胺含量, 小劑量具有抗焦慮抑郁的作用。美利曲辛是雙向抗抑郁劑, 具有抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用, 提高突觸間隙的單胺類遞質(zhì)的含量, 小劑量應(yīng)用具有興奮特性。二者作用的結(jié)果使突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量提高, 起到調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。氟哌噻噸具有拮抗美利曲辛的抗膽堿作用, 而美利曲辛能夠拮抗氟哌噻噸可能導(dǎo)致的錐體外系的震顫等不良反應(yīng)，兩種藥劑的合用具有顯著的抗抑郁、抗焦慮和興奮的特性。氟哌噻噸美利曲辛片可以改善了食管癌術(shù)后胃癱綜合征患者的精神狀態(tài), 緩解焦慮、抑郁癥狀，通過改善這些負性情緒，作用于腦腸軸，使受損的胃腸運動功能得以恢復(fù)，所以它還具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸功能的作用，多項臨床研究也證實了其具有緩解消化不良癥狀、改善胃腸功能的作用[14-15]。

本研究中的食管癌術(shù)后胃癱綜合征患者首次采用常規(guī)治療+氟哌噻噸美利曲辛片，取得了較好的效果，試驗組在接受氟哌噻噸美利曲辛治療后，精神狀態(tài)改善明顯，焦慮抑郁評分顯著低于對照組，胃癱綜合征的治愈時間也明顯優(yōu)于對照組。本研究試驗組與對照組最終均獲得治愈，無死亡病例，隨訪6個月，無復(fù)發(fā)病例，故食管癌術(shù)后胃癱綜合征的治療關(guān)鍵是早期明確診斷，常規(guī)治療聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片療效顯著，且氟哌噻噸美利曲辛片在治療中發(fā)揮重要作用。