健康行動(dòng)過程理論對卒中患者康復(fù)進(jìn)程及自我效能的影響

劉娜 谷巖梅 宗彩霞

卒中是臨床上較為常見的腦血管疾病，臨床又將其稱為“腦血管意外”和“中風(fēng)”，患病后，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體障礙、語言障礙以及意識障礙，嚴(yán)重的影響了患者的自理能力和生活質(zhì)量[1]。目前，臨床對于本病有著成熟的治療方案，但是效果并不理想，因此大部分患者在出院后仍需要持續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練，而找到有效的康復(fù)行為策略對患者的康復(fù)進(jìn)程有著重要意義。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，康復(fù)理念也在不斷的更新，健康行動(dòng)過程取向理論(health action process approach，HAPA)是近些年應(yīng)用于臨床康復(fù)的新概念，在現(xiàn)有的研究中發(fā)現(xiàn)，本理論被應(yīng)用于哮喘的康復(fù)促進(jìn)[2]，以及哮喘患者組我管理中的應(yīng)用，結(jié)果顯示其應(yīng)用效果良好，有效的促進(jìn)了康復(fù)進(jìn)程，提升了患者的自我管理能力。但是關(guān)于HAPA應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)的研究相對較少，為此我院將2017年8月至2019年3月期間就診于我院的卒中患者122例作為研究對象，觀察HAPA的應(yīng)用情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2017年8月至2019年3月在我院接診的122例卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組61例。對照組中，男28例，女33例；年齡48～72歲，平均(60.2±3.2)歲；病程1～12個(gè)月，平均(6.5±0.8)個(gè)月，疾病類型：腦出血21例，腦梗死22例，混合型18例；文化程度：初中文化26例，高中文化23例，大專文化及以上12例。試驗(yàn)組中，男30例，女31例；年齡48～73歲，平均(60.5±3.3)歲；病程1～13個(gè)月，平均(7.1±0.6)個(gè)月，疾病類型：腦出血23例，腦梗死21例，混合型17例；文化程度：初中文化30例，高中文化22例，大專文化及以上9例。2組患者的男女比例、年齡及文化程度等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。參與研究的患者以及家屬對于本次調(diào)查方法以及調(diào)查內(nèi)容均知曉明確，且在知情同意書上自愿簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)顱腦MRI和CT檢查后均符合全國第4界腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議中關(guān)于腦血管疾病診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚，表達(dá)清晰，無精神障礙疾??；③ 40～80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦卒中性語言障礙、精神障礙以及感覺障礙；②存在嚴(yán)重的心、腎等重要臟器衰竭癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者在治療時(shí)給予神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。

1.3.2 試驗(yàn)組：患者則在此基礎(chǔ)上實(shí)施健康行動(dòng)過程理論下的護(hù)理，具體實(shí)施方法如下：護(hù)理人員根據(jù)HAPA理論中行為階段判定標(biāo)準(zhǔn)判斷患者所處的行為階段，意向前階段：患者對康復(fù)行為有一定的認(rèn)知，同時(shí)存在康復(fù)行為的意愿，但是1周內(nèi)沒有開展康復(fù)行為的計(jì)劃；意向階段：患者存在康復(fù)行動(dòng)意愿，并且準(zhǔn)備在1周內(nèi)開展康復(fù)計(jì)劃；行動(dòng)階段：患者開始實(shí)施規(guī)范的康復(fù)行為[3,4]。針對以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對患者展開康復(fù)護(hù)理，具體時(shí)間點(diǎn)如下：卒中治療后的第3天為意向前階段，出院時(shí)為意向階段，出院后1個(gè)月為行動(dòng)階段。①意向前階段的護(hù)理方案：護(hù)理人員對患者實(shí)施行為信念干預(yù)，在患者治療后的第3天，由溝通能力較好、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和患者溝通，協(xié)助患者制定康復(fù)計(jì)劃，并明確康復(fù)目標(biāo)，主要強(qiáng)調(diào)患者的自我效能理念，調(diào)動(dòng)患者自主康復(fù)的積極主動(dòng)性，并強(qiáng)化康復(fù)成功體驗(yàn)，讓患者對于即將開始的康復(fù)訓(xùn)練做好心理準(zhǔn)備，對康復(fù)訓(xùn)練的目的、實(shí)施步驟以及實(shí)施意義有所了解，預(yù)先向患者展示康復(fù)鍛煉方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)，并根據(jù)患者的具體情況作出調(diào)整[5,6]。②意向階段護(hù)理方案：對患者實(shí)施行為計(jì)劃干預(yù)，患者出院時(shí)，根據(jù)患者肢體、語言等情況的恢復(fù)制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，并叮囑患者要嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行；對患者的基本信息進(jìn)行登記，并計(jì)劃電話和入戶回訪，入戶回訪時(shí)間為出院后1周、2周、3周、1個(gè)月以及2個(gè)月，回訪內(nèi)容包括患者肢體活動(dòng)恢復(fù)情況、語言功能恢復(fù)情況以及基本生活能力情況，對于康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正[7,8]。③行動(dòng)階段護(hù)理方案：對患者實(shí)施自我行為干預(yù)，在出院1個(gè)月時(shí)，將潛能的調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)化成行為，并按照患者的具體情況制定可完成的階段性康復(fù)計(jì)劃，培養(yǎng)患者形成自我監(jiān)督、自我效能以及自我強(qiáng)化，讓患者通過自己的努力獲得良好的成功體驗(yàn)，為患者后續(xù)的康復(fù)鍛煉樹立信心，同時(shí)鼓勵(lì)患者說出訓(xùn)練過程中需要幫助的問題，并能夠主動(dòng)向他人尋求幫助[9,10]，從心理上激發(fā)患者的自我效能感，幫助患者積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練并能夠長時(shí)間堅(jiān)持下去。

1.4 療效觀察及評價(jià) 對2組患者的自我效能以及康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行評價(jià)。自我康復(fù)進(jìn)程評價(jià)：通過自我行為管理評分、日常生活活動(dòng)能力評分以及神經(jīng)功能評分進(jìn)行評價(jià)。

1.4.1 我行為管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用我院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對患者康復(fù)期行為依從性進(jìn)行評價(jià)，問卷通過4個(gè)維度、21個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)，具體為日?？祻?fù)、治療、自我飲食控制能力以及社會(huì)心理，每個(gè)條目分值為1～4分，總分值在64～105分為治療依從性較好，64分以下則代表治療依從性較差。本問卷的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.93[11]。

1.4.2 我效能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用美國斯坦福大學(xué)Lorig 編制的慢性病自我效能量表進(jìn)行評價(jià)，量表內(nèi)包括了6個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)信心程度進(jìn)行1～10分級，得分越高說明自我效能越高。本問卷的Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.91，具有良好的效度和信度，且本量表的漢化版已經(jīng)在我國廣泛應(yīng)用[12]。

1.4.3 經(jīng)功能恢復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用NIHSS卒中量表對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，量表總分為24分，主要包括了凝視、感覺、意識以及上下肢運(yùn)動(dòng)等11項(xiàng)內(nèi)容，得分越高說明其神經(jīng)功能越差。

1.4.4 日常生活活動(dòng)能力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參考Barthel 指數(shù)(barthel index，BI)評估量表進(jìn)行評價(jià)，量表內(nèi)從9個(gè)維度予以評級，共計(jì)10個(gè)條目，總分值為100分，得分越高代表患者的日常生活能力越強(qiáng)[13]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我行為管理評分比較 干預(yù)前，2組患者的自我行為管理評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者的自我行為管理評分均有所提升，且試驗(yàn)組自我行為管理評分明顯要高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者自我行為管理評分比較 n=61,分,

2.2 2組患者自我效能評分比較 護(hù)理干預(yù)前，2組患者的自我效能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的自我效能評分明顯要高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者自我效能評分比較 n=61,分,

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

2.3 2組患者日常生活活動(dòng)能力評分比較 護(hù)理干預(yù)前，2組患者的日常生活活動(dòng)能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的日常生活活動(dòng)能力評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組患者日常生活活動(dòng)能力評分 n=61,分,

2.4 2組NIHSS評分比較 護(hù)理干預(yù)前，2組患者的NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的NIHS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組NIHSS評分比較 n=61,分,

3 討論

3.1 HAPA可有效的提升卒中患者的自我效能 自我效能主要是指在特定的環(huán)境下從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力，在一定程度上是指個(gè)體對自我相關(guān)能力的感覺[14]。通俗來講，自我效能也是人們對自己需要實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的所需要的信念或者是信心，即個(gè)體對于自我實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信念[15]，個(gè)體對其表達(dá)的方式為“我能行”。由于卒中的致殘率較高，因此大部分腦卒中患者在患病后均存在不同程度的肢體障礙、語言障礙等，加之其發(fā)病較急，患者在短時(shí)間內(nèi)不能接受患病的事實(shí)，同時(shí)肢體障礙和語言障礙也嚴(yán)重的影響了患者的正常生活，因此大部分患者在患病后存在一定的焦慮和抑郁情緒，對于未來的功能康復(fù)信心不足，巨大的心理落差也讓大部分患者出現(xiàn)“我不行”的思想[16]，而這種思想直接限制了患者的康復(fù)行為。在HAPA中，醫(yī)護(hù)人員通過第一階段的意向前階段幫助患者接受患病事實(shí)，并告知后續(xù)需要接受康復(fù)治療的必要性和有效性，通過幫助患者制定康復(fù)計(jì)劃，讓患者積極主動(dòng)的參與到康復(fù)訓(xùn)練中，并做好足夠的心理準(zhǔn)備，調(diào)整好患者的心理和精神狀態(tài)[17]。通過該階段的護(hù)理，患者清醒的認(rèn)識到了不實(shí)施康復(fù)治療的危害，并了解了實(shí)施康復(fù)治療的益處，并且根據(jù)患病情況評估了自己是否有能力實(shí)施康復(fù)治療這種健康促進(jìn)行為，進(jìn)而形成目標(biāo)意向?yàn)榭祻?fù)治療的實(shí)施做好了堅(jiān)定的思想基礎(chǔ)[18]。在本次研究中也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的自我效能評分明顯要高于對照組(P<0.05)，結(jié)果再次證明了HAPA對于卒中患者自我效能的正面影響。

3.2 HAPA可有效的促進(jìn)卒中患者的康復(fù)進(jìn)程 在很多研究中指出，卒中患者的康復(fù)與長期、有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)有著一定的關(guān)系，如果患者能夠長期、有效的堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，則其康復(fù)效果就越好。而在卒中患者實(shí)際康復(fù)中，經(jīng)常出現(xiàn)一種現(xiàn)象，即患者知曉康復(fù)訓(xùn)練的意義，但是卻因?yàn)楦鞣N原因不能堅(jiān)持下去，很難獲得階段性成功[19]。在HAPA中，醫(yī)務(wù)人員通過第二階段的意向階段，幫助患者制定可行的、容易達(dá)到的階段性計(jì)劃，同時(shí)通過回訪的方式對康復(fù)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，并對康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題予以解決，幫助患者積極的完成康復(fù)計(jì)劃。再此階段內(nèi)患者實(shí)現(xiàn)了由健康意向轉(zhuǎn)化為健康行為的轉(zhuǎn)化，輕松易達(dá)到的康復(fù)計(jì)劃增加了患者的康復(fù)信心。最后通過第三階段的行動(dòng)階，讓卒中患者能夠?qū)⒖祻?fù)訓(xùn)練堅(jiān)持下去，并形成一種行為習(xí)慣，在長期功能康復(fù)下，患者的癥狀得到緩解，隨之其生活能力也得到了一定的提升[20,21]，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的自我行為評分、日常生活活動(dòng)能力評分以及神經(jīng)功能評分均明顯高于對照組，且組間數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05)，結(jié)果再次驗(yàn)證了HAPA對卒中患者康復(fù)的良好應(yīng)用效果。

綜上所述，在腦卒中患者康復(fù)治療過程中，可在HAPA下實(shí)施康復(fù)護(hù)理，其不僅能夠提升患者的康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)還能夠提升患者自我效能水平，臨床應(yīng)用效果較好，值得廣泛推廣。