王倩 朱慧 赫曉慈 武鵬 孫柯聘 王艷峰 檀國軍

腦卒中是指由于栓塞、血栓形成等原因造成的急性腦局部血液循環(huán)障礙，從而導致神經(jīng)功能缺損。腦卒中是導致死亡和殘疾的主要原因之一，尤其是在低收入及中等收入國家，因此卒中預(yù)防成為全球衛(wèi)生重點[1]。2016年的全球疾病負擔研究報告顯示，腦卒中已經(jīng)成為全球第二大致死性疾病[2]。在我國，依據(jù)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示卒中是我國首要死亡原因，其病死率高于歐美國家4～5倍，高出亞洲國家日本3.5倍[3]。全球疾病負擔報告中同樣說明了卒中已成為我國人群死因首位?！?015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》流行病學調(diào)查顯示，2014年我國農(nóng)村腦血管病病死率為151.91/10萬，城市居民腦血管病的病死率為125.78/10萬。而據(jù)此推算,全國每年因腦卒中病死的人群高達188萬。腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率造成了沉重的社會經(jīng)濟負擔。隨著經(jīng)濟的發(fā)展及我國人口老齡化的加劇，卒中的負擔將進一步加重。盡管近年來卒中的診斷、治療、康復等技術(shù)已有很大的提高，但卒中的病理生理過程是不可逆的，因此調(diào)查當?shù)氐貐^(qū)減少卒中風險的關(guān)鍵還是預(yù)防。國內(nèi)外的研究均表明腦卒中發(fā)病與其危險因素顯著相關(guān)[4,5]。其危險因素可分為可干預(yù)性危險因素(包括高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、生活方式等)以及不可干預(yù)危險因素(包括年齡、性別、種族、遺傳等)。但不同地區(qū)，由于地理位置、生活方式、經(jīng)濟基礎(chǔ)等因素的不同，腦卒中危險因素也不完全相同，對各地區(qū)危險因素研究是必要的。本研究依托國家衛(wèi)生計生委開展的“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目”對石家莊社區(qū)中老年人群腦卒中危險因素進行評估，以掌握該地區(qū)腦卒中流行病學趨勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究以依托2017年度國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目“腦卒中高危人群篩查與干預(yù)項目”，選取石家莊市卒中篩查防治基地醫(yī)院河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院為項目點，于2017年3月對項目點所屬社區(qū)(城市社區(qū)：石家莊維明街道辦事處、苑東辦事處；城郊社區(qū)：石家莊橋西區(qū)長興街道辦事處、振頭街道辦事處)≥40歲常住居民進行腦卒中危險因素現(xiàn)況調(diào)查。

1.2 研究方法 根據(jù)國家防治工程委員會統(tǒng)一制定的《社區(qū)人群干預(yù)調(diào)查表》，由培訓合格的社區(qū)醫(yī)護人員通過與篩查人群面對面調(diào)查法完成調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)人口學信息：姓名、性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、人均年收入等；(2)生活方式：吸煙、飲酒、運動習慣、膳食習慣、睡眠習慣；(3)腦卒中家族史；(4)主要病史及控制情況：腦血管病、心臟病、高血壓、血脂異常、糖代謝異常等；(5)體格檢查：身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、血壓、心臟聽診；(6)實驗室檢查：血糖、血脂、同型半胱氨酸。

1.3 診斷標準 據(jù)國家腦卒中防治工程委員會統(tǒng)一發(fā)布的《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目技術(shù)方案危險因素篩查標準》對篩查個體進行腦卒中風險評級，心腦血管病風險因素包括：(1)高血壓?。?2)常符合以下1項則為血脂異常：三酯甘油≥ 2．26 mmol/L，總膽固醇≥6．22 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇>4．14 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L；(3)糖尿??；(4)房顫或瓣膜性心臟??；(5)吸煙史為過去12個月內(nèi)吸煙的人群；(6)明顯超重或肥胖：明顯超重為BMI>26 kg/m2，肥胖為BMI≥30 kg/m2；(7)運動缺乏：不符合經(jīng)常運動標準者為運動缺乏(經(jīng)常運動為相當于快步走的中等強度運動，且每周≥3次、每次>30 min，包含中度、重度體力勞動者)；(8)腦卒中家族史：參與者的父母、兄弟姐妹或二級親屬中有腦卒中發(fā)生病史者；對具有3項及以上的危險因素或既往有TIA或既往發(fā)生腦卒中者評定為腦卒中高危風險人群。

1.4 質(zhì)量控制 對社區(qū)調(diào)查人員進行培訓，正確掌握卒中危險因素及防治方法，采用面對面形式的一對一調(diào)查，詢問時通俗易懂，不誘導；數(shù)據(jù)上報時自動提醒未填寫內(nèi)容，防止數(shù)據(jù)缺失。

2 結(jié)果

2.1 篩查對象的人口學信息 2014年度篩查數(shù)據(jù)總?cè)藬?shù)為4 069人，其中城市1 747人，城郊2 322人。男性1 538人，占總?cè)巳?7.8%，平均年齡(56.24±10.82)歲；女性2 531人，占總?cè)巳?2.2%，平均年齡(56.75±10.51)歲。按年齡分層，40～49歲共1 247人，占30.6%；50～59歲共1 324人，占32.5%；60～69歲共979人，占24.1%；≥70歲共519人，占12.8%。

2.2 各個危險因素暴露情況 血脂異常的暴露率最高(77.5%)，其次依次為明顯超重或肥胖(26.1%)、高血壓(25.4%)、卒中家族史(8.8%)、糖尿病(8.1%)、吸煙(7.9%)、很少體育活動(7.7%)，暴露率最低因素為房顫(1.5%)。見表1。

表1 腦卒中危險因素暴露占比

2.3 腦卒中相關(guān)危險因素 2017年度篩查對象共4 069人中，以此數(shù)據(jù)為基線，篩查前發(fā)生過腦卒中184人，患病率為4.49%。使用多因素Logistic回歸模型分析地區(qū)、年齡、高血壓、房顫、吸煙、很少體力活動、卒中家族史與腦卒中顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中危險因素的多因素Logistic回歸模型

2.4 性別在腦卒中危險因素多因素Logistic回歸模型中的差異 采用多因素Logistic回歸模型分析性別與腦卒中相關(guān)危險因素。在男性中，卒中危險因素影響最高的為卒中家族史，其次分別為高血壓、吸煙、房顫、很少體力活動、年齡。在女性中，卒中危險因素影響最高的為吸煙，其次分別為高血壓、卒中家族史、很少體力活動、糖尿病、年齡。見表3、4。

表3 男性腦卒中危險因素多因素Logistic回歸模型

表4 女性腦卒中危險因素多因素Logistic回歸模型

3 討論

國內(nèi)外研究表明腦卒中是嚴重威脅人類健康的疾病。盡管高收入國家卒中發(fā)病率在過去40年中有所下降，但在低收入和中等收入國家卒中發(fā)病率卻大幅上升[6]。腦卒中的高發(fā)病率、致殘率、病死率、復發(fā)率造成了沉重的社會經(jīng)濟負擔。本研究采用石家莊社區(qū)人群腦卒中篩查數(shù)據(jù)，研究石家莊地區(qū)社區(qū)人群腦卒中危險因素，旨在掌握該地區(qū)腦卒中流行病學趨勢及干預(yù)的效果，推廣適合該地區(qū)的卒中防治策略，期望降低卒中發(fā)病風險。

3.1 各危險因素暴露情況分析 國內(nèi)一項流行病學調(diào)查顯示40 歲及以上人群的主要卒中危險因素的暴露情況顯示：血脂異常比例最高，其次為高血壓、明顯超重或肥胖、缺乏運動、吸煙、卒中家族史、糖尿病、房顫[7]。與之相比，石家莊地區(qū)血脂異常發(fā)生率明顯高于全國平均水平，因此在石家莊地區(qū)宣傳合理飲食顯得更加重要。

3.2 影響腦卒中發(fā)病的相關(guān)危險因素 我國2013年腦血管病流行病學調(diào)查顯示：我國腦卒中患病(粗)率為1 287．3/10萬[8]。根據(jù)2011至2012 年“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查CHARLS 調(diào)查的分析顯示，我國45歲及以上居民腦卒中的粗患病率為2.40%[9]。另一項研究也表明2014年我國40歲及以上人群腦卒中的粗患病率約為 2.45%[10]。國外的研究也有相似的結(jié)果，美國心臟病協(xié)會于2015年表明，20歲以及以上居民腦卒中的患病率為2.6%左右[11]。然而本次研究顯示，石家莊地區(qū)40歲及以上人群腦卒中患病率為4.49%，明顯高于國內(nèi)外同類研究[12]?？梢钥闯鍪仪f市腦卒中患病形勢嚴峻。其原因可能為：數(shù)據(jù)來源于城市和城郊地區(qū)，不包括農(nóng)村人口；隨著人口老齡化的加快，我國老齡人口增多，患病風險增加；醫(yī)療水平的不斷提高及卒中防治工程的宣傳使腦卒中更多地被發(fā)現(xiàn)；腦卒中病死率的降低使相對患病人群更多。

研究表明，率中危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、身體活動、飲食、心理社會因素、腹部肥胖、飲酒、心臟原因和載脂蛋白[13,14]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析后結(jié)果顯示地區(qū)、年齡、血壓、吸煙、很少體力活動、卒中家族史與卒中相關(guān)，是石家莊社區(qū)居民獨立危險因素。按性別將其分層分析發(fā)現(xiàn)男性中年齡、血壓、房顫、吸煙、很少體力活動、卒中家族史與卒中相關(guān)；女性中年齡、血壓、血糖、吸煙、很少體力活動、卒中家族史與卒中相關(guān)。

3.3 各危險因素對腦卒中發(fā)病率的影響 國內(nèi)外大量研究均表明高血壓是影響腦卒中最重要的獨立危險因素[15]。血壓與腦卒中風險之間存在強烈、直接、線性、連續(xù)的關(guān)系[16]。一項對全球61個人群的大樣本觀察性研究表明收縮壓每升高20 mm Hg或舒張壓每升高10 mm Hg，腦血管病發(fā)病風險成倍增加[17]。本研究經(jīng)多因素分析均發(fā)現(xiàn)血壓與卒中關(guān)系密切，高血壓人群患卒中風險是無高血壓人群的4.7倍。按年齡分層顯示，女性高血壓對卒中的影響(OR=5.859)較男性(OR=3.888)更大。因此在全人群，尤其是女性中加強高血壓的管理與治療對卒中發(fā)病影響尤為重要。

此外，大量研究表明糖尿病是卒中的危險因素，可使腦卒中風險增加2倍[18,19]。本研究中多因素Logistic回歸分析未顯示糖尿病與卒中明顯相關(guān)，可能與樣本量有限有關(guān)。但經(jīng)性別分層后女性中患糖尿病是無糖尿病卒中風險的1.726倍?？紤]糖尿病是腦卒中危險因素，在女性中關(guān)系更加明顯。未能表現(xiàn)出男性糖尿病與卒中明顯相關(guān)性，但控制糖尿病對卒中預(yù)防仍是有意義的。

國外的一項研究中曾表明在西方吸煙對女性的危害比男性更大，而亞洲人群沒有影響[20]。本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙使卒中風險增加。按性別分層，男性中吸煙者卒中風險是不吸煙的3.032倍，女性中吸煙者卒中風險是不吸煙的6.580倍。然而男性吸煙比率20.4%遠遠高于女性吸煙比率0.3%。本研究證實在石家莊地區(qū)吸煙與卒中相關(guān)，對女性的危害更加明顯。因此，宣傳吸煙危害、積極戒煙，可有效預(yù)防卒中發(fā)生。

經(jīng)常運動的人比不運動的人患卒中的風險低。運動與卒中之間的關(guān)系可能是由于運動使與卒中發(fā)病相關(guān)的血壓降低、糖尿病減少和超重減輕[21]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸均發(fā)現(xiàn)很少進行體力活動與卒中患病相關(guān)。很少體力活動的人群患腦卒中風險是經(jīng)常體力活動人群的2.651倍。因此，積極宣傳鼓勵運動在社區(qū)干預(yù)中是重要的。

經(jīng)多因素分析表明，卒中家族史可增加卒中患病率。且Logistic回歸顯示有卒中家族史的卒中風險是無家族史的4.3倍。有研究表明有卒中家族史的人患大動脈粥樣硬化性卒中風險更高[18]。這不僅與遺傳相關(guān)，還與生活方式、飲食習慣的相似性相關(guān)。因此我們因更加關(guān)注卒中人群的不良行為方式及生活習慣。

本研究中多因素分析未發(fā)現(xiàn)血脂異常與卒中明顯相關(guān)，這與部分研究相似[22,23]。然而關(guān)于血脂異常，大多數(shù)研究表明總膽固醇、三酯甘油、低密度脂蛋白膽固醇與腦卒中發(fā)生正相關(guān)，高密度脂蛋白膽固醇與腦卒中負相關(guān)。一項通過對352 033名參與者的研究同樣證實，總膽固醇每升高1 mmol/L，腦卒中的發(fā)生率增加25%左右[24]。通過本次數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇或許有更重要的意義。關(guān)于血脂中不同成分與卒中的關(guān)系仍需要有大樣本的數(shù)據(jù)進一步分析。

本研究多因素Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)房顫與卒中明顯相關(guān)，與我國一項大型流行病學調(diào)查結(jié)果不一致：我國在14個省市近3萬人的流行病學調(diào)查資料表明，心房顫動患者腦卒中的發(fā)生率約為12．1%，明顯高于非心房顫動人群的2．3%[25]。然而本研究按性別分層分析顯示，男性房顫患者腦卒中患病率是無房顫者的2.994倍?？紤]房顫是卒中危險因素，男性房顫與卒中關(guān)系更加明顯。這可能因樣本量較小等原因女性房顫與卒中未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性。一項大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)對卒中風險的影響有76%是由血壓、膽固醇和葡萄糖水平介導的，其中僅血壓就占體重風險的65%[26]。本研究由于篩查數(shù)據(jù)所限，仍使用的體重指數(shù)。經(jīng)多因素分析未表明明顯超重或肥胖與卒中關(guān)系。分析其原因可能為多因素分析中需去除混雜因素干擾，而明顯超重或肥胖與其他危險因素發(fā)生相關(guān)，可能不是卒中獨立危險因素，同時不能除外受樣本量及采集方式影響。社區(qū)干預(yù)中減輕體重對減少卒中發(fā)病仍是有意義的。

由于區(qū)域差異性，本次研究僅為石家莊部分地區(qū)，且主要針對中老年人群，僅僅為石家莊腦卒中老年人群危險因素提供一定依據(jù)，同時為腦卒中預(yù)防及干預(yù)提供針對性的參考依據(jù)。