房佐忠，陳晟民，童 杰，周若舟，陳 斌

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，郴州 423000

脊柱結(jié)核的常見術(shù)式有前路、后路、前后路聯(lián)合等[1］。如何選擇安全有效且創(chuàng)傷更小的術(shù)式已成為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱外傷的重要術(shù)式，后路經(jīng)皮置釘技術(shù)目前已成為復(fù)位、固定脊柱的成熟微創(chuàng)技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療[2］。本院2016年8月起將后路經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療，通過后路的有效固定聯(lián)合前路病灶清除，發(fā)揮該技術(shù)優(yōu)勢(shì)，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回 顧 性 分 析2014 年9 月—2017 年1 月 經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，病灶活檢和/或膿液細(xì)菌學(xué)檢查確診為脊柱結(jié)核的40 例患者資料，其中男28 例、女12 例；年齡15 ～ 75（48.2±12.6）歲。15 例患者接受后路經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療（A 組），25 例接受傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療（B組）。A組男10例、女5例；年齡29 ～ 75（45.7±11.3）歲；病變節(jié)段T11，125例，L1～510例；單椎體受累2例，雙椎體受累11例，3個(gè)椎體受累2例。B組男18例、女7例；年齡15 ～ 68（51.2±13.8）歲；病變節(jié)段T11，127例，L1～518 例；單椎體受累3例，雙椎體受累17 例，3 個(gè)椎體受累5 例。2 組在年齡、性別、病變椎體節(jié)段數(shù)、病變主要侵犯節(jié)段及主要病變部位累及節(jié)段上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后完善術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CPR）、結(jié)核抗體等檢查，完善病變節(jié)段X 線、CT、MRI 檢查。記錄患者基本信息、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[3］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[4］及美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)[5］。

患者入院后臥床制動(dòng)，術(shù)前常規(guī)予以四聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素/吡嗪酰胺）治療2 ～ 4周，加用護(hù)肝藥物，監(jiān)測(cè)肝功能。治療患者基礎(chǔ)疾病，調(diào)控至無手術(shù)絕對(duì)禁忌證并可耐受手術(shù)，待患者一般情況穩(wěn)定，結(jié)核中毒癥狀減輕，ESR 復(fù)查結(jié)果穩(wěn)定（無上升趨勢(shì)）且＜ 40 mm/h 后行手術(shù)。合并脊髓神經(jīng)壓迫癥狀患者入院后予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，根據(jù)神經(jīng)功能障礙進(jìn)展情況決定是否盡早或急診手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后路經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，用C 形臂X 線機(jī)正側(cè)位透視確定患椎上下相鄰1 ～ 2 個(gè)正常椎體雙側(cè)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，依次取棘突兩側(cè)旁開約1.5 cm 小切口，在C 形臂X 線機(jī)透視下將穿刺導(dǎo)針經(jīng)椎弓根穿入椎體中央，沿導(dǎo)針雙側(cè)椎弓根鉆孔、測(cè)深后置入椎弓根螺釘。取適宜長(zhǎng)度連接棒，預(yù)彎后安放于兩側(cè)椎弓根螺釘U(kuò) 形槽內(nèi)，撐開后鎖緊內(nèi)鎖螺帽，不做后方植骨。生理鹽水沖洗后，關(guān)閉后路切口。

患者改為右側(cè)臥位，從左側(cè)進(jìn)入，切口長(zhǎng)8 ～ 10 cm，胸椎段病變患者經(jīng)后外側(cè)切口或外側(cè)胸腹聯(lián)合切口、胸膜外腹膜后入路，腰段病變患者采用腎切口或低位腎切口。顯露患椎，胸段病變視情況剪斷肋骨遠(yuǎn)端，剝離肋骨頭，取出肋骨，結(jié)扎肋間血管，注意保護(hù)胸/腹膜，減壓范圍取決于病變破壞的嚴(yán)重程度，原則上需徹底清除膿腫、死骨、病變的椎間盤等，病灶累及椎管者行椎管減壓。通常情況下減壓范圍包括1 個(gè)病變的椎間盤及相鄰椎體上下部分被破壞的椎骨，嚴(yán)重者需清除整個(gè)患椎和上下椎間盤以及相鄰椎體上下部分被破壞的椎骨，一直清除到上下椎體的亞健康骨有少量滲血為止，再行肋骨條、自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨。自體骨的來源取決于病變的節(jié)段和患者肋骨的長(zhǎng)度，本研究早期（2015 年之前）一般在胸腰段先取1 ～ 2 根肋骨條，中下腰椎取髂骨塊，根據(jù)減壓范圍修剪成合適長(zhǎng)度（通常肋骨條3 ～ 4 段，髂骨塊2 ～ 3 塊），嵌入到病灶清除后的上下椎骨間；后期（2015 年及之后）多采用鈦網(wǎng)植骨，根據(jù)病變節(jié)段將獲取的自體骨（肋骨條或髂骨）剪碎與鏈霉素粉末混合后植入合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，再將鈦網(wǎng)嵌入到病灶清除后的上下椎骨間。將2 g 鏈霉素和0.3 g 異煙肼置于病灶區(qū)，放置引流管，關(guān)閉側(cè)前路切口。

1.3.2 傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)

患者經(jīng)氣管插管全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿腰椎后正中做縱切口，長(zhǎng)12 ～ 18 cm，依次顯露患椎及上下相鄰1 ～ 2 個(gè)正常椎體，置入6 ～ 8枚椎弓根螺釘，撐開固定，不做后方植骨。生理鹽水沖洗，視情況置入引流管，關(guān)閉后路切口。前路手術(shù)方式同上。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后1 ～ 3 d 每日引流量＜ 50 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后予以標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案（3 個(gè)月異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺/9 個(gè)月異煙肼、利福平、乙胺丁醇）治療≥1 年。術(shù)后1 ～ 2 周佩戴外固定支具下床活動(dòng)，支具固定3 個(gè)月。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年復(fù)查X 線片，1 年后每年復(fù)查1 次X 線片，或視情況定期復(fù)查。定期復(fù)查ESR 至正常，定期復(fù)查肝腎功能至停用抗結(jié)核藥物且肝腎功能正常。

1.5 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄2 組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量，觀察手術(shù)前后ESR、VAS 評(píng)分、ASIA 分級(jí)、ODI、后凸Cobb 角以及術(shù)后并發(fā)癥情況和植骨融合情況[6］。末次隨訪Cobb 角丟失=末次隨訪Cobb 角-術(shù)后3 d Cobb 角；Cobb 角矯正率（%）=（術(shù)前Cobb 角-術(shù)后3 d Cobb 角）/術(shù)前Cobb 角×100%。采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪12 ～ 30（15.3±3.2）個(gè)月。2組患者術(shù)前ESR分別為（34.5±6.6）mm/h、（33.6±5.5）mm/h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激等因素影響，ESR 浮動(dòng)較大；隨著患者結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀均好轉(zhuǎn)，除2 例傷口感染患者術(shù)后ESR 仍較高外，其余病例術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)ESR 均下降，并于術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月復(fù)查時(shí)接近正常。

2 組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。A組出血量及術(shù)后引流量明顯小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。2組術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）；末次隨訪Cobb 角丟失角度及矯正率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。2組術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2 組術(shù)后3 個(gè)月至1年ODI較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）；A組術(shù)后早期（術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月）VAS評(píng)分和ODI優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）。根據(jù)ASIA分級(jí)，共有6例患者術(shù)前合并脊髓功 能 障礙，A 組D 級(jí)2 例，B 組D 級(jí)3 例、C 級(jí)1 例，除B組1例D級(jí)患者術(shù)后無明顯改善，其余5例術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后引流量Tab. 1 Operation time，blood loss and postoperative drainage volume in 2 groups

表2 2組患者后凸Cobb 角矯正比較Tab. 2 Correction of kyphosis Cobb’s angle in 2 groups

表3 2組VAS 評(píng)分和ODI比較Tab. 3 Comparison of VAS score and ODI of 2 groups

圖1 A 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

2 組各有1 例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染（均為前路切口處），予換藥治療1 ～ 2 周傷口愈合出院。末次隨訪影像資料顯示所有患者均獲得骨性融合。B 組1例于術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，植骨融合良好，行內(nèi)固定取出術(shù)。

3 討 論

近年來，由于結(jié)核耐藥菌種的增多、人口流動(dòng)增加等原因，結(jié)核病發(fā)生率有所增高[7］。目前在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上施行外科干預(yù)治療脊柱結(jié)核的療效已獲得越來越多同行的認(rèn)可[8］。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除病灶，重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的生理曲度，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫[9-11］。傳統(tǒng)外科治療以單純膿腫引流沖洗、病灶清除為主[12］。隨著對(duì)脊柱穩(wěn)定性認(rèn)識(shí)的加深，人們發(fā)現(xiàn)在病灶清除的基礎(chǔ)上加用植骨融合和內(nèi)固定可使療效得到顯著提高[13］。目前病灶清除、神經(jīng)減壓、支撐植骨融合、內(nèi)固定術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[14］。

不同入路術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。單純前路僅通過一個(gè)切口進(jìn)行病灶清除及內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可在一定程度上矯正脊柱畸形，在手術(shù)時(shí)間上較其他術(shù)式有一定的優(yōu)勢(shì)；但經(jīng)前路植骨及內(nèi)固定時(shí)，若椎體骨質(zhì)缺損大于椎體高度一半，患椎將無法置釘，只能延長(zhǎng)固定節(jié)段，而多節(jié)段固定又將導(dǎo)致牢靠性下降[9，15］。因此，有學(xué)者認(rèn)為，在畸形矯正及維持上，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定優(yōu)于前路手術(shù)[13］。后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定在一個(gè)切口下實(shí)現(xiàn)病灶清除、神經(jīng)減壓、植骨融合內(nèi)固定操作，具有較強(qiáng)的三維矯形及維持脊柱穩(wěn)定性的能力，有利于植骨融合、維持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定[16-17］。但結(jié)核病灶多位于前中柱，后路手術(shù)可能會(huì)破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，增加脊髓結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，后路術(shù)野較小，可能影響病灶清除，且增加重要血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)前后路聯(lián)合術(shù)式存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高等問題[18］。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡量避免在病灶內(nèi)施行內(nèi)固定，前路術(shù)式為病灶內(nèi)固定，而后路術(shù)式為病灶外固定，避免內(nèi)固定物直接暴露于病灶[19］。本研究組將后路經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)運(yùn)用于脊柱結(jié)核后路固定中，通過后路的有效固定聯(lián)合前路病灶清除，發(fā)揮經(jīng)皮置釘技術(shù)的特點(diǎn)，將微創(chuàng)固定技術(shù)引入傳統(tǒng)前后路聯(lián)合術(shù)式中治療脊柱結(jié)核。本研究結(jié)果表明，A組患者術(shù)后早期VAS評(píng)分及ODI均優(yōu)于B組?？偨Y(jié)分析，后路經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)。①椎弓根螺釘內(nèi)固定矯形能力強(qiáng)，可有效維持脊柱穩(wěn)定性，減少脊柱失穩(wěn)、結(jié)核復(fù)發(fā)或融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)。②經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)可減少組織剝離，保護(hù)脊柱后柱結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)后路微創(chuàng)化操作。③后路內(nèi)固定后再聯(lián)合前路手術(shù)，只需要清除病灶不需要前路輔助內(nèi)固定，前路手術(shù)的顯露范圍縮小，減少了前路固定的相關(guān)操作，如上下鄰近椎間盤和節(jié)段血管的處理等，且能在直視下保證病灶清除徹底。

由于本研究中A 組患者未行后路減壓治療，為保證研究的科學(xué)性及可比性，B 組均選擇未行后路減壓病例，故缺乏前后路聯(lián)合術(shù)式后路減壓與否對(duì)療效影響的對(duì)比。此外，本研究隨訪病例較少、隨訪時(shí)間較短，如能進(jìn)行多中心、大樣本及長(zhǎng)期隨訪，并結(jié)合其他手術(shù)入路或手術(shù)方式綜合對(duì)比，將能更為客觀、科學(xué)地總結(jié)分析該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)及適用性。

選擇合適的手術(shù)入路及手術(shù)方式是治療脊柱結(jié)核并減少復(fù)發(fā)的重要途徑[20-21］。后路經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后早期功能恢復(fù)及疼痛改善方面有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的治療胸腰椎結(jié)核的微創(chuàng)術(shù)式。