劉金華，關(guān)海山

1.隨州市中心醫(yī)院骨科，隨州 441300

2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，太原 030000

活動(dòng)性胸腰椎結(jié)核中晚期常導(dǎo)致后凸畸形，目前主要采用后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定，一期或二期前路病灶清除植骨治療，但矯形角度較大時(shí)脊柱后方加壓前部張開(kāi)易導(dǎo)致椎體前方神經(jīng)、血管及臟器的牽拉損傷，甚至造成致命性大出血[1］。脊柱截骨矯形與傳統(tǒng)的后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)相結(jié)合有望提高伴嚴(yán)重后凸畸形的活動(dòng)期胸腰椎結(jié)核的治療效果。近年來(lái)，顆粒骨植骨技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于脊柱結(jié)核的后路椎體間植骨，克服了后路結(jié)構(gòu)性植骨操作困難和取自體骨增加創(chuàng)傷的缺點(diǎn)[2-4］。本研究以經(jīng)椎弓根截骨術(shù)（PSO）與顆粒骨植骨術(shù)為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了一期后路病灶清除楔形截骨聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨融合術(shù)，用來(lái)治療伴嚴(yán)重后凸畸形的活動(dòng)期胸腰椎結(jié)核，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①病灶位于胸椎或腰椎，1 個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段受累或雖超過(guò)1 個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段受累但僅1 個(gè)節(jié)段需手術(shù)治療；②椎體前中柱塌陷較重，后凸Cobb角＞30°且＜ 60°；③椎旁膿腫較為局限，無(wú)遠(yuǎn)處流注膿腫；④依從性好，術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療和定期復(fù)查；⑤術(shù)后病理檢查確診為結(jié)核；⑥資料完整，隨訪時(shí)間≥12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重肝腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床等明顯影響預(yù)后的情況；②合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核；③脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入2012 年1 月—2018 年1 月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受一期后路病灶清除楔形截骨聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨融合術(shù)治療的伴嚴(yán)重后凸畸形的活動(dòng)期胸腰椎結(jié)核患者30例，其中男19 例、女11 例，年齡為19 ～ 76（45±18）歲，病灶位于胸椎10 例、胸腰段12 例、腰椎8 例，4例伴二便功能障礙，17 例伴神經(jīng)功能不全。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核治療2 ～ 3 周（異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺0.75 g，晨起頓服）。待結(jié)核中毒癥狀改善、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）明顯降低后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，做后正中切口，顯露患椎上下各2 個(gè)正常椎體，并于雙側(cè)置入椎弓根螺釘。切除病變間隙水平雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突、棘突、韌帶。于一側(cè)安置連接棒臨時(shí)固定，另一側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露病變間隙，徹底清除壞死椎間盤(pán)、肉芽組織、死骨及膿液。同法清除對(duì)側(cè)病灶。術(shù)中切除的健康骨裁剪成直徑3 ～ 5 mm 的顆粒狀，混合適量利福平粉劑后備用。

根據(jù)術(shù)前后凸畸形測(cè)量結(jié)果，以病變椎間隙為中心行楔形截骨，盡量保證截骨后殘余椎體后壁完整。X 線透視下判斷骨缺損的形狀和范圍，在上下殘椎間充分植入準(zhǔn)備好的自體松質(zhì)顆粒骨。植骨完成后采用原位彎棒技術(shù)加壓閉合截骨區(qū)。鎖緊椎弓根螺釘并放置橫連。檢查無(wú)顆粒骨落入植骨區(qū)域外、脊髓及神經(jīng)根無(wú)壓迫后，用大量生理鹽水沖洗切口，肌層下放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。截骨角度、范圍及矯正后效果示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 截骨角度、范圍及矯正后效果示意圖Fig. 1 Sketch map of angle and range of osteotomy and orthopedic effect

1.4 術(shù)后處理

引流量＜ 30 mL/d 時(shí)拔除引流管。術(shù)后臥床2 ～ 3周，臥床期間主動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，下床后佩戴胸腰支具至術(shù)后3 個(gè)月。手術(shù)次日起繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前的抗結(jié)核方案治療9 ～ 12 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[5］評(píng)估疼痛程度，采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)[6］評(píng)估脊髓損傷程度。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查X線、ESR、CRP，末次隨訪時(shí)行Kirkaldy-Willis功能評(píng)分[7］。治愈標(biāo)準(zhǔn):①抗結(jié)核藥物治療＞ 6 個(gè)月，全身情況好轉(zhuǎn)，體溫正常，ESR 連續(xù)3 次檢測(cè)正常，無(wú)貧血；②局部無(wú)腫痛，無(wú)膿腫及竇道；③X線片示椎體間骨融合，無(wú)死骨。參加工作半年或下床活動(dòng)1 年仍保持上述3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者視為治愈。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[8］:①無(wú)植骨吸收；②無(wú)矯正角度的進(jìn)一步丟失；③有明確的骨小梁通過(guò)植骨區(qū)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀改善情況

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪16 ～ 30（24±5）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為（157±97）min；術(shù)中出血量為（380±190）mL。術(shù)前ESR為（57±24）mm/h、CRP為（40±24）mg/L，術(shù)后3個(gè)月ESR為（20±6）mm/h、CRP 為（10±2）mg/L，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；末次隨訪時(shí)ESR、CRP 均在正常范圍。術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.2±1.2）分，末次隨訪時(shí)為（1.8±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。末次隨訪時(shí)4 例二便功能障礙患者均有明顯改善，17 例神經(jīng)功能不全患者均有不同程度恢復(fù)。ASIA 分級(jí)術(shù)前B 級(jí)1 例、C 級(jí)2 例術(shù)后恢復(fù)至D 級(jí)；術(shù)前D 級(jí)14 例，術(shù)后12 例恢復(fù)至E 級(jí)，2 例仍為D 級(jí)；術(shù)前E 級(jí)13 例，術(shù)后仍為E 級(jí)。根據(jù)Kirkaldy-Willis 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)綜合療效優(yōu)22 例、良6 例、可2 例，總優(yōu)良率為93.33%。

2.2 植骨融合和后凸畸形矯正情況

末次隨訪時(shí)所有患者均植骨融合，融合率為100%。植骨融合時(shí)間為（6.3±2.3）個(gè)月。術(shù)前后凸Cobb 角為（40.1°±8.1°）；術(shù)后即刻（1 周內(nèi)）為（12.0°±7.0°）；末次隨訪時(shí)為（15.1°±6.9°）；隨訪期間矯正角度丟失（3.1°±1.4°）。末次隨訪時(shí)后凸Cobb 角與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 2 Imaging data of a typical case

2.3 并發(fā)癥及處理

1 例胸椎結(jié)核患者術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，縫合修補(bǔ)后治愈。1 例腰椎結(jié)核患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)足拇指背伸無(wú)力，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3 個(gè)月后恢復(fù)正常。1 例胸椎結(jié)核患者術(shù)后4 個(gè)月出現(xiàn)切口部位皮下膿腫，切開(kāi)引流和抗結(jié)核治療后治愈。

3 討 論

3.1 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

PSO 術(shù)中后柱加壓閉合可造成硬膜囊皺縮以及脊髓在矢狀面成角畸形，是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的重要因素；前后路聯(lián)合手術(shù)前路撐開(kāi)植骨后路加壓矯形內(nèi)固定可造成前柱顯著延長(zhǎng)，使椎體前方神經(jīng)、血管及臟器牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[1，9-10］。本術(shù)式在一期后路病灶清除楔形截骨的基礎(chǔ)上聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨，前柱高度較單純PSO 顯著增加而后柱的短縮又顯著減少，同時(shí)脊柱在矢狀面上更符合生理曲度，減少了前后路聯(lián)合手術(shù)前柱過(guò)度張開(kāi)和PSO后柱過(guò)度短縮的弊端。

前后路聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)核性后凸畸形需要撐開(kāi)前中柱，常采用大塊髂骨或融合器行前路支撐植骨。取自體髂骨的并發(fā)癥較多，如取骨處慢性疼痛、感染、血管神經(jīng)損傷、髂骨翼骨折、腹內(nèi)容物自取骨缺損處疝出等，其中慢性疼痛發(fā)生率達(dá)40%[11-12］。融合器兩端尖銳，材質(zhì)剛性大，常導(dǎo)致融合器陷入椎體或者位置改變[13］。楔形截骨聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨縮小了截骨范圍，利用術(shù)中切除的正常骨植骨，避免了上述并發(fā)癥。

活動(dòng)期結(jié)核性后凸畸形不同于先天性脊柱后凸畸形、創(chuàng)傷性后凸畸形及陳舊性結(jié)核性后凸畸形，截骨部位椎體病理性骨質(zhì)疏松或硬化，清除病灶及死骨后骨缺損往往較術(shù)前評(píng)估更大，截骨后上下截骨面極不平整，直接閉合易殘留死腔，若擴(kuò)大截骨范圍則可能導(dǎo)致矯形過(guò)度和加重脊柱短縮。顆粒骨植骨修復(fù)了不平的截骨平面，使上下平面連接緊密，大大提高了截骨的靈活性，通過(guò)調(diào)整截骨角度和范圍盡量使截骨區(qū)閉合后椎體后側(cè)皮質(zhì)骨完整，有效避免了顆粒骨向后突入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。

椎體間顆粒骨植骨使閉合的截骨面之間不留空隙，同時(shí)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，有利于椎體間骨性融合。有研究表明，顆粒骨與椎體接觸面積大有利于新生血管長(zhǎng)入，顆粒骨之間的應(yīng)力作用可刺激骨生長(zhǎng)[14］。動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)表明，顆粒狀骨較塊狀骨對(duì)骨髓基質(zhì)細(xì)胞有更強(qiáng)的誘導(dǎo)活性[15］。官眾等[4］比較了自體顆粒骨、髂骨塊、融合器填充自體顆粒骨在胸腰椎結(jié)核手術(shù)中的療效，3 種植骨方式椎體間骨融合時(shí)間分別為4.1、5.9 和6.2 個(gè)月，證實(shí)了顆粒骨植骨的優(yōu)越性。

3.2 本術(shù)式的要點(diǎn)

本術(shù)式的要點(diǎn)在于保證獲得足夠矯形角度的同時(shí)避免脊髓短縮或椎體前方過(guò)度張開(kāi)。楔形截骨聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨從原理上看屬于脊柱截骨矯形中的閉合-張開(kāi)式截骨，但實(shí)際截骨范圍較閉合-張開(kāi)式大。Kawahara等[16］指出脊柱后方閉合30°范圍內(nèi)是安全的，但筆者認(rèn)為術(shù)中難以準(zhǔn)確把握閉合角度，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用的以直視下脊髓開(kāi)始出現(xiàn)褶皺、扭轉(zhuǎn)、下墜、彎曲等情況作為臨界點(diǎn)更加合理[17］。由于腰椎椎管較胸椎椎管寬大，脊髓移行馬尾神經(jīng)，臨界點(diǎn)可適當(dāng)放寬。周忠杰等[17］采用楔形截骨聯(lián)合椎體間撐開(kāi)植骨的閉合-張開(kāi)式截骨手術(shù)治療21 例兒童胸腰椎結(jié)核患者，術(shù)中采用直視下判斷后方閉合臨界點(diǎn)，僅1 例出現(xiàn)脊髓皺縮損傷，該患者術(shù)后半年神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel D 級(jí)。本術(shù)式中當(dāng)加壓閉合至臨界點(diǎn)時(shí)矯形仍不滿(mǎn)意，提示椎體間植骨量不足導(dǎo)致矯形支撐點(diǎn)乏力，此時(shí)應(yīng)增加椎體間植骨量。

胸腰椎結(jié)核主要表現(xiàn)為角狀畸形，單節(jié)段的胸腰椎結(jié)核通過(guò)單間隙的楔形截骨矯形，即切除患椎椎間隙水平的椎板及上下位椎體的部分骨質(zhì)即可完成矯形，不同于強(qiáng)直性脊柱炎、發(fā)育性后凸畸形等導(dǎo)致的弓狀畸形需要多節(jié)段的截骨矯形。周忠杰等[17］采用單間隙楔形截骨聯(lián)合椎體間支撐植骨治療的21 例兒童胸腰椎結(jié)核患者，術(shù)前Cobb 角平均為68.4°，至末次隨訪時(shí)平均為25.9°，平均矯正角度達(dá)42.5°。本研究中采用單間隙楔形截骨聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨，至末次隨訪時(shí)后凸畸形平均矯正25.0°。

3.3 本術(shù)式的不足

后凸畸形是胸腰椎結(jié)核的中晚期表現(xiàn)，椎體前中柱結(jié)構(gòu)破壞較重，往往伴廣泛椎旁膿腫形成甚至遠(yuǎn)處流注膿腫，后路徹底清除病灶有一定困難。本研究組實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)術(shù)中可獲得的健康自體骨不足，尤其是椎體前柱需要植入較多的顆粒骨，須加用同種異體骨。顆粒骨的植入使加壓閉合后的截骨面不再是面-面貼合，這種非結(jié)構(gòu)性植骨提供的椎體間支撐力較結(jié)構(gòu)性植骨弱，增加了術(shù)后矯正角度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究采用長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，固定范圍跨越包括患椎在內(nèi)的6個(gè)椎體，對(duì)脊柱活動(dòng)度的影響較為明顯，尤其是固定范圍在胸腰段，但對(duì)日?；顒?dòng)的影響并不明顯[18-19］。本術(shù)式強(qiáng)調(diào)椎體后方皮質(zhì)骨的完整性以防止顆粒骨從后方突入椎管，但植骨融合前在脊柱軸向壓力作用下顆粒骨仍有從其他方向突入椎管或椎間孔導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥的可能，但本研究中病例在隨訪中并未觀察到這一并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證

椎弓根螺釘固定系統(tǒng)在輕度后凸畸形的胸腰椎結(jié)核中療效滿(mǎn)意，而在嚴(yán)重的結(jié)核性后凸畸形則并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高[20］。有文獻(xiàn)報(bào)道，椎弓根螺釘固定系統(tǒng)多用于后凸畸形≤30°的病例[20-21］，Lee 等[22］總結(jié)其適應(yīng)證為椎體塌陷＜ 50%、輕度后凸畸形（＜ 30°）。一般單節(jié)段PSO 可獲得30°～ 40°的矯形效果[18］。Gertzbein 等[23］發(fā)現(xiàn)單個(gè)椎體截骨矯形＞ 40°時(shí)，因脊髓縮短、迂曲和積聚，脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。本術(shù)式采用椎體間顆粒骨植骨，獲得相同矯形角度時(shí)較PSO 截骨角度小，脊髓短縮程度小。隨著矯正角度的增大，本術(shù)式截骨角度及椎體間顆粒骨植骨量都隨之增加，脊髓短縮和脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)提高，亦不利于患者早期功能鍛煉。多節(jié)段胸腰椎結(jié)核采用本術(shù)式固定節(jié)段長(zhǎng)，且跨多個(gè)椎體，可能導(dǎo)致術(shù)后脊柱失穩(wěn)，嚴(yán)重影響脊柱活動(dòng)度。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)分析總結(jié)本術(shù)式的適應(yīng)證:①單節(jié)段胸腰椎結(jié)核導(dǎo)致的后凸畸形；②后凸Cobb角＞ 30°且＜ 60°；③椎旁膿腫較為局限，無(wú)遠(yuǎn)處流注膿腫；④無(wú)嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重影響手術(shù)耐受力的情況。

綜上所述，一期后路病灶清除楔形截骨聯(lián)合椎體間顆粒骨植骨融合術(shù)治療伴嚴(yán)重后凸畸形的活動(dòng)期胸腰椎結(jié)核安全、有效。但本研究為回顧性病例分析，研究對(duì)象較少，部分患者隨訪時(shí)間較短，不能明確遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥，另外本研究未設(shè)置對(duì)照組，對(duì)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)具有一定主觀偏倚。因此，尚需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證其療效，并得到確切的手術(shù)適應(yīng)證。