王 翀，邢海林，謝盼盼，蘭樹華

浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，麗水 323000

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見疾病，椎間融合術(shù)是常用的手術(shù)方法。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）最早由Harms 等[1］報道，隨后雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療。20 世紀90 年代開始，部分學者嘗試采用單側(cè)內(nèi)固定以減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低內(nèi)固定應(yīng)力及醫(yī)療費用[2-3］，臨床研究已證實單側(cè)內(nèi)固定具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)操作簡易、創(chuàng)傷相對少等優(yōu)點[4-5］。然而，上述研究主要側(cè)重于中短期治療結(jié)果，10 年以上長期療效報道較少。本研究回顧性分析2005 年3 月—2007 年10 月本院采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 治療的38 例腰椎退行性疾病患者資料，探討其長期（＞ 10 年）療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005 年3 月—2007 年10 月，本院采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 治療腰椎退行性疾病患者38 例，均有＞10 年的隨訪資料。其中男21 例，女17 例；年齡34 ～ 68 歲，平均52 歲?；颊咝g(shù)前伴有不同程度腰痛、單側(cè)肢體痛及肢體感覺異常，其中腰椎椎間盤極外側(cè)突出7 例，后外側(cè)突出11 例，輕度腰椎滑移不穩(wěn)8 例，腰椎椎間盤突出伴椎管狹窄9 例，腰椎椎間盤突出髓核摘除術(shù)后復發(fā)3 例。病變節(jié)段L3/L48 例，L4/L518 例，L5/S112 例，均為單節(jié)段病變?；颊咝g(shù)前有腰痛、臀部或單側(cè)下肢放射痛34例，無二便功能異常患者。所有病例均經(jīng)＞ 3 個月規(guī)范非手術(shù)治療無效，排除脊柱腫瘤、感染、嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前通過C 形臂X線機定位融合節(jié)段上下椎弓根并做標記。在癥狀側(cè)后正中線旁做長約3 cm的縱行手術(shù)切口，于多裂肌與最長肌之間鈍性分離至手術(shù)節(jié)段，在C形臂X線機透視下置入椎弓根螺釘，切除手術(shù)節(jié)段部分椎管、黃韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打開神經(jīng)根管，牽開硬膜囊和神經(jīng)根，對椎管、側(cè)隱窩狹窄及椎間盤突出者充分減壓，同時對神經(jīng)根加以保護。切除椎間盤及軟骨終板，取適量術(shù)中切除的碎骨填充于椎間隙前1/3并斜行置入合適大小融合器1枚，通過C形臂X線機透視確認融合器位置。最后安裝連接桿，加壓固定，創(chuàng)口放置引流管1根，逐層縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 ～ 48 h，應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素2 ～ 3 d。術(shù)后24 ～ 36 h 拔除引流管。術(shù)后1 周開始背肌和直腿抬高訓練，3 個月后恢復正?；顒?。

1.4 觀察指標

所有患者術(shù)后定期門診復查。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[6］、日本骨科學會（JOA）評分[7］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[8］評估臨床療效。JOA評分改善率≥60%為顯效，＞ 25%且＜ 60%為有效，≤25%為無效[9］。在腰椎X 線片上測量手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角，椎間隙腹側(cè)、背側(cè)高度，椎間隙手術(shù)側(cè)及對側(cè)高度，通過CT 檢查判斷椎間是否融合[10］。在末次隨訪中，所有患者均接受MRI 檢查，觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、手術(shù)區(qū)域椎旁肌和相鄰節(jié)段椎間盤信號，進一步確定相鄰節(jié)段是否發(fā)生退行性變。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以s 表示，采用配對t 檢驗對手術(shù)前后臨床療效評分進行比較；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

38 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間為90 ～ 170 min，平均120 min；術(shù)中出血量為150 ～ 250 mL，平均200 mL；住院時間為10 ～ 14 d，平均12 d。手術(shù)過程中未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。所有患者隨訪10 ～ 12年，平均11.3年。1例患者術(shù)后患側(cè)大腿放射性疼痛緩解不明顯，考慮術(shù)中牽拉神經(jīng)根，用脫水劑、激素及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療后癥狀消失。末次隨訪時所有患者VAS評分、JOA評分及ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表1）；JOA 評分改善率≥60%的患者共31例，顯效率為81.6%（31/38）。

表1 手術(shù)前后臨床療效評分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

表1 手術(shù)前后臨床療效評分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

注:*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

所有患者術(shù)后3 個月手術(shù)節(jié)段手術(shù)側(cè)椎間隙高度、對側(cè)高度、腹側(cè)高度、背側(cè)高度及手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角與術(shù)后3 個月相比下降，但較術(shù)前仍明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性脊柱側(cè)凸，無螺釘松動、斷裂現(xiàn)象，無融合器移位。

根據(jù)患者腰椎X 線及CT 檢查，36 例患者的病變節(jié)段上下2 個骨面均融合，2 例患者上骨面出現(xiàn)硬化帶透光帶，總?cè)诤下蕿?4.7%（36/38）。MRI 示相鄰節(jié)段椎間盤信號與術(shù)前比較明顯改變有12 例，相鄰節(jié)段椎間盤退行性變發(fā)生率為31.6%（12/38），主要表現(xiàn)為MRI T2WI 椎間盤信號降低，椎間隙寬窄不等或高度下降，椎間盤膨出或突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變等。末次隨訪時MRI 示手術(shù)區(qū)域椎旁肌未見明顯纖維化改變。典型病例影像學資料見圖1。

表2 手術(shù)前后影像學指標Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

表2 手術(shù)前后影像學指標Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

注:*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05；△與術(shù)后3 個月比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△ P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

傳統(tǒng)TLIF 采用雙側(cè)內(nèi)固定，生物力學研究顯示，雙側(cè)內(nèi)固定在抗軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)曲方面較單側(cè)穩(wěn)定[11-13］。然而，一些研究[14-16］表明，過度堅固的固定可引起融合節(jié)段的應(yīng)力遮擋，導致相鄰節(jié)段退行性變加速，也可出現(xiàn)相應(yīng)椎體的骨質(zhì)疏松和植骨吸收。目前，生物力學上對椎間融合所需的內(nèi)固定強度仍存爭議，Chen 等[17］通過體外生物力學研究認為，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合單枚融合器與完整標本提供的生物力學穩(wěn)定性無顯著差異。許多臨床研究[18-20］顯示，單側(cè)內(nèi)固定可減少手術(shù)時間及出血量，降低置入物成本，而臨床療效及融合率與雙側(cè)內(nèi)固定無顯著差異。本組患者術(shù)后經(jīng)過＞10 年的隨訪（平均11.3 年），VAS 評分、JOA 評分及ODI 在末次隨訪時均改善，顯效率為81.6%，表明單側(cè)內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 治療腰椎退行性疾病可取得滿意臨床療效。影像學測量指標表明，術(shù)后椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段Cobb角均明顯高于術(shù)前，末次隨訪時椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角與術(shù)后3 個月相比有所下降，但仍高于術(shù)前，而且患者未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及脊柱局部結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)。因此，認為單側(cè)內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 能改善椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段Cobb角，而末次隨訪時椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段Cobb 角的降低不能排除是自然退行性變的結(jié)果。

傳統(tǒng)開放TLIF 常聯(lián)合雙側(cè)內(nèi)固定，需要廣泛剝離椎旁肌，損傷椎旁肌的供應(yīng)血管及其支配的神經(jīng)，導致椎旁肌水腫、變性和瘢痕形成，發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征風險增大[20］。本研究組患者采用后中線旁開小切口，經(jīng)肌間隙入路行TLIF，術(shù)中最大程度地保護了椎旁肌，通過普通拉鉤牽拉在透視下即可完成椎弓根螺釘內(nèi)固定的操作，無需使用各種復雜器械。由于不行椎旁肌剝離，末次隨訪時MRI 觀察手術(shù)區(qū)域未出現(xiàn)明顯的椎旁肌纖維化，患者也未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

雖然雙側(cè)內(nèi)固定能增加脊柱穩(wěn)定性、保證融合率，但單側(cè)內(nèi)固定保留對側(cè)正常解剖結(jié)構(gòu)，最大程度維護了脊柱的穩(wěn)定性。Choi 等[21］和Zhang 等[22］的研究顯示，單側(cè)內(nèi)固定術(shù)后脊柱側(cè)凸發(fā)生率增加，本組患者總?cè)诤下蕿?4.7%，有2例病變節(jié)段一側(cè)骨面未融合，但末次隨訪時無明顯癥狀，未發(fā)生脊柱側(cè)凸。

有研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)內(nèi)固定結(jié)合PLIF的鄰近節(jié)段退行性疾病的發(fā)生率低于雙側(cè)內(nèi)固定[23］。但有研究認為，引起單側(cè)內(nèi)固定和雙側(cè)內(nèi)固定鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生率低的原因可能是隨訪時間不夠長[19］。本研究組患者末次隨訪時MRI示相鄰節(jié)段椎間盤信號與術(shù)前比較明顯改變的有12 例，發(fā)生率為31.6%，多數(shù)患者并未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF治療腰椎退行性疾病手術(shù)創(chuàng)傷小，療效顯著，但必須掌握手術(shù)適應(yīng)證。單側(cè)椎弓根內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開放TLIF 相似，不適用于以下患者。①巨大的中央型椎間盤突出伴鈣化；②雙側(cè)癥狀患者；③需融合節(jié)段＞ 2 個；④非手術(shù)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)不完整；⑤小關(guān)節(jié)不完整、峽部裂、真性滑移等。

本研究的不足之處:①未比較單側(cè)內(nèi)固定與雙側(cè)內(nèi)固定之間的長期臨床療效是否有差異；②未排除因年齡增長而帶來的脊柱自然退行性變因素的影響；③樣本量較小。由單側(cè)內(nèi)固定及雙側(cè)內(nèi)固定帶來的鄰近節(jié)段退行性變等問題還需多中心大樣本長期隨訪的隨機對照研究來進一步證實。