許海柱 祝佳佳 張栩 潘永福 李亞明 孫建立

摘要：目的? 分析肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，為中醫(yī)治療肺小結(jié)節(jié)提供參考依據(jù)。方法? 收集385例肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)四診信息，運(yùn)用聚類分析、因子分析方法對肺小結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)和分布規(guī)律進(jìn)行分析。結(jié)果? 肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)癥狀以虛為主，神疲乏力、夜寐不安、舌紅、咳嗽、口渴、口干咽燥、面萎黃、氣短、脈細(xì)弱、食少納呆等居多。中醫(yī)證候以肺脾氣虛證最多，占52.2%，其余依次為肺陰虧虛證、氣虛血瘀證、肝腎不足證。肺脾氣虛證主癥為喘息、大便稀溏、腹脹、食少納呆、神疲乏力、自汗、舌淡紅、齒痕舌、苔薄白、脈細(xì)弱，次癥為夜寐不安、面萎黃;肺陰虧虛證主癥為口干咽燥、口渴、咳嗽、痰少難咳、盜汗、痰中血絲、裂紋舌、苔少、脈細(xì)，次癥為煩躁易怒、面紅潤、舌紅;氣虛血瘀證主癥為頭暈、胸痛、氣短、面晦黯、舌黯紅，次癥為心悸;肝腎不足證主癥為胸脅隱痛、喜太息、脈細(xì)弦、苔白、腰膝酸軟、胸悶、耳鳴、便秘，次癥為浮腫。結(jié)論? 肺小結(jié)節(jié)中醫(yī)證候以肺脾氣虛證、肺陰虧虛證、氣虛血瘀證、肝腎不足證為主，正氣虧虛是肺小結(jié)節(jié)變化發(fā)展的主要病機(jī)。

關(guān)鍵詞：肺小結(jié)節(jié);聚類分析;因子分析;中醫(yī)證候

中圖分類號：R259.63? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0084-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901250 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Study on Characteristics of TCM Syndromes of Small Pulmonary Nodules

Based on Cluster Analysis and Factor Analysis

XU Haizhu1， ZHU Jiajia2， ZHANG Xu1， PAN Yongfu1， LI Yaming1， SUN Jianli3

1. Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China; 2. Shanghai TCM-integrated Hospital， Shanghai 200082， China; 3. Longhua Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200032， China

Abstract： Objective To analyze the distribution characteristics of TCM syndromes in patients with small pulmonary nodule （SPN）; To provide references for TCM treatment of SPN. Methods The clinical symptoms and tongue and pulse information of 385 patients with SPN were collected. The characteristics and distribution of TCM syndromes were analyzed through cluster analysis and factor analysis. Results The main symptoms of TCM were deficiency syndromes. Fatigue， restlessness， red tongue， cough， thirst， oropharynx drying， yellow face， shortness of breath， weak pulse， and eating less were the main symptoms. TCM syndromes were mainly lung-spleen qi deficiency syndrome， accounting for 52.2%， followed by lung-yin deficiency syndrome， qi deficiency and blood stasis syndrome， and liver-kidney deficiency syndrome. The primary symptoms of lung-spleen qi deficiency syndrome were wheezing， loose stool， abdominal distention， eating less， fatigue， sweating， pale red tongue， toothed tongue， thin white tongue fur and weak pulse， and secondary symptoms were restlessness， yellow face. The primary symptoms of lung-yin deficiency syndrome were oropharynx drying， thirst， cough， phlegm less difficult to cough， sweating， phlegm with blood， cracked tongue， thin white tongue fur， and weak pulse， and secondary symptoms were irritability， red face and red tongue. The primary symptoms of qi deficiency and blood stasis syndrome were dizziness， chest pain， shortness of breath， dull face， dark tongue， and secondary symptoms was palpitation. The primary symptoms of liver-kidney deficiency?syndrome were chest pain， sighing， weak pulse， white tongue fur， soreness and weakness of waist and knees， chest tightness， tinnitus， constipation， and secondary symptom was edema. Conclusion TCM syndromes of SPN are mainly lung-spleen qi deficiency syndrome， lung-yin deficiency syndrome， qi deficiency and blood stasis syndrome， and liver-kidney deficiency syndrome. Deficiency of vital qi is the main pathogenesis of the development of SPN.

Keywords： small pulmonary nodules; cluster analysis; factor analysis; TCM syndromes

隨著低劑量螺旋CT等設(shè)備的廣泛應(yīng)用，肺小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，但臨床仍缺乏精準(zhǔn)的良惡性判斷和有效治療手段，肺小結(jié)節(jié)已成為醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。中醫(yī)藥具有多途徑綜合調(diào)節(jié)作用，能改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)。積極開展肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候研究，對于發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候分布規(guī)律特點(diǎn)，并采取準(zhǔn)確、有效的治療方案以延緩和控制疾病的進(jìn)展具有重要意義。因此，本研究運(yùn)用聚類分析和因子分析方法，探討肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，為中醫(yī)治療肺小結(jié)節(jié)提供客觀的臨床辨證參考依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取2017年1月-2018年5月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院患者385例。其中男性156例，女性229例，年齡27～94歲，平均（62.09±10.86）歲。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2017K004）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[1]：肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm、邊界清楚、影像不透明的圓形或類圓形病灶，周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)。其中直徑≤8 mm的稱為肺小結(jié)節(jié)。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18歲以上;③性別不限;④患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者;②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者;③有精神疾患者;④妊娠及哺乳期婦女。

1.5? 研究方法

1.5.1? 調(diào)查方法

遵循臨床流行病學(xué)調(diào)查原則，根據(jù)課題組長期治療肺小結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]和《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[3]，經(jīng)課題組2名副主任以上職稱中醫(yī)師共同討論確定，以48個(gè)變量（包括31種臨床癥狀、12種舌象和5種脈象）作為觀察指標(biāo)，制作肺小結(jié)節(jié)中醫(yī)證候臨床調(diào)查表。在研究前開展80例患者預(yù)調(diào)查，并進(jìn)行效度和信度的檢驗(yàn)。

1.5.2? 樣本量確定

根據(jù)多因素分析的樣本量處理原則，樣本量至少是變量的5～10倍。本研究確定48個(gè)變量，故擬收集240～480例，最終收集385例，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

1.5.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel2010數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對符合要求的39個(gè)變量進(jìn)行聚類分析和因子分析。聚類分析采用系統(tǒng)聚類中的Ward最小方差法。因子分析采用主成分分析法，首先進(jìn)行KMO值和Bartlett球形檢驗(yàn)，確保癥狀間相關(guān)性良好（KMO>0.5，P<0.01），通過最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以旋轉(zhuǎn)成分矩陣顯示因子分析結(jié)果，并選擇載荷因子絕對值>0.5的條目，將貢獻(xiàn)度按降序排列，最終確定該證候群的癥狀條目。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 頻數(shù)分布

選取臨床調(diào)查表48個(gè)變量中頻率>10%的39個(gè)變量作為觀察指標(biāo)。肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)常見癥狀為神疲乏力、夜寐不安、舌紅、咳嗽、口渴、口干咽燥、面萎黃、氣短、脈細(xì)弱、食少納呆等。見表1。

2.2? 聚類分析

肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候主要為肺脾氣虛證、肺陰虧虛證、氣虛血瘀證、肝腎不足證，其中肺脾氣虛證最多，占52.2%。見表2、圖1。

2.3? 聚類信息因子分析

第1類（肺脾氣虛證）包括4個(gè)公因子所包含的癥狀，主癥為喘息、大便稀溏、腹脹、食少納呆、神疲乏力、自汗、舌淡紅、齒痕舌、苔薄白、脈細(xì)弱，次癥為夜寐不安、面萎黃。第2類（肺陰虧虛證）包括3個(gè)公因子所包含的癥狀，主癥為口干咽燥、口渴、咳嗽、痰少難咳、盜汗、痰中血絲、裂紋舌、苔少、脈細(xì)，次癥為煩躁易怒、面紅潤、舌紅。第3類（氣虛血瘀證）包括1個(gè)公因子所包含的癥狀，主癥為頭暈、胸痛、氣短、面晦黯、舌黯紅，次癥為心悸。第4類（肝腎不足證）包括4個(gè)公因子所包含的癥狀，主癥為胸脅隱痛、喜太息、脈細(xì)弦、苔白、腰膝酸軟、胸悶、耳鳴、便秘，次癥為浮腫。見表3。

3? 討論

根據(jù)肺小結(jié)節(jié)特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“肺積”“咳嗽”“息膹”“積聚”等范疇。肺小結(jié)節(jié)病程較長、進(jìn)展相對緩慢，手術(shù)切除是少數(shù)高?；颊叩倪m應(yīng)證，其余仍以長期隨訪為主要策略[4]。中醫(yī)在辨證論治肺小結(jié)節(jié)及改善患者機(jī)體免疫功能等方面具有一定優(yōu)勢，但目前尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證候分類參考標(biāo)準(zhǔn)，對于指導(dǎo)臨床用藥、提高臨床療效有一定局限性。聚類分析、因子分析作為高級統(tǒng)計(jì)分析工具，適于挖掘事物之間復(fù)雜的關(guān)系，對發(fā)現(xiàn)證候之間變化規(guī)律及提取證候分類中主次癥等具有一定的作用，能使證候分類更加客觀化、規(guī)范化[5]。

本研究頻數(shù)分析顯示，385例肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)癥狀以虛為主，其中患者出現(xiàn)神疲乏力、夜寐不安、咳嗽、口渴、口干咽燥、氣短、食少納呆等氣虛或陰虛癥狀的占40%以上。雖然許多患者在體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)病灶時(shí)肺內(nèi)癥狀相對較少，但本研究仍然發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀是有共性的，氣虛和陰虛是肺小結(jié)節(jié)患者常見證候。同時(shí)，神疲乏力、夜寐不安患者達(dá)60%以上。研究表明，疲勞和睡眠障礙會導(dǎo)致機(jī)體免疫機(jī)能下降，是誘發(fā)疾病的主要因素[6-7]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的發(fā)展變化與人體自身的免疫狀態(tài)密不可分。因此，如何有效改善患者疲勞狀態(tài)和睡眠障礙可能是治療肺小結(jié)節(jié)的關(guān)鍵問題。

聚類分析顯示，肺小結(jié)節(jié)患者4個(gè)中醫(yī)證型中，肺脾氣虛證患者占一半以上，其次是肺陰虧虛證，氣虛血瘀證和肝腎不足證最少。肺脾氣虛證是肺小結(jié)節(jié)患者的主要證型，究其原因由于肺為嬌臟，其氣易虛，加之久病肺氣耗傷，子病及母以致脾氣虧虛，土虛而金亦不生，肺失宣肅，脾失運(yùn)化則津聚生痰，日久痰凝氣滯血阻而出現(xiàn)本病。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣足則可御邪，正氣虧虛，邪氣易乘虛侵襲肺臟，阻滯氣血津液運(yùn)行而發(fā)生肺部積聚病灶，故正氣不足是肺小結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的決定性因素。其他證型雖所占比例較小，但仍以虛證或虛實(shí)夾雜為主。其中，由于肺臟喜潤惡燥，燥熱邪氣化火，或久病肺傷，致肺失滋潤而出現(xiàn)肺陰不足之象，肺陰虧虛，虛熱內(nèi)生，灼液成痰，膠固難出，瘀阻肺內(nèi)而成肺積之癥。另外，由于患者年齡偏大，病程較長，也出現(xiàn)了久病致虛、久病致瘀的征象。

因子分析顯示，類1～類4的KMO值均大于0.65，P值均小于0.01，說明變量間的相關(guān)性較強(qiáng)，因子分析效果較好。結(jié)果顯示肺小結(jié)節(jié)患者各證型主次癥的辨證依據(jù)基本符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但類4（肝腎不足證）中除有腰膝酸軟、耳鳴等肝腎虧虛征象之外，還有胸脅隱痛、喜太息、脈細(xì)弦等肝郁氣滯等實(shí)證癥狀。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，患者性別不同，體質(zhì)亦有差異，許多女性患者在就診過程中心理負(fù)擔(dān)較大，而伴隨肝郁氣滯表現(xiàn)，但程度較輕，不足以影響臨床辨證。今后需擴(kuò)大樣本量，深入探討肺小結(jié)節(jié)患者證候在不同年齡、性別之間的差異。

本研究采用臨床流行病學(xué)方法，系統(tǒng)探討肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候分布規(guī)律、證候辨證依據(jù)，以及可能的病機(jī)特點(diǎn)，為肺小結(jié)節(jié)中醫(yī)藥早期干預(yù)提供客觀的參考依據(jù)和研究思路。研究表明，肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候主要為肺脾氣虛證、肺陰虧虛證、氣虛血瘀證、肝腎不足證。其核心是肺脾氣虛證。正氣虧虛是肺小結(jié)節(jié)變化發(fā)展的主要病機(jī)。肺小結(jié)節(jié)臨床證候以虛證為主，也可見虛實(shí)夾雜之證。以往大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺癌的中醫(yī)證候以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為主，所占比例各有不同[8-9]，與本研究結(jié)果相似。氣虛證或者陰虛證是否是肺小結(jié)節(jié)患者和肺癌患者的共同特征，此類肺小結(jié)節(jié)患者是否更容易發(fā)展為惡變病變，及時(shí)早期干預(yù)能否延緩疾病進(jìn)展等，有待于今后進(jìn)一步深入研究。本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較小，難以對中醫(yī)證候進(jìn)一步區(qū)分，同時(shí)也缺乏不同地區(qū)差異性的研究，后續(xù)仍需進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2019-01-21）

（修回日期：2019-02-28;編輯：陳靜）

基金項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計(jì)劃項(xiàng)目（17401930800）;華東醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)學(xué)青年人才計(jì)劃（HDYQ2017010）

通訊作者：張栩，E-mail：zhangxu1835@sina.com