宋文才 陳曉剛

摘要：廣州中醫(yī)藥大學(xué)李宜瑞教授是第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，本文從基本病機(jī)方面闡述李教授診治嶺南地區(qū)小兒反復(fù)呼吸道感染的臨床經(jīng)驗(yàn)，及其重視脾陰、用藥平和的學(xué)術(shù)思想，并介紹李教授分型論治小兒反復(fù)呼吸道感染的診治要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);李宜瑞;小兒反復(fù)呼吸道感染;嶺南地區(qū)

中圖分類號(hào)：R272.956? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）02-0118-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806101

Experience Examples of Li Yirui in Diagnosis and Treatment of Children with Recurrent Respiratory Tract Infection in South of the Five Ridges

SONG Wencai1， CHENG Xiaogang2

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510410， China;

2. The First Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510410， China

Abstract： Professor Li Yirui of Guangzhou University of Chinese Medicine is one of the fifth batch of instructors of the inheritance of academic experience of famous national TCM experts. This article expounded her clinical experience in the diagnosis and treatment of children with recurrent respiratory tract infection in the south of the Five Ridges in terms of basic pathogenesis mechanism， summarized her academic thoughts of paying attention to the spleen yin and mild medication， and then introduced the key points in diagnosis and treatment for children with different types of recurrent respiratory tract infection.

Keywords： experience of famous doctors; Li Yirui; children with recurrent respiratory tract infection; south of the Five Ridges

小兒反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是指小兒上、下呼吸道感染次數(shù)增多，超過(guò)一定范圍[1]。其發(fā)病率較高，對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)影響較大，甚至影響生長(zhǎng)發(fā)育。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“感冒”“咳嗽”等范疇。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)李宜瑞教授是第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)兒科臨床工作，積累了大量診療經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，對(duì)嶺南地區(qū)小兒RRTI診治有系統(tǒng)、全面、深入認(rèn)識(shí)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。茲特將其相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1? 虛實(shí)為綱，立足肺脾

李教授認(rèn)為，本病辨證須以虛實(shí)為總綱，重點(diǎn)辨別正虛與邪實(shí)輕重緩急。臨床上，小兒RRTI可分為急性感染期和非急性感染期，急性感染期以邪實(shí)為主，非急性感染期以正虛為要，而其治療重點(diǎn)在于后者[2]。

上、下呼吸道均屬肺系，為肺金之氣所主。肺氣充沛，衛(wèi)外得宜，雖有邪氣，亦不可干，偶因邪盛而感，亦可奮起抗之，驅(qū)邪外出，迅速痊愈。若胎兒先天受納精氣不足，或后天調(diào)養(yǎng)失宜，反復(fù)感邪，使臟腑受損，肺氣虛羸，御守不固，稍有邪至，輕則感冒，重則入里而成肺炎喘嗽，正不勝邪，使病情遷延難愈，不時(shí)復(fù)發(fā)。且小兒生性多動(dòng)，汗出較多，易傷及肺衛(wèi)氣陰，致衛(wèi)表不固，《幼科釋謎》所謂“感冒之源，由衛(wèi)氣虛，玄府不閉，腠理常疏，虛邪賊風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)受擾”。另一方面，外邪襲體，正虛無(wú)以相爭(zhēng)，邪氣不能外達(dá)，則易致余邪留戀，使病情纏綿。因此，正虛雖貫穿本病始終，但往往邪實(shí)難以驅(qū)盡，故即使在非急性感染期，亦可有邪氣留存。

小兒生理上“肺常不足”“脾常虛”，肺脾兩臟分居上、中二焦，五行方面母子相關(guān)，功能上關(guān)系最為密切。肺氣須得脾氣化水谷之精微以上承，然幼兒飲食不知自節(jié)，寒溫不識(shí)自調(diào)，易挑食偏食，以致?lián)p傷脾胃，土不生金，則肺氣虛餒，宣肅失司，外邪可輕易來(lái)犯。又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，若脾之燥土不能化濕，易釀生痰濁。脾虛運(yùn)化失常，中焦氣機(jī)不暢，亦可形成積滯。且小兒乃“純陽(yáng)之體”，痰濕、積滯等日久化熱，使病證更加復(fù)雜。

長(zhǎng)期生活在嶺南地區(qū)的小兒有其體質(zhì)特點(diǎn)。嶺南臨海，江河縱橫，地勢(shì)低下平緩，常年溫?zé)岫嘤?，濕熱偏盛，其人皮膚不密，腠理疏松，汗出過(guò)多，氣陰易耗;且多喜涼茶及海鮮等多濕陰柔之品，日久傷及中土陽(yáng)氣，更易成肺脾兩虛之證，引致RRTI，正如《保嬰撮要》引張?jiān)亍叭羝馓摾洳荒芟嗌螝獠蛔?，則風(fēng)邪易感”。此外，濕、熱之邪均是嶺南外感常見(jiàn)病因，海鮮也是助濕難消之物，因此，嶺南地區(qū)RRTI患兒，往往在肺脾氣虛基礎(chǔ)上，更易出現(xiàn)濕滯、痰阻、濕熱、痰熱、積滯、積熱等兼證，臨床需仔細(xì)辨別。

2? 重視脾陰，氣陰同補(bǔ)

李教授認(rèn)為，小兒RRTI證型以肺脾氣虛為主，但肺脾氣陰兩虛之證亦不可忽視?！鹅`樞·本神》“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛”，說(shuō)明五臟皆有陰陽(yáng)不可傷，包括脾陰。后世醫(yī)家治脾多關(guān)注脾氣、脾陽(yáng)，少有論及脾陰，如繆仲淳《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》明確論及“脾陰不足之候”，但未引起后世醫(yī)家廣泛重視。李教授臨床發(fā)現(xiàn)，部分RRTI小兒可見(jiàn)納差、腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)、口舌干燥、形體消瘦、手足心熱、唇色鮮紅，舌紅少津、苔少或無(wú)等，可辨為脾陰虛證;若伴有長(zhǎng)期干咳少痰、鼻燥咽干等，則為肺脾陰虛之候。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，邪氣侵襲或藥食稍有偏頗，則易傷及陰陽(yáng)兩端。脾雖為太陰濕土，喜燥惡濕，但其所惡者為濕邪，其用則離不開(kāi)脾陰，《血證論》所謂“譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不熟”。胃主納，脾主消，脾陰不足者食入不消，水谷不能化為精微，亦可致生化乏源;母不生子，肺之氣陰不足，不御外邪。究其緣由，或因過(guò)食辛辣、肥甘厚膩，聚濕生熱傷陰;或因患病日久、病情反復(fù)，辛散發(fā)汗太過(guò)，陰液耗損，化熱傷陰。

脾陰虛之治當(dāng)以甘淡養(yǎng)陰為主，常用藥物有山藥、蓮子、白扁豆、糯稻根等甘淡、甘平之品，酌加烏梅、白芍、五味子、木瓜、山楂等味酸藥物，合甘味藥以酸甘化陰。兼肺胃之陰不足者，則伍以沙參、麥冬、玉竹等甘而微寒之品以肺、脾、胃同治;若因熱傷陰或陰傷虛熱，又可酌以生地黃、玄參等甘寒、苦寒藥以清熱養(yǎng)陰;氣虛明顯者，加太子參、五指毛桃根、白術(shù)以益氣健脾，以氣陰同補(bǔ)。

3? 用藥平和，補(bǔ)虛為要

李教授認(rèn)為，小兒RRTI非急性期以正虛為本，故調(diào)補(bǔ)臟腑之虛損是治療的重點(diǎn)。臨床上有肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、肺陰虛、脾陰虛、腎陰虛等各種證候，但不同臟腑虛損常兼夾出現(xiàn)，其中又以肺脾兩臟之虛為要。此外，在正虛基礎(chǔ)上，往往多外邪留戀，或夾有痰、濕、熱、滯等里實(shí)之邪，故在顧護(hù)正氣基礎(chǔ)上，當(dāng)兼祛邪。祛邪亦為扶正，兩者以扶正為本，祛邪為標(biāo)，標(biāo)本兼顧，方能取得較好療效。《神農(nóng)本草經(jīng)》有“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，但李教授強(qiáng)調(diào)，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟器清靈，病非危重者，易趨康復(fù)，大寒大熱之品更傷其正。故藥物當(dāng)用溫性益氣助陽(yáng)以補(bǔ)不足，平性緩圖其功，以平和輕靈、藥性溫和之品為主。五味則以甘味補(bǔ)虛和中、調(diào)和藥性，如白術(shù)、甘草;辛味以發(fā)散外邪、行氣理氣，如防風(fēng)、萊菔子;苦味以降泄氣機(jī)、清泄邪熱、燥濕化濕，如苦杏仁、連翹、陳皮。即使實(shí)邪偏盛，需投苦寒、溫燥之藥，亦當(dāng)中病即止，隨證更方，不令久服。

4? 分型論治，辨別兼夾

李教授臨證將嶺南地區(qū)小兒RRTI非急性感染期主要分為4個(gè)證型。①肺脾氣虛。證見(jiàn)反復(fù)外感，面黃少華，肌肉松軟，少氣懶言，氣短多汗，動(dòng)則汗出，食少納呆，口淡不渴，或大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈無(wú)力，或指紋淡。治以健脾益氣、補(bǔ)肺固本為法，方用異功散合玉屏風(fēng)散加減。常用藥物：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、太子參、茯苓、陳皮、白芍等。②氣陰兩虛。證見(jiàn)反復(fù)外感，面白顴紅，形體消瘦，食少納呆，口渴，盜汗自汗，手足心熱，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)，或指紋淡紅。治以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺健脾為法，方用生脈散加味。常用藥物：太子參、麥門(mén)冬、五味子、糯稻根、蓮子肉、白扁豆、甘草等。③脾腎兩虛。證見(jiàn)反復(fù)外感，面白少華，形體偏瘦，形寒肢冷，發(fā)育遲緩，或喘促乏力，動(dòng)則喘甚，氣短懶言，納呆多汗，夜尿多或遺尿，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，或指紋淡紅。治以補(bǔ)益肺腎、健脾除痰為法，方用金水六君煎加減。常用藥物：當(dāng)歸、熟地黃、五指毛桃、鵝管石、白術(shù)、防風(fēng)、五味子、益智仁、女貞子等。④肺脾氣虛，夾濕夾滯。證見(jiàn)反復(fù)外感，面色萎黃或蒼白，消瘦或虛胖，神疲乏力，多汗，惡風(fēng)，食少納呆，口氣臭穢，噯腐吞酸，或餐后腹脹，大便異常（溏爛，或先硬后溏，或溏硬不調(diào)，或夾食物殘?jiān)?、氣味酸腐等），舌淡紅，或舌體胖、有齒印，苔白厚或厚膩，脈細(xì)滑，或指紋淡滯。治以健脾益氣、化濕消滯為法，方用自擬復(fù)感寧方加減。常用藥物：五指毛桃、茯苓、太子參、薏苡仁、芒果核、雞內(nèi)金、人參葉、甘草等。此外，臨證需重視濕滯之外其他實(shí)邪，如痰濁、邪熱及其轉(zhuǎn)化、兼夾等，以針對(duì)性診治施藥。

5? 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)李教授經(jīng)驗(yàn)，嶺南地區(qū)RRTI患兒病機(jī)特點(diǎn)以肺脾氣虛為本，臨證當(dāng)重視肺脾陰虛、外邪留戀，以及痰、濕、熱、滯等里邪的留聚，其治以補(bǔ)虛為要，藥性平和，仔細(xì)辨證，可獲良效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓新民，熊磊.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：71-77.

[2] 何勝曉，李宜瑞.李宜瑞教授診療反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)， 2010，28（3）：1-2.

（收稿日期：2018-06-08）

（修回日期：2019-09-01;編輯：梅智勝）

基金項(xiàng)目：廣東省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2017年）;廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李宜瑞名醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目（2015年）