宋躍帥謝靜劉韻王林娥龔樹(shù)生*

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100032）

2和田地區(qū)人民醫(yī)院西院區(qū)耳鼻喉科（和田848099）

耳外科處理的疾病基本都在包含在顳骨的范圍內(nèi)，熟悉顳骨解剖是進(jìn)一步學(xué)習(xí)耳外科的基礎(chǔ)。不同職業(yè)發(fā)展階段的耳外科醫(yī)師所要解決的臨床問(wèn)題各不相同，這些臨床問(wèn)題所涉及的顳骨解剖知識(shí)的深度和廣度也完全不一樣。因而在顳骨解剖培訓(xùn)中，根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)目的、所要解決的實(shí)際臨床問(wèn)題，有針對(duì)性的開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，可能是提高顳骨解剖培訓(xùn)效果的有效方法。本研究擬通過(guò)調(diào)查本單位學(xué)員資料及已發(fā)表的外單位培訓(xùn)資料，評(píng)估在顳骨解剖培訓(xùn)中實(shí)施分層培訓(xùn)的必要性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

參加首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科第10期顳骨解剖培訓(xùn)班的學(xué)員，所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：全程參與并完成所有培訓(xùn)課程，且隨訪資料齊全無(wú)缺項(xiàng)，且學(xué)員同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因無(wú)法完成所有顳骨培訓(xùn)課程，或隨訪資料不完整，或?qū)W員個(gè)人要求不參加調(diào)查。

既往10期參加首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科顳骨解剖培訓(xùn)班的全體學(xué)員，回顧學(xué)員的職稱信息。培訓(xùn)班（期）納入標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)期所有學(xué)員的職稱信息均完整，納入該期學(xué)員職稱信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)期培訓(xùn)班內(nèi)任一學(xué)員職稱信息缺如或無(wú)法具體分類，則排除該期所有學(xué)員。

以“顳骨”、“耳外科”、“側(cè)顱底”、“解剖”、“培訓(xùn)”、“教學(xué)”為關(guān)鍵詞，搜索“CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（www.cnki.net）”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（www.wanfangdata.com.cn）”和“維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)（www.cqvip.com）”，查詢文獻(xiàn)內(nèi)報(bào)道的顳骨解剖培訓(xùn)班學(xué)員資料。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)班所涉及的學(xué)員職稱、數(shù)量、期數(shù)信息完整，可以提取有效信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：不所涉及學(xué)員的職稱、數(shù)量、期數(shù)信息，無(wú)法提取有效信息。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)筆試試卷，考試目的是考察學(xué)員對(duì)顳骨解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力。包含11題20問(wèn)，均為客觀題，題型包括單選題、多選題、判斷題、填空題。試卷質(zhì)量指標(biāo)要求：難度值在0.4-0.7之間，信度值在0.5-0.9之間（Cronbach系數(shù)法計(jì)算），效度系數(shù)要求達(dá)到0.4以上[1]。

回顧我科第10期學(xué)員是否參加過(guò)顳骨解剖培訓(xùn)、是否具備臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，回顧該期學(xué)員的摸底考試成績(jī)，明確不同知識(shí)背景的學(xué)員在識(shí)別顳骨解剖結(jié)構(gòu)能力方面的差異。

回顧我科所有10期學(xué)員的職稱信息，回顧文獻(xiàn)報(bào)道的所有學(xué)員的職稱信息，明確參加顳骨解剖培訓(xùn)的群體構(gòu)成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

我科第10期顳骨解剖培訓(xùn)班學(xué)員的摸底考試成績(jī)以計(jì)量資料表示，組間學(xué)員成績(jī)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較不同組間成績(jī)差異。不同職稱組內(nèi)學(xué)員是否參加過(guò)顳骨解剖培訓(xùn)以計(jì)數(shù)資料表示，采用卡方檢驗(yàn)比較兩組間差異。不同文獻(xiàn)報(bào)道的學(xué)員構(gòu)成成分以計(jì)數(shù)資料表示，采用卡方檢驗(yàn)比較多組間差異。統(tǒng)計(jì)分析軟件為IBM SPSS Statistics（v 25.0），P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 我科第10期學(xué)員基礎(chǔ)水平及摸底考試成績(jī)（n=24）Table 1 The basic levels and test scores of students in the 10th course before training(n=24)

2 結(jié)果

2.1 我科第10期學(xué)員基礎(chǔ)水平及摸底考試成績(jī)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科第10期顳骨解剖培訓(xùn)班共招收學(xué)員28人，符合納入標(biāo)準(zhǔn)24人，其中初級(jí)職稱3人（12.5%），中級(jí)職稱12人（50.0%），副高級(jí)職稱7人（29.2%），正高級(jí)職稱2人（8.3%），詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)報(bào)道顳骨解剖培訓(xùn)班學(xué)員及我科舉辦的顳骨解剖培訓(xùn)班學(xué)員資料

3 討論

國(guó)內(nèi)已發(fā)表的顳骨解剖培訓(xùn)相關(guān)文獻(xiàn)資料較少，符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共4篇[2-5]。目前顳骨解剖培訓(xùn)尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)性綱要或分類，各解剖培訓(xùn)中心依據(jù)本單位的培訓(xùn)目標(biāo)制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，按特定標(biāo)準(zhǔn)招收學(xué)員，因而在規(guī)模、頻次、學(xué)員構(gòu)成比上各不相同，差異顯著（表4）。文獻(xiàn)報(bào)道各培訓(xùn)中心開(kāi)展顳骨解剖培訓(xùn)的頻次從每年1期至每年3期不等，每期學(xué)員6人至28人[2-5]。因部分文獻(xiàn)年代較為久遠(yuǎn)，真實(shí)情況可能已經(jīng)存在較大的變動(dòng)[5]。

從文獻(xiàn)報(bào)道及我科學(xué)員構(gòu)成比例看（表4），各中心招收的學(xué)員構(gòu)成比例差異較大。排除數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)資料，僅以中級(jí)職稱學(xué)員占比看，文獻(xiàn)報(bào)道中級(jí)職稱學(xué)員占比46.67%-70.00%[2-4]，平均58.89%，我科招收的中級(jí)職稱學(xué)員占比亦達(dá)到52.04%，與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)持平，可見(jiàn)中級(jí)職稱學(xué)員是顳骨解剖培訓(xùn)的絕對(duì)主力。這可能系中級(jí)職稱學(xué)員剛確定職業(yè)方向和發(fā)展目標(biāo)，迫切需要在顳骨解剖基礎(chǔ)方面取得突破，以支撐發(fā)展耳外科臨床業(yè)務(wù)的需要有關(guān)。高級(jí)職稱學(xué)員在各培訓(xùn)中心的占比為7.14%-54.29%。其原因可能有：（1）由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、業(yè)務(wù)發(fā)展水平、地區(qū)病種差異等客觀條件造成顳骨解剖培訓(xùn)相對(duì)滯后于職稱發(fā)展；（2）面臨新的臨床挑戰(zhàn)，需要繼續(xù)突破知識(shí)和技能的限制，進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)水平。無(wú)論原因是哪一種，其啟示是顳骨解剖培訓(xùn)是耳外科醫(yī)師的一項(xiàng)終身教育，耳外科醫(yī)師在不同的階段，面臨不同的臨床問(wèn)題，需要相應(yīng)的知識(shí)和技能儲(chǔ)備，這些能力的提升離不開(kāi)顳骨解剖培訓(xùn)和繼續(xù)再教育。

表2 我科第10期學(xué)員不同職稱組顳骨解剖經(jīng)驗(yàn)對(duì)比（n=24）Table 2 Compare the experiences of temporal bone dissection between different groups

表3 不同職稱/解剖培訓(xùn)經(jīng)歷摸底考試得分對(duì)比Table 3 Comparation of scores based on titles and dissection experiences

表4 文獻(xiàn)及我科培訓(xùn)班學(xué)員職稱信息及對(duì)比Table 4 Compare the components of student among different researches.

從符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的我科第10期學(xué)員摸底考試成績(jī)看，各職稱學(xué)員平均成績(jī)?yōu)椋撼跫?jí)平均51.67±20.14分，中級(jí)職稱平均64.17±16.31分，副高職稱平均72.86±7.95分，正高職稱平均70.00±5.00分（表1數(shù)據(jù)計(jì)算），成績(jī)具有明顯的梯度變化，可能與不同職稱的學(xué)員臨床從業(yè)經(jīng)歷和累積的學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)差異有關(guān)。但以高級(jí)職稱與中初級(jí)職稱為分組依據(jù)，高級(jí)職稱組共9位，平均分?jǐn)?shù)72.22±7.95分，中初級(jí)職稱組共15位，平均分?jǐn)?shù)61.67±18.48分，二組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3），進(jìn)一步驗(yàn)證了顳骨解剖培訓(xùn)相對(duì)滯后于職稱發(fā)展這一因素的存在。由此可見(jiàn)，不同職稱的學(xué)員在識(shí)別顳骨基本結(jié)構(gòu)能力的確存在不同，應(yīng)依據(jù)其自身的水平和要達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)，給予相對(duì)應(yīng)的分層培訓(xùn)；但是由于地區(qū)發(fā)展的差異、業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍的不同，學(xué)員的實(shí)際顳骨解剖水平并不總是與職稱完全一致，因而僅以職稱作為顳骨解剖培訓(xùn)的分層依據(jù)并不完全合理。

當(dāng)以職稱為分組依據(jù)，評(píng)估有/無(wú)顳骨解剖培訓(xùn)經(jīng)歷的學(xué)員占比時(shí)，可見(jiàn)在高級(jí)職稱組與中初級(jí)職稱組內(nèi)有顳骨解剖培訓(xùn)經(jīng)歷的學(xué)員占比分別為55.56%和53.33%（表2），兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.916）。當(dāng)以有/無(wú)顳骨解剖培訓(xùn)經(jīng)歷為分組依據(jù)時(shí)，無(wú)及有顳骨解剖培訓(xùn)經(jīng)歷組得分分別為57.73±19.02分和72.31±9.27分，兩組間相比P=0.023＜0.05（表3），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果不僅顯示了顳骨解剖培訓(xùn)在提高學(xué)員識(shí)別顳骨解剖結(jié)構(gòu)的能力中的積極作用，同時(shí)顯示了以有無(wú)顳骨解剖培訓(xùn)經(jīng)歷作為學(xué)員的分層標(biāo)準(zhǔn)更具合理性。

在本研究中，我科招收的第10期學(xué)員中，基礎(chǔ)為B（即：未參加過(guò)顳骨解剖培訓(xùn)，有限的中耳手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）的學(xué)員共7位，占比29.17%（7位/24位）；其中副高級(jí)職稱4位（16.67%），中級(jí)職稱3位（12.50%）。這是一個(gè)值得注意的現(xiàn)象，由于國(guó)內(nèi)標(biāo)本資源稀缺或解剖培訓(xùn)班缺乏等客觀因素的存在，致使顳骨解剖培訓(xùn)滯后于職稱發(fā)展的現(xiàn)象客觀存在，這不僅限制了醫(yī)師拓展臨床業(yè)務(wù)的能力，也從側(cè)面提示了可能對(duì)患者存在的安全隱患。

綜上，學(xué)員對(duì)顳骨解剖知識(shí)的掌握程度各不相同，具備分層次教學(xué)的必要性；由于顳骨解剖培訓(xùn)對(duì)于學(xué)員在掌握顳骨解剖結(jié)構(gòu)中具有顯著的提升作用，因而以是否參加過(guò)顳骨解剖培訓(xùn)作為學(xué)員的分層依據(jù)較為合理；同時(shí)考慮到不同職稱學(xué)員學(xué)習(xí)的目的和所要解決的臨床問(wèn)題不盡相同，因而可以將職稱作為學(xué)員分層的輔助篩選條件；對(duì)不同層次的學(xué)員給予個(gè)性化的教學(xué)培訓(xùn)，有助于提高教學(xué)效果。最后需要重視中級(jí)職稱學(xué)員群體，這部分學(xué)員即是顳骨解剖培訓(xùn)的主體，也是避免出現(xiàn)顳骨解剖培訓(xùn)滯后于職稱發(fā)展問(wèn)題的主要解決方法，更是間接提高患者臨床安全系數(shù)的重要因素。