邱景山

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫 214062）

鼻竇內翻性乳頭狀瘤（IP）是鼻竇的一種常見腫瘤，治療方式是手術徹底切除腫瘤。上頜竇內IP 傳統(tǒng)的手術方式是鼻側切開術，手術創(chuàng)傷大，術后復發(fā)率高，現(xiàn)已基本棄用。近年來內鏡用于鼻腔鼻竇IP 的手術中，取得良好療效[1-2]。然而目前常用的手術器械，如鼻動力系統(tǒng)、低溫等離子手術系統(tǒng)，因為角度的關系，經(jīng)中鼻道上頜竇口無法徹底切除上頜竇內的腫瘤。彭氏電凝切割器是一種高頻單極電凝切割器，工作時邊吸邊切邊凝，頭端能彎曲塑形,國內學者應用彭氏電凝切割器開展肝臟外科手術取得滿意療效[3]，但未曾報道應用于鼻竇腫瘤的切除。本研究選取江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院應用彭氏切割吸引器于鼻內鏡下手術切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP 的18 例患者，取得良好療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月至2020 年5 月江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院收治的18 例上頜竇內IP 患者的臨床資料，其中，男性10 例，女性8 例；年齡20 ～71 歲，平均年齡（42.12±1.52）歲；病變左側12 例，右側6 例，患者主要臨床表現(xiàn)：鼻塞、膿血涕、頭脹痛等。Krouse 分期[4]：Ⅰ期病變只限于鼻腔；Ⅱ期病變位于上頜竇上壁、后外壁；Ⅲ期病變位于上頜竇內、前下壁；Ⅳ期病變侵犯上頜竇以外。本研究Ⅱ期患者10 例、Ⅲ期患者8 例。所有患者術前均行鼻竇CT 或MRI 檢查（圖1）、鼻內鏡檢查，術前或術中病理證實為內翻性乳頭狀瘤。

1.2 方法

手術過程：患者取仰臥位，麻醉成功后，手術先在0 °鼻內鏡下進行，去除鼻腔內腫瘤，開放受累其他鼻竇，再處理上頜竇。開放并擴大上頜竇自然口，用70 °鼻內鏡探查上頜竇，應用彭氏切割吸引器（浙江舒友儀器設備有限公司，型號：SY-Ⅲ B 型）邊凝邊切去除上頜竇內腫瘤，對腫瘤根基部反復電凝燒灼，根據(jù)腫瘤的位置塑形彭氏切割吸引器的吸引管，以便徹底切除腫瘤（Ⅱ期10 例患者、Ⅲ期5例患者行單純內鏡手術）；若腫瘤位于上頜竇前下或內下的隱窩內，采用聯(lián)合徑路（3 例Ⅲ期患者），即行淚前隱窩入路或柯氏入路，可在各角度鼻內鏡直視下完整顯露上頜竇前內壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩等處（圖2），徹底去除竇內病變，同時盡量保護竇內正常黏膜。充分切除腫瘤后止血、鼻腔填塞，結束手術。

1.3 療效判定

術后5 個月進行療效判定。顯效：治療后癥狀完全消失，內鏡檢查無病灶組織，手術區(qū)域無水腫及肉芽；有效：治療后癥狀緩解，內鏡檢查見黏膜輕微水腫；無效：治療后癥狀無變化，內鏡檢查見再生的腫瘤病灶[5]。痊愈=顯效+有效；復發(fā)率=無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

所有患者均在鼻內鏡下經(jīng)鼻腔完成病灶去除，均未發(fā)生持續(xù)溢淚、面部腫脹、麻木、鼻甲壞死、鼻腔大出血、病變復發(fā)等并發(fā)癥。

所有患者隨訪5 個月，術后鼻內鏡下見上頜竇上皮化，下鼻甲形態(tài)良好，中鼻道開窗口通暢（圖3）。18 例患者中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行單純內鏡手術，10 例顯效，4 例有效，1 例無效，其復發(fā)率為5.56%；復發(fā)者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤，術后未再復發(fā)。另外3 例患者（均為Ⅲ期）中采用聯(lián)合入路，其中1 例經(jīng)淚前隱窩入路，2 例經(jīng)柯氏入路，3 例均有效。

3 討論

鼻竇IP 起源于鼻腔S 細胞，病理特征是上皮細胞呈柱狀、乳頭狀生長，向基底伸入，細胞排列正常、規(guī)則，是一種良性腫瘤，但易復發(fā)，可惡變。發(fā)病原因可能與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關[6]，國內有學者證實血清SCCAg 與鼻竇IP 的發(fā)生有關[7]。鼻竇IP 好發(fā)于篩竇及上頜竇，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流血涕、頜面疼痛、局部麻木等。鼻竇CT檢查是術前診斷鼻腔鼻竇IP 的主要手段，有報道鼻竇IP骨質發(fā)生異常[8]。上頜竇內IP 術后易復發(fā)，主要原因是術中切除不夠徹底。上頜竇內的IP 傳統(tǒng)手術方式是鼻側切開術，術中切開上頜竇前壁的軟組織及骨壁，在直視下切除腫瘤。這種手術創(chuàng)傷大，不僅皮膚有疤痕，而且復發(fā)率高。隨著內鏡的廣泛應用，有許多術者在鼻內鏡下切除鼻竇IP，效果良好。同時，手術器械的升級，手術效率也有所提高，如內鏡下應用鼻動力系統(tǒng)及低溫等離子系統(tǒng)切除鼻竇腫瘤[9]。影像導航鼻內鏡系統(tǒng)已應用到鼻IP 切除術中，能提高手術療效及精準性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。目前內鏡切除上頜竇IP 主要有兩種徑路，一種是單純內鏡手術，另一種為內鏡聯(lián)合入路，即在單純內鏡手術的基礎上，聯(lián)合淚前隱窩入路或柯氏入路，主要是用于切除Ⅲ期IP[11]。

本研究應用彭氏電刀聯(lián)合鼻內鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP，取得良好療效。其中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行單純內鏡手術，14 例痊愈，1 例無效；復發(fā)者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤，術后再未復發(fā)。另外3 例患者（均為Ⅲ期）采用聯(lián)合入路，其中1 例經(jīng)淚前隱窩入路，2 例經(jīng)柯氏入路，均已痊愈。18 例患者術后5 個月復發(fā)率為5.56%，與國內諸多學者應用鼻內鏡手術切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期內IP的復發(fā)率8.33%～18.00%相比[12-13]，本研究偏低?？赡芘c彭氏電凝切割器操作時可以邊吸邊凝邊切割有關。彭氏電凝切割器的優(yōu)點是能彎曲塑形、具有吸引功能、費用低廉。

對于上頜竇Ⅱ期IP，完全可以應用彭氏電刀行單純鼻內鏡手術徹底切除腫瘤；對于上頜竇Ⅲ期IP，可以根據(jù)術中情況決定是否采用聯(lián)合徑路，部分病例可以利用彭氏電刀吸引管的可彎曲變形性，伸入上頜竇前、下至內壁徹底切除腫瘤，若仍無法達到目的，果斷采用聯(lián)合徑路行腫瘤切除術，提高手術成功率。由于本研究病例數(shù)少，未能做病例的對照比較，這是在今后的工作中需要進一步探索的。

綜上，彭氏電刀聯(lián)合鼻內鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP，是一種安全、有效的手術方式，值得推廣。