秦會敏 程華

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

超重和肥胖患病率在全球范圍內(nèi)不斷增加〔1,2〕，世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示世界約13億成人超重〔體重指數(shù)(BMI)25～30 kg/m2〕，6億人肥胖(BMI>30 kg/m2)〔3〕。肥胖是一種慢性低度炎癥，與高血壓、冠心病(CHD)等許多心血管疾病互為因果，形成惡性循環(huán)〔4〕。一項納入了239項前瞻性臨床研究共10 625 411例參與者的薈萃分析報道顯示肥胖是導致全因死亡的主要危險因素，且全因死亡率隨著BMI的增加而增高〔5〕。大量研究證據(jù)表明肥胖與CHD有關(guān)，不僅僅表現(xiàn)在總體脂肪，脂肪組織的異常分布與CHD亦有密切關(guān)聯(lián)〔6〕。腹內(nèi)脂肪過度沉積與動脈粥樣硬化性病變關(guān)系更為密切〔7〕。

BMI可反映全身總脂肪含量，但不能區(qū)分瘦體塊與脂肪塊。腰圍可鑒別腹型肥胖與周圍型肥胖，但不能反映腹內(nèi)脂肪及其皮下脂肪聚集情況。國際糖尿病聯(lián)盟推薦計算機斷層掃描或磁共振成像技術(shù)作為定量測定脂肪分布的金標準，多層螺旋CT(MSCT)可精確區(qū)分脂肪和其他組織，精確測量腹內(nèi)脂肪面積及皮下脂肪面積。國內(nèi)目前少有基于MSCT評價腹型肥胖與CHD病情的相關(guān)性研究，本研究基于MSCT測量疑似CHD患者體脂分布情況，分析腹型肥胖與CHD發(fā)生及其病情嚴重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在衡水市人民醫(yī)院因胸悶、胸痛就診200例超重或肥胖患者，患者入院后均完善心電圖、實驗室、體格檢查，并分別進行MSCT測量腹部脂肪、數(shù)字減影血管造影(DSA)，根據(jù)冠脈造影結(jié)果并依據(jù)2013年歐洲心臟病學會(ESC)指南中CHD診斷標準〔8〕診斷CHD。 納入標準：①以胸悶、胸痛等典型CHD癥狀就診；②BMI≥25 kg/m2;③均行MSCT和DSA檢查。排除標準：①糖尿病、甲狀旁腺和甲狀腺功能亢進等代謝、內(nèi)分泌疾病；②長期服用糖皮質(zhì)激素、降膽固醇藥物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④MSCT圖像質(zhì)量不合格影響測量結(jié)果；⑤腹部內(nèi)部有鋇劑、金屬固定物等高致密異物；⑥發(fā)現(xiàn)體內(nèi)腫物或病人不愿檢查者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。根據(jù)測量結(jié)果將患者分為腹型肥胖組(132例)和周圍型肥胖組(68例)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有入選患者人口統(tǒng)計學資料〔年齡、性別、BMI、腰圍(單位cm)、吸煙史、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、腦卒中、血運重建、冠心病家族史等)〕、生化指標〔空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。

1.2.2MSCT檢查 SIEMENS 64層螺旋CT，患者取仰臥位，自膈肌上緣水平掃描值髂前上棘行從CT常規(guī)掃描，吸氣末屏氣掃描，參數(shù)設置：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1 mm，層距0.8 mm、螺距0.8 mm。圖像采集完成后，應用ADW4.5工作站相應軟件采用容積再現(xiàn)法顯示腹壁全部皮膚輪廓及腹壁肌肉輪廓，將脂肪組織CT值界定為-250～-50 HU。分別測量臍孔(相當于L4～L5)水平腹腔內(nèi)脂肪面積(VFA,單位：cm2)、腹內(nèi)脂肪體積(IAFV；單位：cm3)、全腹脂肪體積(TAV，單位：cm3)，計算IAFV與TAV比值。由2位具有10年臨床工作經(jīng)驗的CT醫(yī)師在不知患者病情的前提下完成。腹型肥胖定義標準〔9〕：VFA≥100 cm2的為腹型肥胖，VFA<100 cm2的為周圍型肥胖。統(tǒng)計兩組CHD的發(fā)病情況。

1.2.3Gensini評分標準〔10〕按Gensini標準進行積分評定血管病變程度：1分：狹窄≤25%，2分：狹窄率26%～50%，4分：狹窄率51%～75%，8分：狹窄率76%～90%，16分：狹窄率91%～99%，32分：狹窄率100%。冠狀動脈各段所占系數(shù)：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段病變×1.5，遠段病變×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈近、中、遠段后后降支均×1。各段系數(shù)與之相對應狹窄程度計分相乘，再將各狹窄段總積分相加即為該患者冠狀動脈狹窄程度的Gensini評分。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0軟件進行Shapiro-Wilk法、t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)分析、Logistic多元逐步回歸分析及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組年齡、既往病史、吸煙史、UA水平無差異(P>0.05)，腹型肥胖組男性比例、BMI、腰圍、FPG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C明顯高于周圍型肥胖組(P<0.05)，HDL-C明顯低于周圍型肥胖組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2CHD患病率和Gensini評分比較 腹型肥胖組CHD患病率、Gensini評分均顯著高于周圍型肥胖組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CHD患病率、Gensini評分的差異

2.3腹部脂肪指標比較 腹型肥胖組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均顯著高于周圍型肥胖組(P<0.05)。腹型肥胖組CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均顯著高于無CHD患者(P<0.05)。周圍型肥胖組CHD患者與無CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

2.4相關(guān)性分析 雙變量相關(guān)分析顯示腹型肥胖組VFA、IAFV/TAV均與Gensini評分呈高度相關(guān)(r=0.601、0.637，P<0.05)，IAFV、TAV與Gensini評分呈中等正相關(guān)(r=0.431、0.452，P<0.05)。周圍型肥胖組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV與Gensini評分無明顯相關(guān)性(r=0.105、0.117、0.135、0.137，P>0.05)。以Gensini評分為因變量，性別、BMI、腰圍、FPG、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV等指標為自變量，逐步法進行Logistic多元回歸分析，校正年齡、性別等混雜因素，最終結(jié)果示VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV、BMI與Gensini評分獨立相關(guān)，見表4。

表3 兩組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比較

與周圍型肥胖組比較:1)P<0.05，與CHD組比較:2)P<0.05

2.5ROC分析 ROC分析VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV鑒別腹型肥胖患者發(fā)生CHD的AUC分別為0.799(95%CI：0.719～0.879，P=0.000)、0.760(95%CI：0.678～0.842，P=0.543)、0.536(95%CI：0.436～0.636，P=0.480)、0.923(95%CI：0.875～0.972，P=0.000)，TAV不具備預測CHD效能，IAFV/TAV預測CHD效能高于VFA(見圖1)，VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預測CHD的最佳截斷值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值詳見表5。

表4 Logistic多元回歸分析結(jié)果

圖1 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預測CHD的ROC曲線

表5 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預測CHD的效能

3 討 論

一項流行病學研究顯示腹型肥胖人群心腦血管疾病患病率達82.14%，腹型肥胖罹患心腦血管疾病的風險是無腹型肥胖人群的3.703倍(95%CI：1.764～7.775)〔11〕。許維娜等〔12〕針對1 051例圍絕經(jīng)期女性進行腹型肥胖、心血管疾病調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腹型肥胖圍絕經(jīng)期女性動脈粥樣硬化指數(shù)明顯高于非腹型肥胖人群，腰圍與動脈粥樣硬化指數(shù)呈正相關(guān)，與心血管危險因素(舒張壓、UA、HDL-C)獨立相關(guān)。腹型肥胖患者脂肪細胞可大量分泌促炎因子，直接或間接參與炎癥反應、胰島素抵抗的形成〔13〕。腹型肥胖者瘦素水平增高，可刺激腎交感神經(jīng)活性，導致動脈血壓升高，是高血壓發(fā)生主要機制〔14〕，而胰島素抵抗、高血壓是CHD的高危因素。本研究腹型肥胖患者表現(xiàn)出明顯脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為以TC、TG、LDL-C等脂質(zhì)積聚指標的明顯增加及HDL-C脂質(zhì)轉(zhuǎn)運指標降低，合并高TG血癥的腹型肥胖患者罹患CHD的風險較單純腹型肥胖患者增加2倍〔15〕。腹型肥胖還可對心臟產(chǎn)生直接影響，引起心腔增大、左室質(zhì)量指數(shù)增加、左心室長軸收縮，導致心臟舒張功能減低〔16，17〕。以上結(jié)果證實腹型肥胖患者是CHD的高危人群，了解腹型肥胖有助于判斷CHD發(fā)病風險。

脂肪分布是評估肥胖重要方式，目前評價人體脂肪分布的簡易方法有腰圍、BMI、腰腿比、腰臀比等，BMI可評價全身性肥胖，消除身高對體重指數(shù)的影響，但無法區(qū)別肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量，在低肌肉質(zhì)量、高脂肪質(zhì)量個體及身體脂肪增加但BMI正常個體無法鑒別與肥胖相關(guān)的疾病風險〔18〕。腰圍目前診斷腹型肥胖的最常用的指標，在判斷內(nèi)臟脂肪堆積中有重要意義，但均不能準確區(qū)分腹腔內(nèi)脂肪和腹壁皮下脂肪，而腹腔脂肪定量測量對于了解病理狀態(tài)下脂肪再分布，代謝紊亂、心血管疾病具有重要意義。MSCT密度分辨率高，定位準確，安全，操作方便，可根據(jù)CT值差異判定組織性質(zhì)，并能定量分析人體脂肪分布特征〔19〕。

本研究提示基于MSCT測量腹部脂肪指標不僅可有效鑒別腹型肥胖，還有助于判斷冠脈病變程度。VFA直接體現(xiàn)腹部組織脂肪蓄積情況，內(nèi)臟脂肪增加明顯增加心腦血管、高血壓、糖尿病、代謝性綜合征等疾病患病風險〔20〕。一般認為，腹腔動脈粥樣硬化是冠脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，因此VFA與CHD冠脈病變程度具有較高一致性。臨床研究顯示CHD患者VFA高于正常人群，VFA可增加CHD 0.492倍患病風險〔21〕。來自印度的一項臨床研究也證實VFA與CHD的發(fā)生相關(guān)〔22〕。本研究Logistic回歸分析證明了VFA與CHD及冠狀動脈病變的關(guān)聯(lián)性，與國內(nèi)外同類研究〔21，22〕結(jié)果相似。IAFV與CHD患者Gensini評分也具有較好相關(guān)性，預測CHD效能與VFA接近，提示IAFV可以作為腹型肥胖患者發(fā)生冠脈粥樣硬化的評估指標。本研究說明IAFV/TAV與CHD的發(fā)生、發(fā)展均存在密切相關(guān)性，可預測腹型肥胖患者CHD的發(fā)病風險。IAFV/TAV是腹內(nèi)組織脂肪體積與全腹脂肪體積的比值，反映腹腔內(nèi)部組織脂肪體積占全腹腔脂肪體積的比例，其值越大，提示腹腔內(nèi)臟脂肪量越大，因此IAFV/TAV更能穩(wěn)定反映腹型肥胖患者CHD發(fā)病風險，為臨床CHD危險分層提供更準確和真實的信息。本研究TAV不具備預測CHD價值，分析原因為TAV是腹圍的體現(xiàn)，不能反映腹部內(nèi)臟脂肪沉積情況，對診斷CHD不具備特異性。

綜上，本研究證實基于MSCT測量VFA、IAFV/TAV與CHD冠脈病變程度存在明顯相關(guān)，VFA、IAFV/TAV可以作為預測腹型肥胖患者發(fā)生CHD的影像學指標。本研究創(chuàng)新之處在于采用MSCT測量腹部指標，證實其與CHD發(fā)病與病變程度的關(guān)系，局限之處在于CHD風險評估模型建立于肥胖人群基礎之上，未納入正常比對組，因此正常人群腹部脂肪與CHD風險的相關(guān)性仍待進一步研究證實。