“三瀉心湯”臨床應(yīng)用探析

黃博瑜　胡小英

摘要：“三瀉心湯”，即半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，均出自《傷寒論》，為治療寒熱錯雜之心下痞而設(shè)，但三者臨床應(yīng)用指征不盡相同。本文通過分析三瀉心湯原文及藥物組成，以鑒別三方的病機(jī)及使用指征，并附驗(yàn)案以進(jìn)一步區(qū)分三者的臨床應(yīng)用，以供臨床參考。

關(guān)鍵詞：寒熱錯雜;半夏瀉心湯;生姜瀉心湯;甘草瀉心湯

中圖分類號：R249.7??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0111-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810020

Analysis on Clinical Application of Three Xiexin Decoction

HUANG Boyu¹， HU Xiaoying²

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2. Department of Pediatrics， The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Three xiexin Decoction， that is， Banxia Xiexin Decoction， Shengjiang Xiexin Decoction， and Gansao Xiexin Decoction， are from Shang Han Lun， which are designed to treat the heart distension caused by cold-heat complicated syndrome， but the indications of clinical application of the three kinds of decoction are not the same. This article identified the pathogenesis of the three kinds of decoction and application indications through analyzing the original text and medicinal combination. In addition， medical cases were attached to further discriminate the clinical application of the three kinds of decoction， with the purpose to provide references for clinic.

Keywords： cold-heat complicated syndrome; Banxia Xiexin Decoction; Shengjiang Xiexin Decoction; Gansao Xiexin Decoction

《傷寒論》“三瀉心湯”，即半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，三方均用于治療誤汗、誤下引起寒熱錯雜的心下痞滿。在方藥組成上，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加減。三者在方藥組成、病因病機(jī)上極為相似卻不盡相同，故對于三者之間的鑒別應(yīng)用，臨床易于混淆。筆者通過分析三者的組方遣藥及病因病機(jī)差異，結(jié)合案例闡述其臨床鑒別應(yīng)用，以供臨床參考。

1? 方藥解析

1.1? 半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！北砻鞅痉皆瓰樾〔窈鷾C誤下而設(shè)，邪氣本客于半表半里

之少陽，結(jié)于膽腑，膽熱內(nèi)郁，本當(dāng)解之和之，卻因誤用下法，傷及中陽，中虛失運(yùn)而痰濕內(nèi)生，中焦升降燮理失司?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”，可見中焦失運(yùn)可間接影響膽腑通降，致膽熱郁滯，中陽不足，而成寒熱錯雜之象。對此，仲景以寒溫并用之藥和解之，寒溫配伍是經(jīng)方魅力之一，此法非但不會使寒熱藥性相互抵消，反而各得其所，相得益彰?？v觀本方，可歸納為“辛開、苦降、甘緩”三大功用。

本方辛開之品為干姜、半夏，方證原為小柴胡湯誤下傷中，脾陽虛損為其根本，故干姜首當(dāng)其沖，《長沙藥解》謂其“暖脾胃而溫手足，調(diào)陰陽而定嘔吐”，故其以辛溫之性，溫運(yùn)脾陽，以化中焦之寒。半夏，味辛，氣平，可“下沖逆，降濁陰，排決水飲，清滌涎沫”，故能協(xié)助干姜，以化中焦寒痰，共奏“辛開”之功。

苦降之品，當(dāng)屬黃芩、黃連。膽熱內(nèi)郁，與中焦寒痰互結(jié)，以溫藥化之，卻不免有助熱之弊，故配以黃芩、黃連以解其熱。其中黃芩“味苦，氣寒，瀉甲木……除少陽之痞熱”（《長沙藥解》），通過其苦寒之性，清內(nèi)郁之膽熱，膽熱內(nèi)結(jié)則木郁，擾心則生心火，故黃元御認(rèn)為“甲木化氣于相火，君相同氣，胃逆而君相皆騰”，且膽火與中土之寒痰互結(jié)，亦可滋生胃熱，故少佐黃連解心胃之郁熱，方中黃芩與黃連比例為3∶1，其劑量配伍能清郁熱而不傷及中陽，二者共奏“苦降之功”。

甘緩之品則為人參、炙甘草、大棗。下后不僅傷及中陽，同樣耗損津液，故方中配伍益氣生津之“人參、炙甘草、大棗”。人參“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，理中第一，止渴非?！保ā堕L沙藥解》），李中梓謂甘草炙用則“健脾胃而和中”，大棗可“安中，養(yǎng)脾……補(bǔ)少氣、少津液”，故三者以其甘緩之性補(bǔ)中氣、生津液，以緩方中大寒大溫之品，故本方被后世視為“和法”之代表。

綜上，半夏瀉心湯之病機(jī)可總結(jié)為陽虛痰阻，熱結(jié)中焦，其主癥以嘔逆、胃脘灼熱、心下痞滿為主。

1.2? 生姜瀉心湯

生姜瀉心湯亦見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！?/p>

在病機(jī)方面，柯琴認(rèn)為本方乃太陽余邪與水氣停滯胃腸，太陽余邪入里化熱則心下痞，水氣內(nèi)停則干嘔、郁熱不能消中焦宿食，中焦宿食反可助熱，故見食臭;表邪初解，脾胃之氣尚未恢復(fù)，故不能制水而腸鳴。筆者認(rèn)為，本方證應(yīng)見于素體脾虛，得太陽證罷后余邪留戀腸胃者。平人得外感后，營衛(wèi)之氣抗邪于表，營衛(wèi)之氣源于脾胃，故邪正交爭時脾胃之氣可相對不足，當(dāng)正氣逐邪外出，脾胃之氣可逐漸自行恢復(fù)。而素體脾虛者，發(fā)汗后正氣不足以將外邪完全祛除，邪氣留戀，入里化熱，加之脾胃運(yùn)化不及，腸胃蠕動變慢，引起宿食內(nèi)停而成心下痞硬;脾虛不能制水，則水氣困阻中焦，與宿食互結(jié)，則干噫、食臭;水飲下注大腸，故見腸鳴下利。

因本方病機(jī)在余邪化熱，水氣內(nèi)停，而無明顯中陽虛損，故在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上減干姜至一兩，并加生姜四兩，《本草備要》載生姜“散寒發(fā)表，止嘔開痰……消水氣……去穢惡”，因其味辛性溫，入中焦溫散水氣，溫中止嘔，并能散寒發(fā)表，除太陽之余邪，半夏助生姜消痰散水氣，少佐干姜溫脾陽，助脾運(yùn)，黃芩、黃連清中焦積熱，發(fā)汗及腸鳴下利均可致氣津不足，故合用人參、炙甘草、大棗以益脾氣、生津液。全方共奏散水、清熱、健脾之功。

綜上，生姜瀉心湯以余邪化熱、水氣內(nèi)停為主要病機(jī)，以心下痞及腸鳴下利、干噫食臭為主癥。

1.3? 甘草瀉心湯

甘草瀉心湯《傷寒論》《金匱要略》中均有提及，且兩處甘草瀉心湯用藥略有差異，其病機(jī)亦有不同，二者分析如下。

本方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”，太陽病本應(yīng)以汗法解表，醫(yī)家因見心下痞而誤診為中焦有實(shí)邪積滯，反用下法，導(dǎo)致太陽表邪內(nèi)陷，中氣被傷而成心下痞，出現(xiàn)完谷不化、腹中雷鳴;醫(yī)家又見心下痞加重，認(rèn)為實(shí)邪未除盡，再次使用下法，則脾胃進(jìn)一步受傷，運(yùn)化無力，內(nèi)陷之表邪與內(nèi)生之痰濕互結(jié)，故其痞益甚。尤在涇也認(rèn)為本方乃太陽表證經(jīng)多次誤下，表邪內(nèi)陷，中焦虛寒所致。本方證類似半夏瀉心湯證，均為誤下傷中引起，區(qū)別在于本證經(jīng)多次誤下，脾胃虛弱程度甚于半夏瀉心湯。故本方病機(jī)為脾胃重虛，寒熱錯雜。

藥物組成方面，本方即半夏瀉心湯重用炙甘草。《雷公炮制藥性解》載甘草“入心、脾二經(jīng)，生則分身、梢而瀉火，炙則健脾胃而和中”，此處重用炙甘草至四兩，以健脾胃、補(bǔ)中州。

本方也見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！标P(guān)于狐惑病，《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注》認(rèn)為本病為牙疳、下疳等瘡之古名，由傷寒余毒與濕蟲所致，可見于斑疹、癖疾下利等病之后;《金匱要略論注》認(rèn)為本病由濕熱毒邪累及三焦所致;《金匱發(fā)微》則提出狐惑二者俱為淫病，認(rèn)為本病所述即梅毒，其病起于陰，此后余毒上攻而蝕于喉，甚可蝕于鼻，或有因“龍陽毒”而蝕于肛者。

綜上，筆者認(rèn)為狐惑病乃濕熱所致，其病位可彌漫于上、中、下三焦，起病可肇始于中焦及下焦。其癥“狀如傷寒”，并非傷于寒。因傷寒又分廣義、狹義，廣義傷寒正如《難經(jīng)·五十八難》所謂“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”;狹義傷寒則指感受風(fēng)寒邪氣，感而即發(fā)者。所謂“狀如傷寒”，應(yīng)為廣義傷寒中的濕溫病。本病為感受濕熱毒邪，彌漫三焦，若濕遏上焦衛(wèi)氣，則可見惡寒發(fā)熱，與濕溫病類似。濕遏清陽，濕熱上攻，熏蒸于上，擾及心神，則見默默欲眠、目不得閉、臥起不安;濕熱上攻咽喉，則咽喉蝕爛;濕熱流連于下，則陰部蝕爛;濕熱壅阻于脾胃，脾運(yùn)不健，則不欲飲食、惡聞食臭。

至于“面目乍赤，乍黑，乍白”，各家說法不一。曹穎甫認(rèn)為：“熱毒攻于上，故面目乍赤，膿血結(jié)于下，故面目乍黑，營氣既脫，加以劇痛，故面目乍白?！毙毂騽t認(rèn)為此為毒邪交爭之象;《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為是蟲動交亂胃中的表現(xiàn)。結(jié)合以上觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)是邪正交爭在面部的反應(yīng)。

在方藥組成上，針對濕熱毒邪彌漫三焦的病機(jī)，《金匱要略》甘草瀉心湯更側(cè)重清熱解毒，故方中使用生甘草。生甘草可清熱解毒、利咽，佐以黃芩、黃連、半夏清彌漫之濕熱。當(dāng)然，本方并非針對一派濕熱之象，也兼顧脾胃虛寒，故仍以干姜、黨參、大棗溫陽健脾以運(yùn)濕，使全方清熱而不傷正。

綜上，甘草瀉心湯的病機(jī)須區(qū)分《傷寒論》與《金匱要略》之不同?！秱摗犯什轂a心湯證為脾胃重虛、寒熱錯雜，以腸鳴、下利、完谷不化為主癥;《金匱要略》方證則為濕熱毒盛、脾胃虛寒，以咽痛，乏力而不得眠，納差，口腔、陰部及肛周蝕瘡為主癥。

2? 典型病例

2.1? 半夏瀉心湯案

患者，男，25歲，2013年12月10日就診。

1周前，患者餐后嘔吐，并出現(xiàn)持續(xù)性胃痛，伴燒心，納差，渴喜溫飲，眠一般，肢冷，大便已5 d未解，小便黃，舌質(zhì)淡，舌中及舌根部苔黃而干，脈沉澀稍無力。查體：腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛。辨證：寒熱錯雜，食滯中脘。治法：辛開苦降、行氣導(dǎo)滯。方以半夏瀉心湯合小承氣湯加味：姜半夏12 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜10 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，厚樸12 g，陳皮10 g，枳實(shí)15 g，木香（后下）6 g，砂仁（后下）6 g，酒大黃（后下）6 g，炙甘草6 g，大棗4枚。每日1劑，水煎服。服藥3劑后痊愈。