李勇躍

摘 要：本文在分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響基礎(chǔ)上，深入探討了醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革影響的財(cái)務(wù)管理對(duì)策措施，以期加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的順利推行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付;支付方式;財(cái)務(wù)管理;醫(yī)院

一、 引言

為了提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒖刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，確保醫(yī)?；鸹酒胶?，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》。至此，我國(guó)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥傤~預(yù)付制為主的混合支付模式，這一支付模式對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生了一定影響，同時(shí)也給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求，醫(yī)院如何在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)配合醫(yī)保部門履行總額控費(fèi)，如何以更低的醫(yī)療成本提供更高的醫(yī)療價(jià)值，已經(jīng)成為現(xiàn)階段所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要解決的問題。

二、當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

1.“總額控制”控制了醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳指導(dǎo)意見的文件精神，青海省人民政府也出臺(tái)了相應(yīng)的實(shí)施方案，要求青海省各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行總額預(yù)付，采取“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的辦法。也就是醫(yī)保部門按事先預(yù)算的總額平均每月支付相同的醫(yī)保費(fèi)用的同時(shí)預(yù)留10%的預(yù)留金，年終考核后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如果低于醫(yī)保預(yù)算總額，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，同樣如果高于醫(yī)保預(yù)算總額的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。緊密型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體內(nèi)按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法。那么問題來了，隨著醫(yī)院的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院新的醫(yī)療項(xiàng)目的開展、先進(jìn)設(shè)備的投入、科室三新技術(shù)的開展，特別是三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)縣級(jí)二級(jí)甲等醫(yī)院的對(duì)口幫扶等等，都使醫(yī)院的門診人次、住院人次在不斷增加，醫(yī)療總費(fèi)用自然而然也會(huì)隨之增長(zhǎng)，“總額控制”的“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”制約了醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)，從而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理就提出了更高的要求。

2.“總額預(yù)付”給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來了一定的壓力

在醫(yī)保支付方式和醫(yī)療改革要求“總額預(yù)付”、“一站式結(jié)算”、“先住院后結(jié)算”的大背景下，醫(yī)保墊付、民政墊付，所有重任落在了醫(yī)院的頭上，醫(yī)院在為醫(yī)保墊付的情況下，患者欠費(fèi)、逃費(fèi)的情況屢有發(fā)生，并且屢禁不止，對(duì)醫(yī)院的收入造成很大影響，醫(yī)院墊付資金，醫(yī)?？傤~預(yù)付的同時(shí)預(yù)留10%不予支付，等年度考核結(jié)束后再予以支付，并且在醫(yī)院預(yù)付總額內(nèi)按月平均支付，僅預(yù)留10%和年終考核后支付兩項(xiàng)，就對(duì)醫(yī)院資金回籠造成了很大的壓力，醫(yī)院在支付藥品款材料款的同時(shí)還要為醫(yī)保墊付，故此，醫(yī)院在此環(huán)境下，財(cái)務(wù)管理就顯得尤為重要。

3.醫(yī)保拒付給醫(yī)院帶來相應(yīng)的壞賬

醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的審核和違規(guī)拒付，給醫(yī)院帶來了不少損失，就尖扎縣人民醫(yī)院這樣一個(gè)二甲醫(yī)院而言，2018年醫(yī)保部門審核出的違規(guī)檢查、不合理用藥等等，拒付金額就達(dá)2.6萬元，這一部分拒付款項(xiàng)對(duì)醫(yī)院來說是已經(jīng)付出相應(yīng)成本的，在這種情況下，只有加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，節(jié)約成本、提高醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)，減少違規(guī)操作才能減少醫(yī)院的損失。

三、醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的財(cái)務(wù)管理對(duì)策措施

1.加強(qiáng)成本管理，控制醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)

2017年青海省按病種付費(fèi)模式在各個(gè)醫(yī)院施行，醫(yī)保部門制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，然后按照該標(biāo)準(zhǔn)與該病種的住院人次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的住院費(fèi)用，醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費(fèi)。在這種支付方式下，醫(yī)保按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，問題的關(guān)鍵就是不管醫(yī)院成本多少，醫(yī)保部門只是按病種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。故此，加強(qiáng)成本管理的重要性就顯得尤為重要。

比如以青海省的A縣醫(yī)院為例，A醫(yī)院是一個(gè)二級(jí)甲等醫(yī)院，在執(zhí)行按病種付費(fèi)之前，僅一例單胎順產(chǎn)收費(fèi)就達(dá)4000多元，自從執(zhí)行了單病種以來，按照醫(yī)保政策，單胎順產(chǎn)醫(yī)保支付為3200元，A醫(yī)院結(jié)合績(jī)效管理信息系統(tǒng)，對(duì)執(zhí)行單病種的醫(yī)生，醫(yī)院按照醫(yī)保支付的金額和A醫(yī)院實(shí)際成本的差額給予醫(yī)生一定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，這樣一來，醫(yī)療服務(wù)人員為了得到更高的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，就盡可能地執(zhí)行單病種降低醫(yī)療總費(fèi)用，A醫(yī)院?jiǎn)翁ロ槷a(chǎn)這一病種的收費(fèi)金額就控制在了2300元以內(nèi)，對(duì)于醫(yī)院來說這是雙贏的。一方面，提高了醫(yī)生的積極性，另一方面，又為醫(yī)院節(jié)約了成本，增加了收入;對(duì)于醫(yī)保部門來說即保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)又有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng);對(duì)于病人來說用最少的錢治好了自己的病，體現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)改政策中解決老百姓“看病難，看病貴的問題”，這樣按病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)就體現(xiàn)出來了。

2.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，增加純收入，減緩資金壓力

（1）調(diào)減無利潤(rùn)項(xiàng)目。降低藥占比、耗材占比以及百元醫(yī)療收入所消耗的衛(wèi)生材料占比等各項(xiàng)指標(biāo)，給醫(yī)療服務(wù)收入、治療收入等項(xiàng)目預(yù)留空間。自從國(guó)家醫(yī)改政策要求取消藥品加成以來，以藥養(yǎng)醫(yī)情況得到改善，藥品耗材零利潤(rùn)，在降低藥占比、耗材占比、百元醫(yī)療收入所消耗的衛(wèi)生材料各項(xiàng)指標(biāo)的同時(shí)，從另一個(gè)角度來說是降低了醫(yī)院成本，擴(kuò)大了醫(yī)院的利潤(rùn)空間。

（2）調(diào)增高利潤(rùn)項(xiàng)目。增加醫(yī)療服務(wù)收入占比、在醫(yī)保政策內(nèi)增加檢查檢驗(yàn)占比，因?yàn)檫@些收入是真正為醫(yī)院謀利益的項(xiàng)目，也是醫(yī)保政策和醫(yī)療改革政策支持的項(xiàng)目，當(dāng)然增加檢查檢驗(yàn)占比的前提一定需要符合醫(yī)療改革政策和醫(yī)保政策。

3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，綜合控費(fèi)，減緩資金壓力

加強(qiáng)信息化建設(shè)，用最現(xiàn)代化的信息技術(shù)管理醫(yī)院，開發(fā)績(jī)效管理信息系統(tǒng)，將醫(yī)院成本費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、患者滿意度調(diào)查等納入績(jī)效考核信息系統(tǒng)中，實(shí)行精細(xì)化管理。通過有力的獎(jiǎng)懲措施，促使全院職工自覺參與到財(cái)務(wù)管理和醫(yī)?？刭M(fèi)管理中，提高醫(yī)保控費(fèi)的積極性，降低醫(yī)保總費(fèi)用中的耗材占比和藥占比指標(biāo)，在控制醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，提高醫(yī)保資金的使用效率，爭(zhēng)取醫(yī)院利潤(rùn)最大化。以工作量大小、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)為主，崗位績(jī)效、管理績(jī)效、工作人員出勤情況、工齡情況等為輔的方式進(jìn)行薪酬發(fā)放，真正實(shí)現(xiàn)多勞多得的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用，爭(zhēng)取醫(yī)院利潤(rùn)最大化，減少醫(yī)院資金壓力?？?jī)效管理信息系統(tǒng)的開發(fā)提高了醫(yī)生的積極性，也為醫(yī)院發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

以筆者所在的醫(yī)院為例，尖扎縣人民醫(yī)院自從2013年運(yùn)行績(jī)效管理系統(tǒng)以來，該院年收入就從2012年的1392.66萬元，上升到2018年的2144.33萬元，增幅高達(dá)53.97%，藥占比由2012年的56.15%降低到2018年的28.75%，平均住院日從2012年的9.8天減少到2018年的6.32天，由此可見，加強(qiáng)信息化建設(shè)是醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的重要舉措，也是醫(yī)院現(xiàn)代化管理非常重要的組成部分。

4.加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控，減少壞賬的形成

（1）完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。建立并完善醫(yī)院醫(yī)保制度，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保行為的監(jiān)督檢查力度，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，減少拒付風(fēng)險(xiǎn)，要求醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、藥劑科協(xié)調(diào)合作，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)行為、違規(guī)違紀(jì)行為等的事前預(yù)防、事中監(jiān)督、事后控制。臨床科室還應(yīng)加強(qiáng)合理治療、合理用藥等的培訓(xùn)力度。針對(duì)過度醫(yī)療、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，查明原因，采取相應(yīng)的處罰措施，徹底去除過度醫(yī)療、不合理用藥、不合理診療、分解住院、掛床住院等違規(guī)治療項(xiàng)目，減少醫(yī)保資金的壓力。另外，財(cái)務(wù)部門還必須及時(shí)對(duì)各類財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在給醫(yī)院減少損失的同時(shí)創(chuàng)建一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。

（2）建立追費(fèi)程序，減少壞賬損失。建立并完善對(duì)欠費(fèi)和逃費(fèi)患者的追費(fèi)程序，制定醫(yī)院收費(fèi)部門患者結(jié)賬時(shí)間控制標(biāo)準(zhǔn)，例如，患者在辦理出院手續(xù)一周內(nèi)還未結(jié)賬，立即啟動(dòng)追費(fèi)程序，由醫(yī)院醫(yī)?？坪褪召M(fèi)室協(xié)同醫(yī)保部門前往患者所在單位或所在村委會(huì)、居委會(huì)在他們的幫助下進(jìn)行結(jié)算，在最大限度內(nèi)減少醫(yī)院的損失。

（3）加強(qiáng)協(xié)作溝通，控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)和醫(yī)保部門的協(xié)作溝通，與醫(yī)保部門建立緊密的合作關(guān)系，加強(qiáng)交流，針對(duì)不能及時(shí)回款的項(xiàng)目及時(shí)了解，采取有效措施催收，使資金回籠得到有效促進(jìn)，進(jìn)一步使醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，從而促進(jìn)醫(yī)院管理高效發(fā)展。提高醫(yī)院資金回籠速度，減少醫(yī)院流動(dòng)資金壓力。

四、結(jié)語

為了提高醫(yī)保基金使用效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，確保醫(yī)?；鸹酒胶猓覈?guó)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥傤~預(yù)付制為主的混合支付模式。當(dāng)前，“總額預(yù)付”“按病種付費(fèi)”已在全國(guó)大部分省份施行，這種支付方式對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷發(fā)展和完善，有效的控制參保人員的住院總費(fèi)用，減少患者負(fù)擔(dān)，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，并且為醫(yī)院節(jié)約成本，減少損失，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，就必須響應(yīng)國(guó)家政策，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，采取各種措施加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，才能控制醫(yī)療基金的快速增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鸹酒胶獾耐瑫r(shí)，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：劉海琳）