肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)治療巨大肩袖損傷的療效

黃東輝，梅正峰，葉辛，雷文濤，章淼峰，馮剛

（1.杭州市第三人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310009；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江杭州 310009）

肩袖撕裂作為一種常見的運動系統(tǒng)損傷，多發(fā)生于老年人中，患者臨床主要表現(xiàn)為疼痛以及不同程度的活動受限，嚴重影響患者生活[1]。巨大肩袖損傷由于其肩袖腱骨部位再生能力差，一直是臨床治療的難題之一[2]。巨大肩袖損傷常伴有肱二頭肌長頭腱損傷，常規(guī)手術(shù)修復(fù)將肱二頭肌腱切斷固定或僅切斷而不做固定處理進行肩袖修補，嚴重影響手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)對巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱損傷進行治療，觀察其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年3月經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院進行關(guān)節(jié)鏡下采用岡上肌腱與肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定術(shù)治療的巨大肩袖損傷伴有肱二頭肌長頭腱嚴重磨損患者74例，其中男38例（占51.35%），女36例（占48.65%），平均年齡（64.3±10.1）歲，左肩21例（占28.38%），右肩53例（占71.62%），主力側(cè)受傷58例（占78.38%），存在外傷病史16例（占21.62%）。納入標準：①術(shù)前均經(jīng)臨床查體和MRI檢查證實為巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱損傷，見圖1；②肩袖撕裂＞5 cm；③肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，并經(jīng)保守治療6個月以上無效；④均為首次手術(shù)；⑤能夠積極配合手術(shù)且保證隨訪正常進行。排除標準：①肩袖撕裂≤5 cm；②需修復(fù)固定肩關(guān)節(jié)上盂唇前、后部損傷的患者；③既往存在肩部手術(shù)病史；④患有肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤患有先天性精神障礙無法完成治療。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過我院倫理委員會批準。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI示巨大肩袖撕裂及肱二頭肌長頭腱磨損

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者置于沙灘椅位或側(cè)臥牽引體位，關(guān)節(jié)灌注液為腎上腺素0.9%NaCl溶液（1:300 000）。患肩用牽引架伸肘位牽引，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。采用美國smith＆nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（美國施樂輝公司），各種鏡下器械及helix和versalok帶線錨釘（美國Depuy公司）。外側(cè)入路行盂肱關(guān)節(jié)檢查，并從前方入路檢查肩袖關(guān)節(jié)側(cè)。經(jīng)后入路進入肩峰下間隙，并建立肩峰外側(cè)入路。依次觀察肩峰形態(tài)、肩袖撕裂的大小和肌腱回縮程度，全面評估肩袖撕裂，見圖2。清理肩峰下滑囊，行肩峰成形術(shù)以增大肩峰下間隙。如肌腱存在明顯磨損、炎癥表現(xiàn)以及肌腱脫位、半脫位、部分斷裂，均予以完全切斷，去除瘢痕組織，用磨鉆薄層骨皮質(zhì)至松質(zhì)骨。撤除關(guān)節(jié)鏡及操作器械，取肩峰前外側(cè)緣向下2 cm 處切口置入打孔器于肱骨頭肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣擰入直徑4.5 mm金屬肩關(guān)節(jié)帶線錨釘。用LASSO縫合器穿過肱二頭肌長頭腱及部分肩袖撕裂組織，拉入縫線。多數(shù)采用雙排固定方式對肩袖進行修復(fù)，將岡上肌腱及肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定于足印區(qū)附近，使用多枚錨釘對足印區(qū)進行固定，尾線以褥式縫合方式穿過肌腱，并且在大結(jié)節(jié)遠端植入2枚外排釘雙排固定，見圖3。使用0.9%氯化鈉溶液對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，隨后縫合傷口，借助外排縫線將肱二頭肌長頭腱斷端與肩袖前緣固定在一起。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下示巨大肩袖撕裂及肱二頭肌長頭腱損傷

圖3 術(shù)后1個月隨訪肩關(guān)節(jié)平片示肩關(guān)節(jié)對位尚可，內(nèi)固定物位置良好，未見斷裂等

1.3 術(shù)后訓(xùn)練方法 所有患者按標準計劃進行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后予肩關(guān)節(jié)支具固定患肩于外展30°位、內(nèi)旋90°位。術(shù)后1周即開始行鐘擺、前屈、爬墻、外旋等被動鍛煉，每個動作的角度不超過90°，如此鍛煉4～6周；再于術(shù)后6～8周行無抗阻下主動鍛煉，并結(jié)合肌力鍛煉，逐步加強負荷，定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況；術(shù)后6個月允許體力勞動或體育運動。

1.4 觀察指標 術(shù)后常規(guī)復(fù)查平片；所有患者術(shù)前以及術(shù)后隨訪1個月、3個月、6個月、1年、2年進行肩關(guān)節(jié)檢查，記錄雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈上舉、體側(cè)外旋活動度；采用測力計測量雙側(cè)肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面的前屈上舉肌力以及體側(cè)外旋肌力。所有患者均采用疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分對術(shù)后疼痛進行評估，Constant-Merly評分、美國肩肘外科協(xié)會（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分、肩關(guān)節(jié)簡單（simple shoulder test SST）評分以及美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)（the university of Cali-fornia at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）評分對肩關(guān)節(jié)功能進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用表示，術(shù)前與末次隨訪間的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前與末次隨訪VAS、ASES、SST、UCLA評分比較 患者末次隨訪ASES、SST、UCLA評分均較術(shù)前高，VAS評分較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪VAS、ASES、SST、UCLA評分比較（n=74，分）

表1 患者術(shù)前與末次隨訪VAS、ASES、SST、UCLA評分比較（n=74，分）

時間 VAS ASES SST UCLA術(shù)前 6.3±2.6 38.9±15.4 2.4±1.3 8.3±2.4末次隨訪 1.3±1.2 80.7±18.2 9.2±2.7 30.6±4.2 t 15.02 15.08 19.52 39.66 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者術(shù)前與末次隨訪Constant-Merly各項評分比較 患者末次隨訪Constant-Merly各項評分均較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 患者術(shù)前與末次隨訪Constant-Merly各項評分比較（n=74，分）

表2 患者術(shù)前與末次隨訪Constant-Merly各項評分比較（n=74，分）

項目 術(shù)前 末次隨訪 t P疼痛 3.8±3.9 10.6±2.8 12.18 ＜0.001日?；顒?2.7±1.5 8.4±0.6 30.35 ＜0.001手功能 5.2±1.3 8.3±1.5 13.43 ＜0.001肩前屈 3.8±0.9 9.5±1.3 31.01 ＜0.001肩外展 4.1±1.1 9.8±1.2 30.12 ＜0.001肩外旋 3.9±1.3 8.6±1.5 20.37 ＜0.001肩內(nèi)旋 4.1±1.2 9.7±1.2 28.36 ＜0.001肌力 10.6±1.5 20.2±4.8 16.42 ＜0.001總分 43.2±4.6 87.4±5.0 55.96 ＜0.001

2.3 患者術(shù)前與末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動能力比較 患者末次隨訪前屈上舉、體側(cè)外旋活動度、前屈上舉肌力及體側(cè)外旋肌力均較術(shù)前高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、粘連、神經(jīng)血管受損、內(nèi)固定松動及再撕裂等并發(fā)癥。

3 討論

由于肩袖是由縱行排列的膠原纖維和少量血管組成，導(dǎo)致肩袖撕裂后自我修復(fù)能力較差，且因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口越拉越大，使在巨大肩袖撕裂中常伴有肱二頭肌長頭腱損傷[4-5]。肱二頭肌腱腱鞘是盂肱關(guān)節(jié)滑膜的延續(xù)，肌腱長頭的斷裂可進一步加重肩袖撕裂性病變，嚴重影響患者生活，臨床多采用手術(shù)進行干預(yù)治療[6]。若僅單純將肱二頭肌長頭腱切除，雖然手術(shù)操作簡單、用時短，但可引起多數(shù)患者疼痛、增加巨大肩袖撕裂患者的不適感且出現(xiàn)外觀畸形、肌力不足等缺點[7]。若將肱二頭肌長頭腱切除并固定，可減輕肩部的疼痛程度且不會增加肱骨頭向上移動的風(fēng)險，但由于巨大肩袖損傷導(dǎo)致肩袖間隙軟組織多數(shù)喪失，使固定操作極其困難，并存在曲肘旋后力量下降和肱二頭肌酸痛等缺點[8-9]。

表3 患者術(shù)前與末次隨訪各肩關(guān)節(jié)活動指標比較（n=74

表3 患者術(shù)前與末次隨訪各肩關(guān)節(jié)活動指標比較（n=74

時間 體側(cè)外旋活動度（°） 前屈上舉肌力（lb） 前屈上舉活動度（°） 體側(cè)外旋肌力（lb）術(shù)前 19.6±17.2 4.2±3.8 98.7±56.2 7.8±4.6末次隨訪 38.4±17.0 10.2±4.9 156.8±24.2 11.4±5.8 t 6.68 8.32 8.17 4.18 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下將肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)治療巨大肩袖撕裂伴肱二頭肌長頭腱損傷，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后末次隨訪的各項肩功能評分均顯著高于術(shù)前，VAS評分顯著低于術(shù)前，說明肌腱聯(lián)合固定術(shù)能夠有效降低患者疼痛，降低不適感。研究中將岡上肌腱及肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定于足印區(qū)附近，并采用多枚錨釘進行固定，使肱二頭肌長頭腱施力對抗岡上肌腱的回縮趨勢，避免了上述肌腱切斷術(shù)所導(dǎo)致的外觀畸形、曲肘旋后力量下降和肱二頭肌酸痛等不足的發(fā)生。并且采用多種縫合技術(shù)聯(lián)合對肩袖撕裂進行修復(fù)，大部分采用雙排縫合技術(shù)，增大腱骨接觸面積，內(nèi)排錨釘置于肱骨頭關(guān)節(jié)面的邊緣，能夠減少腱骨愈合面的應(yīng)力，外排錨釘置于肱骨大結(jié)節(jié)上，能夠分散撕裂肩袖的應(yīng)力，使肩袖與骨面之間的間隙縮小，提供了更大的初始生物力學(xué)強度，并在尾部采用褥式縫合方式，減少邊緣的張力，避免了間隙形成，提供更為廣泛的愈合面積，從而促進腱-骨接觸面的愈合[10-11]。術(shù)后隨訪24個月內(nèi)，患者均未出現(xiàn)出血、感染、粘連、神經(jīng)血管受損、內(nèi)固定松動及再撕裂等并發(fā)癥。與陸兮等[12]研究結(jié)果一致，關(guān)節(jié)鏡下岡上肌腱與肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖損傷并肱二頭肌長頭腱損傷，取得較滿意的臨床療效，患者術(shù)后癥狀改善且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)治療巨大肩袖損傷的特點主要包括：①本術(shù)式對于巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱損傷，肩袖撕裂＞5 cm，且為首次手術(shù)患者能取得良好的手術(shù)效果；②本術(shù)式手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，縮短患者住院時間，有助于術(shù)后的功能恢復(fù)；③本術(shù)式為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)還具有以下明顯優(yōu)勢：①可以有效降低患者術(shù)后可能存在的肩關(guān)節(jié)疼痛、不適感；②可以有效避免肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外觀畸形、曲肘旋后力量下降以及術(shù)后伴隨的肱二頭肌酸痛等；③能夠提供更好生物力學(xué)強度，促進腱-骨接觸面的良好愈合。

采用關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)治療巨大肩袖損傷有如下注意事項：①對巨大肩袖損傷伴隨的肱二頭肌長頭腱損傷，并不單純進行切除，應(yīng)將岡上肌腱及肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定于足印區(qū)附近，并采用多枚錨釘進行固定，使肱二頭肌長頭腱施力對抗岡上肌腱的回縮趨勢；②應(yīng)采用多種縫合技術(shù)（尤其是雙排縫合技術(shù)）聯(lián)合對肩袖撕裂進行修復(fù)，增大腱骨接觸面積；③置入內(nèi)排錨釘時，應(yīng)注意置于肱骨頭關(guān)節(jié)面的邊緣，以減少腱骨愈合面的應(yīng)力；④置入外排錨釘時，應(yīng)置于肱骨大結(jié)節(jié)上，以分散撕裂肩袖的應(yīng)力，使肩袖與骨面之間的間隙縮??；⑤在尾部應(yīng)采用褥式縫合方式，減少邊緣的張力，避免間隙形成。

關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術(shù)治療巨大肩袖損傷并肱二頭肌長頭腱損傷療效顯著，安全性高。