郭俊

摘 要：隨著醫(yī)療體制改革的逐步深化、醫(yī)保付費方式的改變以及國家對社會資本進入醫(yī)療行業(yè)的放開，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)營壓力愈來愈大。在競爭日益激烈的醫(yī)療市場和政府對衛(wèi)生資源投入有限的情況下，公立醫(yī)院如何實現(xiàn)高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展已成為一個無法回避的問題。本文旨在全面預算管理視角下分析公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀，并對存在的問題提出解決建議，促進公立醫(yī)院提高全面預算管理和成本管理水平，優(yōu)化資源配置，提高資金使用效率，推動公立醫(yī)院更好的發(fā)展，為公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

關(guān)鍵詞：全面預算管理;公立醫(yī)院;成本管理

2015年5月6日，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）。意見指出：公立醫(yī)院應加強醫(yī)院財務管理，強化成本核算與控制;將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，取消了藥品加成（中藥飲片除外）;醫(yī)保支付逐步減少按項目付費，以按病種付費為主、按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步推進按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。自2018年5月國家醫(yī)療保障局組建以來，各級地方政府也相繼進行了機構(gòu)改革，今年更是實行醫(yī)用耗材、藥品帶量采購，在當前我國醫(yī)保覆蓋率超90%的情況下，由此帶來的影響是公立醫(yī)院收入增長空間縮小，而支出特別是人員支出等剛性支出不降反增，迫切需要公立醫(yī)院在推行全面預算的同時關(guān)注成本管理。公立醫(yī)院要發(fā)展，要向精細化管理、質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，關(guān)注重點不能單單放在收入增長上，更應抓好成本管控。因而從全面預算角度對成本管理進行分析和探索尤為必要。

一、全面預算管理視角下公立醫(yī)院成本管理問題分析

1.對全面預算管理缺乏了解

全面預算管理是指全員參與預算理念、業(yè)務范圍全面覆蓋、全程跟蹤管理流程。目前很多公立醫(yī)院的預算仍然是由財務部門做“關(guān)門預算”，即所有的收支僅由財務部門根據(jù)歷史數(shù)值考慮增量因素而編制，只盡可能做到了業(yè)務范圍全面覆蓋，勢必造成預算規(guī)模逐年增大，可能會引發(fā)預算松弛及資源浪費。保證公立醫(yī)院正常高效運行的關(guān)鍵目標是要能夠在醫(yī)院內(nèi)部對成本進行合理的控制管理，還需要利用有限的資源條件減少一些不必要的成本支出。只有保證了公立醫(yī)院的高效平穩(wěn)運行，才能夠為患者提供高質(zhì)量、高標準的醫(yī)療服務。但建立健全預算管理體系，并使其在成本管理過程中發(fā)揮應有的監(jiān)督作用，并不是一蹴而就的事情。

2.成本核算模式和預算管理體系過于單一

要想提高公立醫(yī)院財務部門管理水平，就必須實行高效率的成本核算，而成本核算能力也對建立健全全面預算管理體系有很高的要求。但是現(xiàn)在許多公立醫(yī)院只是單純?yōu)榱藨秾彶楣ぷ鞑砰_展預算編制工作，與所要求的具有科學性、有效性的預算管理體系還有非常大的差距，僅僅是停留在簡單的編制階段，對預算數(shù)據(jù)只粗略地進行比較分析，并未詳細分析產(chǎn)生的原因并提出改進措施。由于相關(guān)專業(yè)知識的欠缺，目前許多公立醫(yī)院在開展成本核算工作時，僅僅只是將簡單的項目成本作為成本核算對象，忽略了單位管理和經(jīng)濟活動中產(chǎn)生的一些潛在成本，對間接成本的分配未考慮多方面因素，分配方式單一、不盡合理。兩者之間的聯(lián)系僅限于預算管理系統(tǒng)從成本核算系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)進行預算數(shù)據(jù)的核銷，數(shù)據(jù)使用效率低下。

3.對預算執(zhí)行監(jiān)管不到位

公立醫(yī)院應對各預算執(zhí)行部門的預算執(zhí)行情況進行檢查、考核與評價，并相應施行獎懲。但是，現(xiàn)在普遍存在的現(xiàn)象就是，很多公立醫(yī)院沒有設立專門的監(jiān)督管理部門，監(jiān)督管理職責缺乏相應的規(guī)章制度依據(jù);各預算部門預算完成與否、支出預算超支或節(jié)約等，與部門、個人并無關(guān)聯(lián)。部門與部門之間聯(lián)系也不夠緊密，在信息傳遞過程中難免會出現(xiàn)信息失真甚至遺漏一些重要資料的情況，最后必然會造成成本核算工作受阻，也無法保證得到的成本信息的真實性、準確性，無法為公立醫(yī)院的未來發(fā)展提供科學有效的數(shù)據(jù)信息支持。

4.對成本核算的認識不足

很多公立醫(yī)院員工缺乏成本控制意識，認為成本核算管理只是財務部門的職責內(nèi)容，和業(yè)務部門并無關(guān)聯(lián)。醫(yī)院上下無法認識到成本核算管理控制的重要性，也無法提高工作積極性，也就導致成本核算工作在公立醫(yī)院難以推進落實。

二、全面預算管理視角下公立醫(yī)院成本管理問題的解決措施

1.建立健全全面預算管理體系

首先，醫(yī)院領導層要重視全面預算管理工作;其次，建立健全全面預算管理體系，由決策機構(gòu)、工作機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)構(gòu)成，如下圖所示。

預算管理委員會作為全面預算管理的專門機構(gòu)，可由院“一把手”任主任、成員為主要職能部門負責人;可在預算管理委員會下設預算管理辦公室作為全面預算管理的日常工作機構(gòu)，具體負責全面預算管理的組織領導和日常工作，一般設在財務部門;歸口管理部門為各職能部門，負責編制、執(zhí)行本部門職能范圍內(nèi)的預算。執(zhí)行和編制主體相同，如果支出預算完成進度較慢，可能出現(xiàn)做大預算的現(xiàn)象，造成總體預算過大和預算松弛，所以在編制預算時要以提高成本管理效率為根本，嚴格成本管理標準。

如果由專業(yè)能力較強、綜合素質(zhì)較高的管理團隊來負責醫(yī)院的全面預算管理和成本管理工作，那么預算管理水平和成本管理質(zhì)量一定可以得到穩(wěn)步提升。要挑選具備預算編制、成本管理、信息技術(shù)等專長的人員從事相關(guān)工作，加強責任意識教育和監(jiān)督管理。同時在各歸口部門設立專門的預算管理員，預算管理辦公室安排專門人員與其對接，指導預算編制。對預算管理員要進行業(yè)務培訓，該培訓應包含預算項目如何設立、預算金額如何測算、編制說明如何撰寫、預算如何調(diào)整以及預算管理軟件的使用，以保障全面預算管理及成本管理工作的高水平發(fā)展。

2建立健全管理制度

制度是公立醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力。公立醫(yī)院應建立健全一系列內(nèi)部管理制度，如內(nèi)部控制制度、預算管理制度、資產(chǎn)管理制度、財務管理制度、采購管理制度、招投標管理制度、績效考評制度、激勵制度等，并將工作落到實處，為全面預算管理和成本管理提供制度保障。成本管理要以全面預算管理為核心，無預算不支出，即各項成本支出必須有預算依據(jù)。

3.進一步明確成本管理目標

支出預算是預算中的重要組成部分，也是成本管理的數(shù)據(jù)基礎，支出預算的編制質(zhì)量直接影響成本管控結(jié)果。支出預算編制不能僅以歷史發(fā)生數(shù)據(jù)直接上浮一定比例編制，應綜合國家有關(guān)政策及醫(yī)院發(fā)展目標，可分別不同的支出項目采用不同的方法編制。如對于電梯、大型醫(yī)療設備等的維修保養(yǎng)可按照外包合同金額預計;醫(yī)用耗材應按照國家醫(yī)改政策提出的百元醫(yī)療收入耗材占比及醫(yī)院的控制目標來計算取得，藥品的成本也應采用相似方式預計。明確成本管理目標，使成本控制目標不再遙不可及。明確成本管理方式與對象內(nèi)容，盡可能地提高工作管理效率，避免不必要的成本開支和損失。建立健全全面預算管理體系，將成本核算工作與全面預算管理體系有機結(jié)合，一起為提升公立醫(yī)院財務管理水平發(fā)揮各自的作用。

4.加強監(jiān)督管理機制，樹立成本控制理念

公立醫(yī)院要建立健全全面預算管理和成本核算工作的監(jiān)督管理機制，制定相關(guān)的規(guī)章制度，對各個部門的職責范圍進行明確劃分，將責任劃分到單個部門，甚至是個人，這樣有利于公立醫(yī)院集體管理，提高醫(yī)院職工的工作積極性。還應該在公立醫(yī)院內(nèi)部樹立成本控制理念，積極鼓勵全員行使對醫(yī)院成本核算工作的監(jiān)督管理權(quán)利，并發(fā)揮績效管理作用，從每個小細節(jié)、每個員工身上做到節(jié)約成本。

三、結(jié)語

公立醫(yī)院要做好成本核算工作，是為了在有限的醫(yī)療資源和資金投入的情況下，面對當下日益激烈的市場競爭，不僅僅能夠在醫(yī)療行業(yè)甚至所有社會服務性行業(yè)中穩(wěn)定立足，而且還能為民眾帶來高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足廣大人民群眾的切身利益。

公立醫(yī)院必須把成本核算工作擺在戰(zhàn)略高度上進行管理設計，與全面預算管理形成有機結(jié)合，共同推動公立醫(yī)院管理水平的進一步提升，同時提高運行效率和社會效益。當然，在改進完善的過程中必然會遇到各種問題和風險，公立醫(yī)院應該要有遠見卓識，果斷決策，高效工作，積極制定戰(zhàn)略規(guī)劃，提高管理質(zhì)量。

參考文獻

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（責任編輯：劉海琳）