譚增光 馮樹開 王軍 馮淑娟

【摘要】 目的：探討治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后膽道出血與原發(fā)疾病的關(guān)系，總結(jié)防治對(duì)策。方法：以2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院46例治療性ERCP術(shù)后并發(fā)膽道出血的患者為試驗(yàn)組，另擇取同期46例治療性ERCP后未并發(fā)膽道出血的患者為對(duì)照組，回顧性分析兩組臨床資料，比較觀察兩組原發(fā)疾病，分析不同疾病類型的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果：試驗(yàn)組壺腹部結(jié)石嵌頓9例（19.57%）、膽胰惡性腫瘤7例（15.22%），兩項(xiàng)原發(fā)疾病占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于壺腹部結(jié)石嵌頓和膽胰惡性腫瘤患者而言，行治療性ERCP后更易發(fā)生膽道出血，建議加強(qiáng)圍術(shù)期觀察及處理。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) 原發(fā)疾病 膽道出血 風(fēng)險(xiǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To explore the relationship between biliary hemorrhage and primary disease after endoscopic retrograde cholangiopancreatography， summarize the prevention and treatment strategies. Method： From January 2016 to January 2019， 46 patients with biliary hemorrhage after treatment of ERCP in our hospital were enrolled in the study group. 46 patients with concurrent biliary bleeding after treatment ERCP were selected as the control group. The clinical data of the two groups were analyzed， the primary diseases of the two groups were compared，to analyzed the risk of postoperative bleeding of different disease types. Result： In the experimental group， 9 cases （19.57%） with ampullary calculi and 7 cases （15.22%） with biliary and pancreatic malignant tumors， the proportion of the two primary diseases were higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with ampullary calculi incarceration and biliary and pancreatic malignancies are more likely to develop biliary tract bleeding after ERCP. It is recommended to strengthen perioperative observation and treatment.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Primary disease Biliary bleeding Risk

First-authors address： Yangdong District Peoples Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529900， China

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）指置入腸鏡至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)活檢管道置入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑，X線下顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，用以發(fā)現(xiàn)病變及治療[1]。目前，ERCP已經(jīng)成為臨床診治膽胰疾病的主要手段，較傳統(tǒng)手術(shù)相比具有操作簡單、用時(shí)短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用備受好評(píng)[2]。但是，ERCP屬侵入性操作，即使微創(chuàng)，仍不可避免會(huì)出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)防治。膽道出血是ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床較常見，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為2%～8%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，不同原發(fā)疾病患者行ERCP后并發(fā)膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)存在差異，明確高危原發(fā)疾病并予以應(yīng)對(duì)處理對(duì)減少ERCP后膽道出血的發(fā)生具有積極作用[4]。文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院46例治療性ERCP術(shù)后并發(fā)膽道出血患者為試驗(yàn)組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)后鼻膽管引流見膽汁混合淡血性液體，或伴血壓下降、血紅蛋白減低、黑便、面色蒼白等癥，以術(shù)后24 h為臨界分為早發(fā)和遲發(fā)兩種。另外選取同期筆者所在醫(yī)院治療性ERCP后未并發(fā)膽道出血46例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為消化道疾病并有ERCP術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)過程順利，無術(shù)中大出血;病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)后并發(fā)其他并發(fā)癥;凝血功能障礙。所有患者對(duì)本研究知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

回顧性調(diào)研兩組臨床資料，比較兩組一般資料的差異，分類統(tǒng)計(jì)兩組患者原發(fā)疾病類型，觀察其在兩組患者中的占比，分析其與膽道出血的關(guān)系及導(dǎo)致ERCP術(shù)后并發(fā)膽道出血的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組原發(fā)疾病類型比較

試驗(yàn)組壺腹部結(jié)石嵌頓與膽胰惡性腫瘤原發(fā)疾病占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

ERCP適用于結(jié)石、腫瘤、梗阻、炎癥等多種胰腺和膽道疾患的診治中，臨床應(yīng)用廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果確切，易于患者接受，較傳統(tǒng)外科手術(shù)相比體現(xiàn)出技術(shù)優(yōu)勢(shì)[5]。但是，ERCP技術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者操作技能要求高，加之患者合并疾病、應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。

膽道出血是ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥，輕者可自行停止出血，重者持續(xù)活動(dòng)性出血需行二次手術(shù)干預(yù)治療。發(fā)生ERCP術(shù)后出血受術(shù)者操作技術(shù)、原發(fā)疾病、手術(shù)方式、患者凝血功能等多種因素影響，原因復(fù)雜[6]。本次臨床研究從原發(fā)疾病角度對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)膽道出血情況展開調(diào)研，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者壺腹部結(jié)石嵌頓占比19.57%、膽胰惡性腫瘤占比15.22%，均高于對(duì)照組（P<0.05），提示此兩種疾病ERCP術(shù)后更易發(fā)生膽道出血。

對(duì)于壺腹部結(jié)石嵌頓ERCP術(shù)后易發(fā)生膽道出血，考慮原因如下：嵌頓結(jié)石對(duì)膽道壁的壓迫時(shí)間長且相對(duì)嚴(yán)重，患者多伴感染，更易出現(xiàn)嵌頓處周圍鄰近組織壞死，而嵌頓結(jié)石又較普通結(jié)石取石更為困難，術(shù)中往往需要反復(fù)碎石和網(wǎng)籃置入，會(huì)增加嵌頓周圍膽管組織機(jī)械性損傷，結(jié)石取凈后，原本受壓的膽管血管壁暴露，在機(jī)械性刺激下出血風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。對(duì)于膽胰惡性腫瘤ERCP術(shù)后易發(fā)生膽道出血，考慮原因如下：惡性腫瘤灶生長侵犯周圍鄰近血管或在生長過程中伴組織壞死脫落，均可導(dǎo)致病灶區(qū)域出血，另外惡性腫瘤能誘導(dǎo)新血管形成，腫瘤組織本身血供豐富，ERCP術(shù)中操作難免損傷新生血管，有導(dǎo)致組織持續(xù)出血的可能，提高術(shù)后出血發(fā)生率[8]。

對(duì)于行ERCP術(shù)患者，為有效降低和預(yù)防術(shù)后并發(fā)膽道出血的可能，可采取以下措施：（1）術(shù)前做好充分準(zhǔn)備工作，一方面積極糾正凝血異常與PLT減少，另一方面合理控制血壓、血糖水平。研究證實(shí)，凝血異常與PLT低水平患者不易于出血控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而高血壓、高血糖患者血管脆性大，術(shù)中應(yīng)激較為明顯，更易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，加大出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。（2）術(shù)中充分徹底止血是預(yù)防術(shù)后膽道出血的關(guān)鍵，對(duì)于高危患者，必要時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用止血藥物，或輔以支架，或?qū)η额D結(jié)石分期處理，以降低手術(shù)難度，減少出血發(fā)生[10]。（3）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察引流液顏色、性狀等，以早期發(fā)現(xiàn)出血并及時(shí)處理，盡量避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，更好的保證患者治療安全。

對(duì)于發(fā)生ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，可在密切觀察患者病情同時(shí)采取以下措施：（1）患者生命體征平穩(wěn)且遲發(fā)性出血的出血量較少的情況下，通過插入胃管了解消化道內(nèi)動(dòng)態(tài)出血的情況，必要時(shí)通過靜脈、胃管及鼻導(dǎo)管內(nèi)使用止血藥。（2）遲發(fā)性出血量較多的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及處理，通過內(nèi)鏡下進(jìn)行直接止血，如鈦夾、電凝、或注射硬化劑等方法，并及時(shí)建立靜脈通道應(yīng)用止血藥物、快速補(bǔ)充血容量等處理。（3）對(duì)出血量大，常規(guī)止血治療和內(nèi)鏡下止血效果不佳者，或有休克傾向發(fā)生的患者，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)止血治療[11-13]。

綜上所述，對(duì)于壺腹部結(jié)石嵌頓和膽胰惡性腫瘤患者而言，行治療性ERCP后更易發(fā)生膽道出血，建議加強(qiáng)圍術(shù)期觀察及處理。

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（收稿日期：2019-08-16） （本文編輯：馬竹君）