魏紅梅　曾雪鋒　童超強(qiáng)

【摘要】 目的：篩選診斷胎兒心臟畸形的心功能超聲指標(biāo)并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年7月-2019年9月本院收治的胎兒疑似心臟畸形的孕婦110例作為研究組，并選取同期胎兒無心臟畸形的健康孕婦50例作為對(duì)照組，采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有孕婦進(jìn)行檢查。比較兩組心功能指標(biāo)，并計(jì)算各心功能指標(biāo)對(duì)胎兒心臟畸形的診斷效能。結(jié)果：研究組LVEF、IFI、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV均低于對(duì)照組，Tei指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;心功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.5%、97.5%、86.7%、95.1%、92.9%，均高于心功能指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè);心功能指標(biāo)診斷胎兒心臟畸形的一致性比較，Kappa值由高到低分別為心功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)、Tei指數(shù)、LVEF、IFI、TAD、MAD、E/ATV、E/AMV。結(jié)論：超聲評(píng)估不同的心功能指標(biāo)對(duì)胎兒心臟畸形有不同的診斷效能，聯(lián)合心功能指標(biāo)檢測(cè)有利于提高臨床診斷胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率，具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心功能指標(biāo) 心臟畸形胎兒 新生兒 Tei指數(shù)

Study on the Screening and Clinical Value of Ultrasonic Index of Cardiac Function in the Diagnosis of Fetal Heart Malformation/WEI Hongmei， ZENG Xuefeng， TONG Chaoqiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： -125

[Abstract] Objective： To screen the indexes of heart function in the diagnosis of fetal cardiac malformation and discuss their clinical application value. Method： A total of 110 pregnant women with suspected fetal cardiac malformation in our hospital from July 2018 to September 2019 were selected as the study group， and 50 healthy pregnant women without fetal cardiac malformation in the same period were selected as the control group. All pregnant women were examined by color Doppler ultrasonography. The cardiac function indexes of two groups were compared， and the diagnostic efficiency of each cardiac function index for fetal heart malformation was calculated. Result： The LVEF， IFI， TAD， MAD， E/AMV and E/ATV in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the Tei index was higher than that in the control group （P<0.05）. The accuracy， sensitivity， specificity， positive predictive rate and negative predictive rate of combined detection of cardiac function indicators were 94.5%、97.5%、86.7%、95.1% and 92.9% respectively， which were higher than those of single detection of cardiac function indicators. The consistency of cardiac function indicators in diagnosis of fetal cardiac malformation was compared， the Kappa values from high to low were combined detection of cardiac function indicators， Tei index， LVEF， IFI， TAD， MAD， E/ATV and E/AMV， respectively. Conclusion： Ultrasound evaluation of different cardiac function indexes has different diagnostic efficacy for fetal cardiac malformations. Combined detection of cardiac function indicators is helpful to improve the accuracy of clinical diagnosis of fetal cardiac malformations， and has high clinical value.

[Key words] Cardiac function index Heart malformation fetus Neonate Tei index

First-authors address： Shenzhen Longgang District Seventh Peoples Hospital， Shenzhen 518114， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.030

隨著現(xiàn)代科技的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，更多家庭對(duì)產(chǎn)前診斷有了更高的要求。在我國，嬰兒出生缺陷發(fā)病率達(dá)到了5.6%[1]，其中先天性心臟畸形發(fā)病率占據(jù)首位，其主要是由于胎兒在母體內(nèi)發(fā)育缺陷或部分停頓導(dǎo)致，具有高致死率、難治愈、多并發(fā)癥的危害，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，提高先天性心臟畸形的產(chǎn)前診斷率，降低新生兒死亡率具有重要的實(shí)際意義。超聲是常用的胎兒心臟畸形產(chǎn)前檢查方法，其具有無輻射、無創(chuàng)、操作簡單、重復(fù)性高、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。由于胎兒心臟畸形必然引發(fā)相應(yīng)的解剖學(xué)形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)等發(fā)生改變，因此通過超聲檢查胎兒心功能指標(biāo)能夠反映胎兒心臟功能發(fā)育情況[4]。但是，超聲檢查胎兒心功能指標(biāo)較多，如左右心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、主動(dòng)脈峽部血流指數(shù)（IFI）、二尖瓣環(huán)位移（MAD）、三尖瓣環(huán)位移（TAD）、肺動(dòng)脈瓣血流峰值速度（VPPA）、Tei指數(shù)等[5-6]，這些指標(biāo)各有其臨床價(jià)值，所以尋找更準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)可簡便快捷地診斷胎兒心臟畸形，為妊娠的預(yù)后及治療提供理論參考及臨床指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年9月在本院婦產(chǎn)科行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒疑似心臟畸形的孕婦110例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠;無其他器質(zhì)性損傷;年齡25～35歲，孕周20～28周;依從性高，遵醫(yī)囑定期返院產(chǎn)檢;在本院住院分娩;產(chǎn)后可配合隨訪3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病或有糖尿病、高血壓史;合并其他血管畸形或四肢畸形。選取同期胎兒無心臟畸形的健康孕婦50例作為對(duì)照組。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及家屬對(duì)本研究診斷、篩查方案均知情且簽署自愿參與同意書。

1.2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有入組孕婦進(jìn)行檢查，根據(jù)孕婦的實(shí)際情況及胎兒心臟情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的參數(shù)，孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，經(jīng)孕婦腹部對(duì)胎兒心臟進(jìn)行篩查，選擇胎兒的四腔、左右室流出道作為心臟篩查的最原始切面，了解心臟在胸腔內(nèi)的位置、比例、與脊柱和降主動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系，確定左右心房、左右心室、房室的連接關(guān)系以及心臟與肺靜脈、肺動(dòng)脈的連接關(guān)系。并在超聲檢測(cè)下確定主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起始部位構(gòu)成的交叉圖像，確定胎兒不同瓣口、大血管血流方向、性質(zhì)、流速。（1）Tei指數(shù)定量，提取胎兒左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短縮率（LVFS），取心臟四腔心切面、將取樣容積置于二尖瓣后葉瓣環(huán)位置，在TDI模式下計(jì)算Tei指數(shù)。（2）主動(dòng)脈峽部血流指數(shù)（IFI），選取胎兒矢狀面，顯示胎兒主動(dòng)脈和三血管切面，靠近左鎖骨下動(dòng)脈旁的主動(dòng)脈峽部取樣。IFI=（S+D）/S（S：心室收縮期峰值流速，D：心室舒張期峰值流速）。（3）三尖瓣環(huán)位移（TAD），將取樣點(diǎn)放在三尖瓣前葉瓣環(huán)與右室游離壁交界處，測(cè)量一個(gè)心動(dòng)周期中三尖瓣環(huán)從舒張末期到收縮末期的最大距離，測(cè)量三次取平均值。（4）在四腔心切面、主動(dòng)脈長軸切面、肺動(dòng)脈長軸切面測(cè)量二尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV）、三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV）。（5）二尖瓣環(huán)位移（MAD），二尖瓣環(huán)位置取樣線置于二尖瓣前葉與室間隔交界處，測(cè)量每個(gè)心動(dòng)周期從舒張末期到收縮末期的最大距離，測(cè)量三次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國產(chǎn)前診斷技術(shù)專家推薦的《胎兒畸形超聲診斷學(xué)》擬定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能指標(biāo)判斷[7]，以引產(chǎn)后胚胎的病理解剖、宮內(nèi)介入手術(shù)、出生后死亡者經(jīng)尸體解剖、出生1個(gè)月后行新生兒超聲心動(dòng)圖，并經(jīng)手術(shù)、病理、心血管造影和心導(dǎo)管檢查結(jié)果為評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)。（1）比較兩組心功能指標(biāo)，包括LVEF、LVFS、IFI、Tei指數(shù)、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV。（2）參照金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各心功能指標(biāo)對(duì)胎兒心臟畸形的診斷效能，包括準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。其中準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總數(shù)×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。將兩項(xiàng)以上（含兩項(xiàng)）陽性心功能指標(biāo)判定為聯(lián)合檢測(cè)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);一致性采用Kappa檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較? 研究組平均年齡（27.93±2.08）歲;平均孕周（24.41±2.67）周;對(duì)照組平均年齡（28.67±2.23）歲;平均孕周（24.76±2.38）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 研究組LVEF、IFI、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV均低于對(duì)照組，Tei指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組LVFS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 各心功能指標(biāo)對(duì)胎兒心臟畸形的診斷效能 經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)，研究組陽性80例，陰性30例，心功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，分別為94.5%、97.5%、86.7%、95.1%、92.9%，各心功能指標(biāo)對(duì)胎兒心臟畸形診斷效能見表2。

2.4 各心功能指標(biāo)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性檢

驗(yàn) 參照金標(biāo)準(zhǔn)，比較心功能指標(biāo)診斷胎兒心臟畸形的一致性，Kappa值由高到低依次為心功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)（Kappa值=0.901）、Tei指數(shù)（Kappa值=0.742）、LVEF（Kappa值=0.697）、IFI（Kappa值=0.685）、TAD（Kappa值=0.662）、MAD（Kappa值=0.643）、E/ATV（Kappa值=0.481）、E/AMV（Kappa值=0.394），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

超聲檢查是被普遍應(yīng)用評(píng)估心功能指標(biāo)的方法之一，在臨床上，不同的心功能指標(biāo)具有不同的診斷意義，可評(píng)價(jià)心臟畸形的綜合狀況。目前比較受關(guān)注的指標(biāo)是EF，其主要是用于評(píng)估心室收縮功能，超聲顯示射血分?jǐn)?shù)異常，則表示心臟泵血功能出現(xiàn)障礙[8]。同時(shí)，心臟收縮期IFI主要反映了左右心室射血情況，宋雙等[9]研究指出IFI是評(píng)價(jià)妊娠期糖尿病孕婦孕晚期胎兒心臟功能的敏感指標(biāo)，其指出IFI是供應(yīng)體循環(huán)、胎盤循環(huán)的右室和供應(yīng)腦血循環(huán)的左室之間的唯一動(dòng)脈連接。此外，MAD主要評(píng)價(jià)左心室舒張功能，TAD則可以評(píng)價(jià)右心室收縮功能[10];E/ATV、E/AMV等指標(biāo)可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，對(duì)胎兒血液循環(huán)的情況有較好的敏感性[11]。蔣賢輝等[12]認(rèn)為MAD、TAD、E/ATV、

E/AMV等檢測(cè)方法操作簡單、對(duì)超聲儀器要求不高，有利于不同級(jí)別醫(yī)院的使用。心室Tei指數(shù)可綜合評(píng)估心臟舒張和收縮功能，具有較高的靈敏度和特異度。張清偉等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)正常妊娠胎兒Tei指數(shù)不受孕齡的影響，重度子癇前期胎兒、妊娠期糖尿病血糖控制不良胎兒左、右心室Tei指數(shù)均顯著高于正常組，提示Tei指數(shù)可有效評(píng)估胎兒心室功能。

本研究結(jié)果顯示，研究組LVEF、IFI、Tei指數(shù)、TAD、MAD、E/AMV、E/ATV與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明上述心功能指標(biāo)可列入臨床診斷胎兒心臟畸形的參考指標(biāo)。另外，從心功能指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能來看，Tei指數(shù)的準(zhǔn)確率高于其他心功能指標(biāo)，這可能是由于在操作過程中Tei指數(shù)檢測(cè)不受心臟幾何形態(tài)、心率、血壓前后負(fù)荷等因素的影響[14]，有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確率，姜挺等[15]研究指出，加強(qiáng)Tei指數(shù)檢測(cè)可有效減低心率波動(dòng)引起的診斷誤差。在胎兒時(shí)期，心功能改變時(shí)，胎兒早期舒張功能的改變較為敏感[16-17]，而Tei指數(shù)主要反映了心臟舒張和收縮功能。但是，心功能治療聯(lián)合檢測(cè)診斷胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度明顯高于心功能指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，提示心功能指標(biāo)綜合診斷胎兒心臟畸形具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，分析其原因可能是由于胎兒心臟體積較小、胎動(dòng)頻繁、胎位、腹壁等多因素相互影響，使得單一心功能在檢測(cè)過程中較難準(zhǔn)確評(píng)估[18-19]。本文一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，心功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)Kappa值為0.901，說明其與金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)結(jié)果具有高度一致性，而LVEF、IFI、Tei指數(shù)、TAD、MAD的Kappa值表示與金標(biāo)準(zhǔn)比較具有一般一致性。這在李艷輝等[20]研究中有所體現(xiàn)，其指出超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒心功能指標(biāo)診斷胎兒心臟畸形一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.970，具有高度一致性。

綜上所述，超聲評(píng)估不同的心功能指標(biāo)對(duì)胎兒心臟畸形有不同的診斷效能，心功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有利于提高臨床診斷胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率，有利于早期診斷胎兒心臟畸形，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：程旭然）

*基金項(xiàng)目：深圳市龍崗區(qū)經(jīng)濟(jì)與科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目（LGKCYLWS2018000110）

通信作者：魏紅梅