官測林 黃焱明 祁小龍 鄭錦亮 闕雙林

【摘要】 目的：探討尼莫地平應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤（ICA）開顱夾閉術(shù)治療中的臨床價值。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治的ICA患者110例，均接受手術(shù)治療，隨機(jī)分為對照組（常規(guī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)合手術(shù)治療）與觀察組（對照組治療的基礎(chǔ)上加用尼莫地平創(chuàng)面浸洗），每組55例。比較兩組患者臨床療效、腦血管痙攣（CVS）發(fā)生率、Glasgow昏迷評分（GCS評分）;大腦中動脈（MCA）M1段、近心端（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段）及遠(yuǎn)心端（大腦前動脈A1段）血流速;腦脊液S100蛋白（CSF S100蛋白）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者治療總有效率為94.55%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者CVS發(fā)生率為9.09%，顯著低于對照組的41.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3個月，觀察組患者GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組MCA M1段、近心端、遠(yuǎn)心端動脈血流速均小于術(shù)前，且觀察組在近心端、遠(yuǎn)心端動脈血流速均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組CSF S100蛋白、FABP、NSE水平均高于術(shù)前，但觀察組上述指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：尼莫地平應(yīng)用于ICA手術(shù)治療中可提高臨床療效，降低CVS的發(fā)生，改善患者昏迷程度、神經(jīng)功能及顱內(nèi)動脈血流速，且較為安全。

【關(guān)鍵詞】 尼莫地平 顱內(nèi)動脈瘤 手術(shù)治療 臨床價值

Application of Nimodipine in the Surgical Treatment of Intracranial Aneurysms/GUAN Celin， HUANG Yanming， QI Xiaolong， ZHENG Jinliang， QUE Shuanglin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Nimodipine in the treatment of intracranial aneurysm （ICA） craniotomy. Method： A total of 110 cases of ICA patients admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. All patients received surgical treatment， they were randomly divided into the control group （combined surgical treatment with conventional basic treatment） and the observation group （infusion of Nimodipine on the wound surface with the treatment of the control group）， 55 cases in each group. Clinical efficacy， incidence of cerebral vasospasm （CVS） and Glasgow coma score （GCS score） were compared between the two groups. Middle cerebral artery （MCA） M1 segment， proximal （internal carotid intracranial segment） and distal （anterior cerebral artery A1 segment） blood flow rate. Cerebrospinal fluid S100 protein （CSF S100 protein）， fatty acid binding protein （FABP）， neuron-specific enolase （NSE） levels and adverse reactions. Result： The total effective rate of the observation group was 94.55% higher than 80.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of CVS in the observation group was 9.09% significantly lower than 41.82% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative follow-up was conducted for

3 months， the GCS score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After surgery， the blood velocity of MCA M1 segment， proximal artery and distal artery in both groups were lower than those before surgery， the blood flow velocity of the proximal and distal arteries in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P>0.05）. 7 days after surgery， the levels of CSF S100 protein， FABP and NSE in both groups were higher than those before surgery. However， the levels of the above indicators in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. No significant adverse reactions were observed in either group. Conclusion： The application of Nimodipine in ICA surgery can improve the clinical efficacy， reduce the occurrence of CVS， improve the coma degree， nerve function and intracranial arterial blood flow rate of patients， and is relatively safe.

[Key words] Nimodipine Intracranial aneurysm Surgical treatment Clinical value

First-authors address： Longyan First Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.032

顱內(nèi)動脈瘤（ICA）屬于腦血管畸形病變，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，檢出率逐年上升，已成為多見的神經(jīng)急癥?？蓪?dǎo)致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），病殘率、病死率極高，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。臨床上治療該疾病的有效手段為開顱夾閉手術(shù)及介入栓塞手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者腦血管痙攣（CVS），嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能、意識等[2-3]。因此避免及預(yù)防CVS發(fā)生至關(guān)重要，目前預(yù)防CVS發(fā)生的方法頗多，但臨床選擇上難以抉擇[4]。其中鈣離子拮抗劑尼莫地平通過舒張腦血管，能有效緩解CVS，但臨床多用于術(shù)后。本研究旨在探討尼莫地平應(yīng)用于ICA開顱動脈瘤頸夾閉術(shù)中的臨床價值，為臨床選擇提供一定依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治的ICA患者110例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合入院時病史，體檢，頭顱CTA或者DSA明確診斷為ICA（動脈瘤數(shù)量≤2個），并且證實SAH原因為顱內(nèi)責(zé)任動脈瘤破裂出血;②SAH H-H分級為Ⅰ～Ⅳ級，F(xiàn)isher分級為1～4級;③年齡>18歲;④均同意行開顱手術(shù)治療者;⑤手術(shù)主刀者均為具有主任醫(yī)師兩年及以上的醫(yī)生;⑥無凝血功能障礙及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫的患者;②不能配合本研究者。兩組患者均接受開顱動脈瘤頸夾閉術(shù)治療，隨機(jī)分為對照組（常規(guī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)合手術(shù)治療）與觀察組（對照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)中使用尼莫地平浸洗創(chuàng)面），每組55例?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)治療（圍手術(shù)期保護(hù)腦功能、降顱壓、抗感染、氣道管理等），再根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證行開顱動脈瘤頸夾閉術(shù)，開顱動脈瘤夾閉術(shù)方法：按照動脈瘤的位置選擇不同的手術(shù)入路，大腦后動脈選擇經(jīng)顳下回側(cè)腦室入路、縱裂入路;大腦中動脈選取中顱窩入路;大腦前動脈選取半球間縱裂入路?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行全身麻醉，切開頭皮、去顱骨，切開硬腦膜、軟腦膜，緩慢釋放蛛網(wǎng)膜下腔積血，在顯微鏡下依次打開頸動脈池、外側(cè)裂、視交叉池，顯露載瘤動脈及瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸、供血動脈，充分清除周圍血腫，明確遠(yuǎn)端血管無閉塞后，留置硬膜外置管引流，進(jìn)行關(guān)顱。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)中使用尼莫地平注射液（商品名：尼膜同，生產(chǎn)廠家：拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140105，規(guī)格：50 mL∶10 mg）5 mg，將25 mL尼莫地平+溫生理鹽水75 mL配制成100 mL尼莫地平稀釋液，在動脈瘤頸夾閉后，立即使用尼莫地平稀釋液浸泡的吸收性明膠海綿貼敷創(chuàng)面，并用尼莫地平稀釋液持續(xù)沖洗創(chuàng)面直到關(guān)顱，時間30 min。注意觀察手術(shù)中患者血壓（平均動脈壓不低于90 mm Hg）、心率（不低于60次/分）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療有效率，臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后早期（≤7 d）神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）下降>46%，且臨床癥狀及體征消失，即顯效;NIHSS評分下降18%～46%，臨床癥狀及體征緩解明顯，即有效;NIHSS評分無明顯變化甚至升高，臨床癥狀及體征無緩解甚至惡化，即無效[5]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組腦動脈血流速，采用彩色多普勒超聲測定并記錄患者術(shù)前、術(shù)后大腦中動脈（MAC）M1段、近心端（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段）、遠(yuǎn)心端（大腦前動脈A1）在收縮期時的血流速。（3）比較兩組CVS發(fā)生率，根據(jù)MCA M1段平均血流速超過120 cm/s，結(jié)合臨床癥狀及造影結(jié)果，判斷并計算CVS發(fā)生率。（4）比較兩組Glasgow昏迷評分（GCS評分）。隨訪3個月，評估患者GCS評分，最低分3分，最高分15分，包括睜眼反應(yīng)4分、語言反應(yīng)5分、運動反應(yīng)6分，分?jǐn)?shù)低于8分代表昏迷，分?jǐn)?shù)越低說明意識障礙越嚴(yán)重，病情越重，預(yù)后越差。（5）比較兩組腦脊液S100蛋白（CSF S100蛋白）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，檢測術(shù)前、術(shù)后7 d患者CSF S100蛋白、FABP、NSE水平。（6）觀察比較兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男32例，女23例;平均年齡（46.98±11.41）歲;術(shù)前GCS評分（9.13±1.02）分。觀察組男34例，女21例;平均年齡（48.01±11.22）歲;術(shù)前GCS評分（9.19±1.03）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為94.55%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.238，P=0.022），見表1。

2.3 兩組CVS發(fā)生率、GCS評分比較 觀察組患者CVS發(fā)生率為9.09%（5/55），顯著低于對照組的41.82%（23/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=15.523，P<0.05）。兩組患者術(shù)前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后隨訪3個月，觀察組患者GCS評分為（9.12±1.45）分明顯高于對照組的（7.01±1.01）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組手術(shù)前后腦動脈血流速比較 術(shù)前，兩組MCA M1段、近心端、遠(yuǎn)心端動脈血流速比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組患者上述腦動脈血流速均小于術(shù)前，且觀察組在近心端、遠(yuǎn)心端動脈血流速均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組手術(shù)前后CSF S100蛋白、FABP、NSE水平比較 術(shù)前，兩組CSF S100蛋白、FABP、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組患者上述指標(biāo)水平均高于術(shù)前，但觀察組上述指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者在整個手術(shù)過程中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

ICA屬于顱內(nèi)動脈畸形疾病，好發(fā)于青壯年，主要病理改變?yōu)轱B內(nèi)動脈管壁局部變薄，導(dǎo)致其管壁呈瘤狀膨出，若瘤體破裂可致顱內(nèi)嚴(yán)重出血、顱內(nèi)高壓、腦疝形成，病死率極高[6]。ICA的起病機(jī)制較為復(fù)雜，目前考慮其發(fā)病可能與腦動脈硬化、顱內(nèi)感染、創(chuàng)傷及先天性畸形有關(guān)[7-8]。此外，惡性腫瘤也可能引起ICA的發(fā)生。SAH為ICA患者的常見病理改變，臨床上可表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、視盤水腫等，嚴(yán)重可致重度昏迷，屬于神經(jīng)系統(tǒng)的危急重癥，且治療難度大，后果嚴(yán)重。目前針對ICA的治療需早期診斷、早期治療，效果較好的方法為開顱動脈夾閉術(shù)及介入動脈瘤栓塞術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后常見的CVS是手術(shù)醫(yī)生極為頭痛的難題，且嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。CVS主要引起腦組織、細(xì)胞缺血缺氧，腦細(xì)胞不可逆的壞死，造成神經(jīng)功能喪失，甚至大面積腦梗死，危及患者生命安全[9-11]。針對CVS的預(yù)防方法較多，包括動脈內(nèi)泵入血管舒張藥物、血管內(nèi)球囊成形術(shù)等，目前臨床使用較多為動脈內(nèi)泵入尼莫地平、罌粟堿及維拉帕米等舒血管藥物，且取得一定療效。本研究于ICA手術(shù)治療中應(yīng)用尼莫地平稀釋液在術(shù)中進(jìn)行浸泡沖洗創(chuàng)面，能提高療效，降低CVS的發(fā)生，改善患者昏迷程度及顱內(nèi)動脈血流速，并降低相關(guān)神經(jīng)功能指標(biāo)水平，且較為安全。

尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類），具有親脂性強(qiáng)，極易透過血腦屏障，因此臨床上多用于防治CVS。尼莫地平透過血腦屏障，與腦血管壁上L-型鈣離子通道進(jìn)行特異性結(jié)合，從而有效抑制鈣離子的跨膜內(nèi)流，有效降低腦血管張力，舒張血管，良好的防治CVS[12-15]。尼莫地平還通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使神經(jīng)細(xì)胞狀態(tài)及功能更穩(wěn)定，有助于改善神經(jīng)功能[16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者治療總有效率為94.55%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者CVS發(fā)生率為9.09%，顯著低于對照組的41.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，兩組患者上述腦動脈血流速均小于術(shù)前，且觀察組在近心端、遠(yuǎn)心端動脈血流速均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明針對ICA患者，在進(jìn)行手術(shù)過程中使用尼莫地平可提高患者治療效果，降低CVS發(fā)生，改善患者近心端、遠(yuǎn)心端的血流速。考慮其原因為尼莫地平能有效舒張在手術(shù)過程中受刺激的血管，降低CVS發(fā)生，提高腦血管血流速，避免了腦細(xì)胞缺血、缺氧，從而可改善患者臨床癥狀及神經(jīng)功能缺失。GCS評分為臨床有效判斷患者昏迷程度的指標(biāo)，亦能評估患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。CSF S100蛋白歸屬于神經(jīng)組織蛋白，其水平的異常升高與中樞神經(jīng)損傷的程度密切相關(guān)，為腦功能喪失的判斷提供一定的價值[17]。FABP為脂肪酸結(jié)合蛋白，在腦細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)下，其水平明顯升高，與神經(jīng)細(xì)胞功能喪失相關(guān)。NSE屬于一種糖酵解烯醇化酶，當(dāng)ICA致SAH導(dǎo)致腦損傷時，可透過血腦屏障進(jìn)入血液，是神經(jīng)系統(tǒng)受損的生化標(biāo)記物之一，其水平升高程度可一定程度的反映腦功能損傷。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組CSF S100蛋白、FABP、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組CSF S100蛋白、FABP、NSE水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明手術(shù)導(dǎo)致腦組織、細(xì)胞損傷，使各項指標(biāo)水平升高;但術(shù)后7 d，觀察組患者CSF S100蛋白、FABP、NSE水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者GCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在術(shù)中使用尼莫地平可在一定程度上降低手術(shù)給腦組織、細(xì)胞帶來的損傷，有效的保護(hù)神經(jīng)功能，促進(jìn)病情的恢復(fù)。

綜上所述，對于ICA手術(shù)治療中應(yīng)用尼莫地平至手術(shù)結(jié)束，能提高臨床療效，降低CVS的發(fā)生，改善患者昏迷程度及顱內(nèi)動脈血流速，降低相關(guān)神經(jīng)功能指標(biāo)水平，且較為安全。

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（收稿日期：2019-08-09） （本文編輯：姬思雨）