高 山 王敬威 孫乾坤 郭艷幸*

1.山東省濰坊市中醫(yī)院頸腰痛科，山東 濰坊 261041；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471000；3.河南省洛陽市第一中醫(yī)院急診科，河南 洛陽 471000

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是最常見的退變性骨關(guān)節(jié)炎性疾病，其癥狀重，發(fā)病率高，病程長，治療難，嚴重危害中老年人身體健康[1]。中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”范疇。痹者，即經(jīng)脈閉塞不通，或因諸勞虛損，或因風(fēng)寒濕邪，或因瘀血痰濕，表現(xiàn)為不同的中醫(yī)證型。體質(zhì)學(xué)研究顯示[2]，體質(zhì)決定機體對某些疾病的易感性，以及在病變類型和疾病轉(zhuǎn)歸中的特異性表現(xiàn)，甚至疾病預(yù)后。因此，KOA中醫(yī)證型歸屬可能與體質(zhì)類型存在聯(lián)系。而探索中醫(yī)辨證分型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，有利于及早辨識KOA易感體質(zhì)，提高KOA辨證分型準度，有利于中醫(yī)藥預(yù)防和治療KOA的順利開展。

本研究采取病例-對照研究方法，連續(xù)收集188例KOA患者及100例非KOA對照人群，逐一判定其中醫(yī)體質(zhì)類型及中醫(yī)證型，采用多分類Logistic回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法，探討KOA易感中醫(yī)體質(zhì)，KOA常見中醫(yī)證型及其與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，為KOA中醫(yī)藥防治提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2016年8月至2017年5月期間就診于河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)的KOA患者188例作為觀察組；在相同的年齡區(qū)間內(nèi)，收集同時期排除KOA診斷的100人作為對照組，男女不限(本實驗中所涉及的全部研究對象均已征得患者本人同意并簽署知情同意書)。兩組性別、年齡、BMI、職業(yè)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。說明性別(女性)、年齡(老年)、BMI(肥胖)、職業(yè)類別(體力勞作)是KOA的危險因素。因此，后續(xù)Logistic回歸分析，應(yīng)納入性別、年齡、BMI、職業(yè)等混雜因素以校正其對結(jié)果的影響。

表1 兩組一般資料比較 (例)

注：兩組性別、年齡、BMI、職業(yè)類別比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。

1.2 診斷標準 KOA診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會推薦的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010年)[3]：①近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位)顯示關(guān)節(jié)間隙縮窄、軟骨下骨硬化灶和(或)囊性變的出現(xiàn)、關(guān)節(jié)周緣有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查(至少2次)符合OA診斷(關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2000個/mL)；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵時間≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。通過綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，即可診斷為KOA。

中醫(yī)辨證分型參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2012年版《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[4]中KOA中醫(yī)證型辨證要點，判定中醫(yī)證型(氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證)。

中醫(yī)體質(zhì)類型判定參照王琦教授制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準[5]，將中醫(yī)體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

年齡分段參照聯(lián)合國世衛(wèi)組織提出的年齡分段，45～59歲為中年，60～75歲為年輕老年。體重分類參照國家衛(wèi)計委發(fā)布的成人體重判定標準，BMI<18.5為過低(偏瘦)，18.5≤BMI<24.0為正常，24.0≤BMI<28.0為超重，BMI≥28.0為肥胖。

1.3 納入標準 ①觀察組應(yīng)符合KOA診斷標準且K-L影像學(xué)等級≥2級；對照組應(yīng)排除KOA診斷，無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀、體征；②年齡45～75歲；③性別不限；④BMI≤30；⑤自愿接受本次科研調(diào)查，同意捐贈血液樣本，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準；②外傷、手術(shù)、先天畸形等病因所致的繼發(fā)性KOA；③合并嚴重精神疾病，不能實現(xiàn)正常醫(yī)患交流者；④依從性極差，難以進行醫(yī)患合作，難以確立中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型者；⑤問卷填寫不完善、內(nèi)容相互矛盾、肆意亂填而影響后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計者；⑥使用虛假身份信息。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫(yī)證型判定 中醫(yī)證型判定依照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[4]中KOA的辨證要點，由3位副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師根據(jù)KOA患者的中醫(yī)臨床四診信息進行辨證分型，對辨證分型不一致的病例經(jīng)討論后確定。

1.5.2 中醫(yī)體質(zhì)類型判定 所有研究對象結(jié)合其近1年內(nèi)的情況，填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準問卷》，對原始分進行轉(zhuǎn)化計算后得到轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分越高，某種體質(zhì)的傾向性越明顯。具體填寫方法嚴格參照文獻進行[5]。

1.5.3 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析 中醫(yī)辨證分型及中醫(yī)體質(zhì)類別以例數(shù)(n)或百分比(%)表示；KOA與中醫(yī)體質(zhì)、KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性分析采用Logistic回歸分析，校正性別、年齡、BMI、職業(yè)類別等混雜因素，得出相應(yīng)比值比(Odds Ratios, OR)和95%可信區(qū)間(Confidence Interval, CI)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布 觀察組肝腎虧虛證分布最廣，共有87例(46.3%)，寒濕痹阻證次之，共有65例(34.6%)，氣血虛弱和氣滯血瘀證分布則相對較少，分別有22例(11.7%)和14例(7.4%)。KOA患者中醫(yī)證候表現(xiàn)十分復(fù)雜，多數(shù)患者的癥候表現(xiàn)往往在吻合主要中醫(yī)證型的情況下兼有其他證型的某些次證。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)類型分布結(jié)果 觀察組平和質(zhì)35例，偏頗體質(zhì)153例；對照組平和質(zhì)36例，偏頗體質(zhì)64例。其中觀察組偏頗體質(zhì)多于對照組(OR=1.272，95% CI：1.081～1.495)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。兩組體質(zhì)類型分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，三種體質(zhì)類型的分布均多于對照組。

2.3 觀察組與混雜因素回歸比較 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、體重類別、職業(yè)類別、中醫(yī)體質(zhì)等均與KOA存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05)(表3)。與平和質(zhì)比較，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)三種常見體質(zhì)類型也都增加了KOA的患病風(fēng)險。

表2 兩組平和質(zhì)、偏頗體質(zhì)的分布情況 [例(%)]

注：兩組平和質(zhì)、偏頗體質(zhì)分布比較，*P<0.05。

表3 觀察組與混雜因素回歸比較

注：標#者為參照分類，*P代表性別、體重類別、職業(yè)類別、中醫(yī)體質(zhì)與KOA發(fā)病的關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。

2.4 KOA中醫(yī)證型與體質(zhì)類型關(guān)聯(lián)性分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型存在關(guān)聯(lián)性(見表4)。寒濕痹阻證與氣虛質(zhì)顯著相關(guān)；肝腎虧虛證與陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)顯著相關(guān)；氣血虛弱證與陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)顯著相關(guān)；氣滯血瘀證與陽虛質(zhì)顯著相關(guān)。但由于氣血虛弱證、氣滯血瘀證在每個體質(zhì)類型中的病例數(shù)量極少，確切的結(jié)論有待于更大的臨床數(shù)據(jù)支持。

表4 KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型的回歸分析

注：#代表自變量的參照水平；▽代表該基因型在該分類中的頻數(shù)極少，相應(yīng)統(tǒng)計值無意義；P、OR、95% CI均為Logistic回歸分析校正值；與參照分類比較，*P<0.05。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎，又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)炎，是中老年人群中最為常見的膝關(guān)節(jié)退變性疾患[6-7]。中醫(yī)學(xué)認為KOA屬“痹癥”范疇，即“膝痹”，“痹”者閉也，乃經(jīng)脈閉塞，痹阻不通，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、拘急，活動不利。筆者認為氣血、臟腑、筋骨的平衡失調(diào)是KOA發(fā)病的前提要素，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”；而風(fēng)、寒、濕等實邪以及瘀血、痰濁等也是引發(fā)和加重病情的重要因素，KOA辯證論治應(yīng)以氣血虛弱證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證等辨證分型為綱[4,8]。KOA臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等，其發(fā)病機制主要是多個互相影響的病理改變的階梯式交互作用，包括軟骨的進行性退變、軟骨下骨的鈣化、骨髓水腫、滑膜炎以及半月板、韌帶的退變，病程久者尚伴有關(guān)節(jié)囊肥厚[1,9]。膝關(guān)節(jié)作為人體最大和最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，負重大，日?；顒宇l率高，易發(fā)生創(chuàng)傷、勞損，因此膝關(guān)節(jié)退變性往往較髖關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)等更為常見[10]。本病發(fā)病率高，病程漫長，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國55歲以上中老年人KOA的患病率高達60%，65歲以上者患病率更高，約85%[11]。這嚴重威脅中老年人群的身體健康，加重個人和社會的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。目前KOA的治療以緩解急性期癥狀、改善患膝功能、延緩病情進展為主要原則[12]。對于早中期KOA，中醫(yī)學(xué)治療措施更加高效、多元、便捷、廉價。但對于晚期KOA，中西醫(yī)保守治療措施及療效均相對局限，而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，術(shù)后存在感染等風(fēng)險。可見，KOA治療的黃金階段是疾病的早中期，而延緩KOA疾病進程，預(yù)防早中期KOA向晚期發(fā)展是治療KOA的關(guān)鍵?！吧瞎げ恢我褋y治未亂，不治已病治未病”，膝骨關(guān)節(jié)炎防重于治。

體質(zhì)是稟受于先天，受后天影響，在人體生、長、壯、老中所形成的與自然、社會相適應(yīng)的相對穩(wěn)定的個體個性特征。近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的不斷深入發(fā)展，更多研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)從宏觀角度反應(yīng)人體的整體生命特質(zhì)，具有明顯的個體差異性和相對穩(wěn)定性，體質(zhì)影響人體對疾病病因的敏感性及病后疾病的發(fā)展趨勢及轉(zhuǎn)歸。而“證”恰恰反應(yīng)疾病發(fā)展過程中某一階段病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)。因此，本研究推測體質(zhì)可能影響人群對KOA的易感性，且體質(zhì)與KOA的證型歸屬也可能具有一定的聯(lián)系。同時，探索體質(zhì)分別與KOA易感性及KOA中醫(yī)證型的聯(lián)系，對于指導(dǎo)KOA疾病的預(yù)防與辨證施治具有重要意義。

因此，本研究收集188例KOA患者及100例對照，觀察觀察組4種中醫(yī)證型的分布情況，并對比、分析中醫(yī)體質(zhì)類型在兩組中的分布規(guī)律，同時，采用Logistic回歸分析探索KOA與中醫(yī)體質(zhì)、KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性。觀察組中肝腎虧虛證占比最大，其次為寒濕痹阻證，再次之為氣血虛弱證、氣滯血瘀證。說明老年人臟腑虧虛、肝腎不足是罹患膝痹的主要內(nèi)因，其次，臟腑虛弱，風(fēng)寒濕邪侵襲，是為主要外因，是故KOA中醫(yī)證型以肝腎虧虛證、寒濕痹阻證為主。此外，久病耗傷氣血，氣虛易致血瘀，血瘀必致氣滯，故病久易發(fā)氣血虛弱、氣滯血瘀證。同時，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，觀察組中醫(yī)證候表現(xiàn)復(fù)雜，患者在主要癥候表現(xiàn)符合主證要素的前提下，往往兼夾他證的臨床表現(xiàn)，這與KOA病因病機復(fù)雜、病程漫長等密切相關(guān)。體質(zhì)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)最常見，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)為KOA的正向風(fēng)險因素，說明陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)人群更易罹患KOA。KOA中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型關(guān)聯(lián)性分析也發(fā)現(xiàn)4種中醫(yī)證型也與3中最常見的偏頗體質(zhì)類型存在不同程度的關(guān)聯(lián)性，這說明三種偏頗體質(zhì)不僅增加KOA的患病風(fēng)險，還能對KOA疾病的證候表現(xiàn)產(chǎn)生影響，一定程度上印證了筆者關(guān)于體質(zhì)能影響KOA證型歸屬的推測。

綜上所述，本研究以較小的樣本量初步對KOA證候、體質(zhì)的分布情況進行了統(tǒng)計分析，并初步發(fā)現(xiàn)KOA與體質(zhì)類型、KOA中醫(yī)證型與體質(zhì)類型存在一定關(guān)聯(lián)性。積極開展規(guī)范的中醫(yī)證候及體質(zhì)調(diào)查研究，探索疾病、證候與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性，對于分析中醫(yī)證型形成的因素，以及對疾病的預(yù)防、診治具有重要意義。