李佳凌 王霖 高明利

【摘 要】 銀屑病關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“痹證”等范疇，病程纏綿，遷延難愈，重則導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形改變，甚至殘疾。多由外感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)傷脾腎，釀生濕熱所致，因此運(yùn)用清熱祛濕法治療銀屑病關(guān)節(jié)炎具有重要意義。就清熱祛濕法治療銀屑病關(guān)節(jié)炎進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，以期為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎;白疕;痹證;清熱祛濕;綜述

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是與銀屑病相關(guān)的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和脊柱關(guān)節(jié)炎[1]。隨著對(duì)PsA中醫(yī)病因病機(jī)研究的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為濕熱之邪是導(dǎo)致PsA的重要因素之一，臨床濕熱痹阻患者多予清熱祛濕藥口服，效果甚佳，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療PsA的優(yōu)勢(shì)[2]。本文對(duì)清熱祛濕法治療PsA進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療PsA提供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)PsA的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古籍中未見(jiàn)對(duì)PsA的專(zhuān)述。PsA皮損屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“疕風(fēng)”“干癬”等范疇，關(guān)節(jié)表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痹病”“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“歷節(jié)病”等范疇[3]。古代醫(yī)家認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕熱之邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，痹阻不通而痛;或久病失治誤治，病邪入里化熱，傷及脾腎，脾腎虧虛，水液代謝失常，化生濕熱之邪致病?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“濕熱不揚(yáng)，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”元代朱丹溪《格致余論》[4]曰：“六氣之中，濕熱為病，十之八九。”指出了濕熱之邪是導(dǎo)致疾病的重要因素。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·痹》[5]記載：“熱痹者，臟府移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽(yáng)遭其陰，故痹熻然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變?！泵鞔鷱埦霸乐赋鲆蜻^(guò)食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失健，導(dǎo)致濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，日久肢節(jié)腫痛。清代吳鞠通《溫病條辨·中焦篇·濕溫》[6]有言：“濕郁經(jīng)脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之?！鼻宕ι住稘駸岵∑穂7]提出：“太陰內(nèi)傷，濕熱停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故為濕熱?！标U述濕熱病的病因不僅有內(nèi)傷太陰，還有外邪的因素，兩者共同導(dǎo)致濕熱性質(zhì)疾病的產(chǎn)生[8]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)PsA的認(rèn)識(shí) 盧芳[9]認(rèn)為，PsA致病因素為外感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)生濕熱瘀毒，其中濕熱二邪尤為重要，既可為外感，又可為內(nèi)生。外感寒濕之邪，日久不去反從熱化，加之嗜食膏粱厚味辛辣食物，生活壓力倍增，情志不暢，脾失健運(yùn)，肝失調(diào)暢，津液代謝失常，濕熱內(nèi)生。治療時(shí)，予濕熱者清熱祛濕，又因清熱祛濕不可涼遏，故輔以辛溫藥，以辛者散也行也，氣行則血行，血行則經(jīng)絡(luò)通暢。宋欣偉[10]認(rèn)為，PsA活動(dòng)期癥狀多因病邪入氣，化火化熱;或肝腎龍雷之火，郁蘊(yùn)而發(fā)，火曰炎上，得濕則熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒，灼傷津液，不能濡養(yǎng)筋骨肌膚，治療以清降之法為主，清熱解毒、燥濕通絡(luò)，方以龍膽瀉肝湯為主?？娬齺?lái)[11]認(rèn)為，外邪入里、七情內(nèi)傷、飲食偏嗜都可導(dǎo)致熱毒蘊(yùn)結(jié)于肌膚，血熱毒蘊(yùn)則是PsA主要病因，治療以清熱涼血解毒為主，而清熱應(yīng)貫穿PsA治療始終，或清風(fēng)熱，或清血熱，或偏于清虛熱。由此可見(jiàn)，濕熱之邪是PsA重要致病因素之一，外邪可入里化熱，脾腎虧虛亦可內(nèi)生濕熱，因此，清熱祛濕法治療PsA，對(duì)緩解患者癥狀具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 辨證論治

2.1 PsA的辨證 《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[12]中將PsA分為風(fēng)寒阻絡(luò)證、血熱風(fēng)燥證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、熱毒熾盛證、肝腎虧虛證5種證型。田財(cái)軍[13]概括PsA病機(jī)為風(fēng)（血燥生風(fēng)）、濕（內(nèi)濕、外濕）、熱（濕熱、血熱）、毒（內(nèi)毒、外毒）四端，病性本虛標(biāo)實(shí)，本為陰虛、血燥，標(biāo)為風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，將PsA分為風(fēng)熱血燥、濕熱蘊(yùn)結(jié)、陰虛兼濕熱、熱毒熾盛4型。婁多峰認(rèn)為，PsA病因病機(jī)為“虛邪瘀”，總結(jié)證型為4種，即風(fēng)寒阻絡(luò)證，方選黃芪桂枝五物湯合身痛逐瘀湯加減;風(fēng)熱血燥證，方選消風(fēng)散合解毒養(yǎng)陰湯加減;濕熱蘊(yùn)結(jié)證，方選四妙散合身痛逐瘀湯加減;肝腎虧虛證，方選大補(bǔ)元煎合身痛逐瘀湯加減[14]。胡蔭奇[15]認(rèn)為，PsA急性期病機(jī)多為濕熱毒邪阻絡(luò)，治宜清熱利濕、解毒通絡(luò);緩解期多為肝腎陰虛、經(jīng)脈痹阻，治宜補(bǔ)肝腎、通經(jīng)絡(luò)。李偉凡等[16]通過(guò)對(duì)47例PsA患者進(jìn)行辨證論治，將PsA分為風(fēng)濕毒熱、痹阻經(jīng)絡(luò)證，治以清熱涼血、解毒通絡(luò)之法;寒濕痹阻證，治以溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)之法;肝腎虧損、血虛風(fēng)燥證，治以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血通絡(luò)之法。

2.2 PsA的論治 章光華[17]予43例PsA患者自擬克銀方（白鮮皮30 g、金銀花36 g、連翹18 g、生地黃24 g、白茅根36 g、苦參15 g、防風(fēng)12 g、地膚子18 g、丹參18 g、雞血藤24 g、當(dāng)歸12 g）合濕熱痹煎劑（雷公藤15 g、忍冬藤24 g、絡(luò)石藤24 g、黃柏18 g、土茯苓60 g、蒼術(shù)18 g、薏苡仁40 g、赤小豆24 g、姜黃18 g、木通18 g、川芎18 g）口服進(jìn)行治療，服用3個(gè)月，總有效率為88.37%。葉遂安[18]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療32例

PsA患者，辨證論治，急性期患者多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，治以清熱利濕、和營(yíng)通絡(luò)之法，予宣痹湯合萆薢滲濕湯加減;穩(wěn)定期多為氣血虧虛，治以益氣補(bǔ)血、滋補(bǔ)肝腎兼祛風(fēng)活血之法，予獨(dú)活寄生湯加減。治療6個(gè)月，總有效率為87.5%。郭會(huì)卿[19]按照皮損的不同將PsA分為尋常型、紅皮型、膿皰型，并認(rèn)為紅皮型活動(dòng)期多為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，暑夏季節(jié)應(yīng)注意預(yù)防加重，急性期急則治其標(biāo)，治療祛邪為主兼以扶正，治以清熱利濕、和營(yíng)通絡(luò)之法，常予丹參20 g、牡丹皮15 g、雞血藤30 g、萆薢30 g、蒼術(shù)15 g、生薏苡仁20 g、炒薏苡仁20 g、黃柏15 g、茯苓15 g、澤瀉12 g、澤蘭12 g、滑石20 g、車(chē)前草20 g、通草15 g、紫花地丁15 g、金銀花10 g，臨床收效甚好。鎮(zhèn)東鑫等[20]運(yùn)用透營(yíng)轉(zhuǎn)氣法治療1例PsA患者，辨為濕毒瘀阻、熱灼營(yíng)陰證，治療擬清營(yíng)解毒、祛風(fēng)除濕為法，予清營(yíng)湯加減，處方：生石膏、薏苡仁、魚(yú)腥草、忍冬藤、桑枝、水牛角、金銀花各30 g，黃柏、川牛膝、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、知母、地龍、玄參、竹葉心各15 g，蒼術(shù)、連翹、丹參、麥冬、炙甘草各10 g，黃連6 g。

服17劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，皮損消退，上方生石膏減為15 g，續(xù)服7劑。繼用木瓜風(fēng)濕丸，后隨訪3年未復(fù)發(fā)。張秦等[21]將61例PsA患者隨機(jī)分為治療組31例，對(duì)照組30例。對(duì)照組予甲氨蝶呤片初始劑量為7.5 mg，每周1次，口服，逐漸加量至10～15 mg，每周1次，口服;治療組予當(dāng)歸拈痛湯加減方+甲氨蝶呤片每周7.5 mg口服。治療2周，治療組32%達(dá)到銀屑病關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)（PsARC），對(duì)照組10%達(dá)到PsARC（P < 0.05）;治療組26%達(dá)到美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)療效標(biāo)準(zhǔn)20%的改善（ACR20），對(duì)照組3%達(dá)到ACR20（P < 0.05）。劉維[22]檢索、篩選出32篇中醫(yī)治療PsA文獻(xiàn)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)證型20種，其中濕熱痹阻17.02%，熱毒蘊(yùn)結(jié)12.77%，肝腎陰虛10.64%，寒濕阻絡(luò)8.51%;治法57種，其中清熱解毒9.02%，清熱除濕8.20%，通絡(luò)止痛6.56%，補(bǔ)益肝腎5.74%;中藥種類(lèi)16種，主要為清熱藥25.28%，補(bǔ)虛藥15.17%，祛風(fēng)濕藥12.36%，活血化瘀藥11.24%。馬叢等[23]將60例PsA患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組予甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，口服;治療組予清熱養(yǎng)陰除濕丸（由金銀花、連翹、半枝蓮、虎杖、生地黃、白芍等10余味藥組成）每日1袋，分3次口服。治療12周，2組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.2%，對(duì)照組為38.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由此可見(jiàn)，清熱祛濕法在臨床治療PsA中應(yīng)用廣泛，且取得了較好的療效，發(fā)揮著重要作用;同時(shí)，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較高。

3 小 結(jié)

PsA是一種主要累及皮膚、關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病，病程遷延易復(fù)發(fā)，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙、最終致殘[24]。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)每年P(guān)sA患病率為1.23‰，并有逐年增多趨勢(shì)，任何年齡均可發(fā)病，高發(fā)于30～50歲，無(wú)性別差異[25]。PsA目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療藥物主要有非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等[26]。PsA屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“痹證”范疇[27]，其主要由外感風(fēng)寒濕邪，病久入里化熱，脾腎虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，釀生濕熱，濕熱痰瘀互結(jié);或嗜食辛辣刺激之物、肥甘厚味之品，濕熱之邪困阻脾胃，運(yùn)化失司，濕熱愈重，皮損多發(fā)于掌跖及關(guān)節(jié)屈側(cè)和皮膚皺褶處，皮損發(fā)紅，表皮濕爛或起膿皰，關(guān)節(jié)紅腫，灼熱疼痛，下肢浮腫或有關(guān)節(jié)積液，每遇陰雨天癥狀加重，伴見(jiàn)神疲乏力，納呆，下肢酸脹沉重。病性本虛標(biāo)實(shí)，治療祛邪兼以扶正，急性期多見(jiàn)濕熱痹阻證，臨床治以清熱祛濕、通利止痛之法，藥物多予白鮮皮、金銀花、連翹、苦參、黃柏、土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)等清熱祛濕之品;緩解期多見(jiàn)肝腎虧虛證，治療時(shí)扶正兼以祛邪。由此可見(jiàn)，清熱祛濕貫穿PsA治療之始終。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，清熱祛濕法中藥復(fù)方可以降低關(guān)節(jié)炎大鼠血清中白細(xì)胞介素（IL）-12、IL-6、腫瘤壞死因子-α、核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）含量，并上調(diào)血清中骨保護(hù)素的分泌及OPG/RANKL，降低滑膜組織中核轉(zhuǎn)錄因子-κB p65蛋白表達(dá)以緩解關(guān)節(jié)炎發(fā)作癥狀[28]。

目前，關(guān)于PsA辨證分型尚不統(tǒng)一，缺乏完整的辨證依據(jù)及治療方案;單獨(dú)皮膚表現(xiàn)的辨證論治報(bào)道較多，關(guān)節(jié)表現(xiàn)辨證論治的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道較少[29];病例報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較多，多中心、大樣本的臨床觀察較少。今后研究中要進(jìn)一步關(guān)注信號(hào)通路在清熱祛濕法治療PsA中發(fā)揮的作用;與此同時(shí)，在臨床治療中明確辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床觀察，開(kāi)拓治療思路，探索出辨證論治方案，為臨床治療提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1] SINGH JA，GUYATT G，OGDIE A，et al.Special article：2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis[J].Arthritis Care Res，2019，71（1）：2-29.

[2] 曹鴻云.銀屑病關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證治探討[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[3] 張子揚(yáng)，周淑娟，辛凱.李發(fā)枝教授涼血祛風(fēng)湯治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（11）：43-45，54.

[4] 朱丹溪.格致余論·局方發(fā)揮[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：42.

[5] 王肯堂.證治準(zhǔn)繩[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：2053.

[6] 吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：92.

[7] 王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：122-163.

[8] 張凡農(nóng).《濕熱病篇》濕熱證治規(guī)律研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[9] 王晶亞，樸勇洙，賀春雪，等.國(guó)醫(yī)大師盧芳自擬抑免湯治療濕熱血瘀型銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（8）：849-852.

[10] 沈衛(wèi)星，宋欣偉，石偉一.宋欣偉治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2017，49（2）：186-187.

[11] 何峰，張俠福，徐智敏.繆正來(lái)治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35（9）：54-55.

[12] 王承德，沈丕安，胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：708-709.

[13] 田財(cái)軍.中醫(yī)藥治療銀屑病關(guān)節(jié)炎[J].山東衛(wèi)生，2004（9）：56.

[14] 陳小朋，郝繼紅.婁多峰教授治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)淺談[J].光明中醫(yī)，2016，31（8）：1075-1077.

[15] 王義軍.胡蔭奇教授治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（11）：841-842.

[16] 李偉凡，王萍.中醫(yī)辨證論治及中西醫(yī)結(jié)合治療關(guān)節(jié)病性銀屑病47例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（10）：928-931.

[17] 章光華.自擬克銀方合濕熱痹煎劑治療銀屑病關(guān)節(jié)炎43例療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2010，17（5）：448-449.

[18] 葉遂安，蔡曉靜.中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病關(guān)節(jié)炎32例療效觀察[J].山西中醫(yī)，2008，24（10）：16-17.

[19] 曹玉舉.郭會(huì)卿教授治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2013，26（3）：54-57.

[20] 鎮(zhèn)東鑫，鎮(zhèn)蘭芳，鎮(zhèn)水清.透營(yíng)轉(zhuǎn)氣法治療銀屑病關(guān)節(jié)炎1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（10）：47-48，61.

[21] 張秦，王玉明，謝幼紅，等.當(dāng)歸拈痛湯加減治療銀屑病關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（4）：246-248.

[22] 劉維.銀屑病關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證用藥治療分析[C]//第十六屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2018：2.

[23] 馬叢，張秦，邵培培，等.清熱養(yǎng)陰除濕丸治療濕熱型銀屑病關(guān)節(jié)炎療效及安全性的隨機(jī)對(duì)照研究[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（10）：877-881.

[24] 呂青，古潔若.脊柱關(guān)節(jié)病診斷的進(jìn)展[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2011，10（4）：388-391.

[25] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（9）：631-633.

[26] 王琛琛.30例關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床資料及中西醫(yī)結(jié)合治療分析[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[27] 陳鑫，高明利.銀屑病關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)及治療探析[J].遼寧中藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（5）：104-105.

[28] 劉歡，龐學(xué)豐，吳燕紅，等.清熱祛濕法對(duì)尿酸鈉關(guān)節(jié)炎大鼠OPG/RANKL/NF-κB信號(hào)通路調(diào)控的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（6）：2560-2562.

[29] 李玲玉，彭江 云，楊會(huì)軍.銀屑病關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36（5）：91-94.

收稿日期：2019-10-31;修回日期：2019-12-04