楊志明　陳鳴娣　劉曉月　鄒天士　林穎

[摘要] 目的 分析重癥肺炎患者血漿可溶性髓系細胞表達觸發(fā)受體-1（sTREM-1）水平變化及臨床意義。 方法 選取2018年6月～2019年3月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的重癥肺炎24例（設(shè)為重癥肺炎組），其中有15例病情好轉(zhuǎn)（好轉(zhuǎn)組），選取健康體檢者19例作為對照組，采用ELISA方法檢測重癥肺炎組入住ICU第1天、好轉(zhuǎn)組病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)至普通病房當天及對照組體檢當天的sTREM-1水平，并記錄重癥肺炎患者入住ICU第1天及其轉(zhuǎn)出病房當天的急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分。比較各組sTREM-1水平差異，統(tǒng)計分析sTREM-1與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性。 結(jié)果? 血漿sSTREM-1水平在重癥肺炎組、好轉(zhuǎn)組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。重癥肺炎組APACHE Ⅱ評分較好轉(zhuǎn)組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。重癥肺炎患者第1天血漿sTREM-1水平與APACHⅡ評分無明顯相關(guān)性（r=-2.53，P=0.223）。 結(jié)論 sTREM-1用于重癥肺炎的病情評估、預(yù)后判斷尚需持謹慎態(tài)度。

[關(guān)鍵詞] 可溶性髓系細胞表達觸發(fā)受體-1;重癥肺炎;APACHE Ⅱ評分

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0034-04

Value of soluble myeloid cells triggering receptor-1 expression in the assessment of severe pneumonia

YANG Zhiming1? ?CHEN Mingdi2? ?LIU Xiaoyue3? ?ZOU Tianshi1? ?LIN Ying1

1.Department of Respiratory Medicine， the First People's Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China; 2.Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524003， China; 3.Science Education Museum （Guangdi Geological Sanatorium）， Guangdong Provincial Geological Bureau， Zhaoqing? ?526000， China

[Abstract] Objective To analyze the changes of plasma soluble myeloid cells triggering receptor-1 （sTREM-1） levels and their clinical significance in patients with severe pneumonia. Methods 24 patients with severe pneumonia from June 2018 to March 2019 in the ICU of the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University were selected and set as severe pneumonia group， of whom 15 cases were improved（improved group）. 19 healthy physical examination cases were selected as the control group. STREM-1 levels of the severe pneumonia on the first day of ICU， on the day of stable transfer to the general ward of the improved group and on the day of the physical examination of the control group were detected by ELISA method. The acute physiology and chronic health status （APACHE Ⅱ） scores of patients with severe pneumonia on the first day of admission to the ICU and the day they were transferred out of the ward were recorded. The differences of sTREM-1 level in each group were compared， and the correlation between sTREM-1 and APACHE Ⅱ score was statistically analyzed. Results There was no statistically significant difference of plasma sTREM-1 level among the severe pneumonia group， the improved group and the control group（P>0.05）. The APACHE Ⅱ score in the severe pneumonia group was obviously higher than that in the improved group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant correlation between plasma sTREM-1 level and APACHⅡ score on the first day in patients with severe pneumonia（r=-2.53， P=0.223）. Conclusion sTREM-1 should be used with caution in assessing the condition and prognosis of severe pneumonia.

[Key words] Soluble myeloid cells express trigger receptor-1; Severe pneumonia; APACHEⅡ score

重癥肺炎是一種進展性肺部炎癥，短時間內(nèi)進展迅速，且可引起腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，病死率高，嚴重危及患者的生命安全[1]。早診斷和早治療十分重要，可降低死亡率，所以尋找特異性和敏感性高的生化指標，對病情的評估及預(yù)后判斷有著重要意義。目前臨床上常用白細胞和C-反應(yīng)蛋白等指標對疾病嚴重程度及其預(yù)后進行評估，但敏感性和特異性較差。髓系細胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）是新近發(fā)現(xiàn)的一種炎癥激發(fā)受體，當機體受炎癥感染時在中性粒細胞及單核細胞表面呈高表達狀態(tài)，能促進炎性因子分泌、誘導(dǎo)促炎介質(zhì)以及抑制抗炎因子產(chǎn)生，其介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在炎癥反應(yīng)的發(fā)生和級聯(lián)放大中起重要作用[2]，能夠在感染期間進入血液，與機體感染程度及預(yù)后有一定相關(guān)性[3]。本文觀察sTREM-1及APACHE Ⅱ評分在重癥肺炎中的變化及其之間的關(guān)系，探討其臨床價值，以指導(dǎo)臨床診療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年3月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的重癥肺炎24例作為重癥肺炎組，其中15例作為病情好轉(zhuǎn)（好轉(zhuǎn)組）。其中男11例，女13例，平均年齡（69.3±4.7）歲。另選19例健康體檢者作為對照組，男11例，女8例，平均年齡（62.2±8.2）歲。各組受試者在性別、年齡方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者符合重癥CAP的診斷標準[4]：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療（ⅡA）。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療;（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/min;（2）氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;（3）多肺葉浸潤;（4）意識障礙和（或）定向障礙;（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L;（6）收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。對照組均排除呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及急慢性感染者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象知情同意。好轉(zhuǎn)組入選標準：重癥肺炎患者病情好轉(zhuǎn)，氧合改善，可以撤有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，休克糾正且停用血管活性藥物，酸堿平衡糾正等，好轉(zhuǎn)組患者已不再符合重癥肺炎診斷標準是最基本的入選標準。

1.2 方法

1.2.1 血漿sTREM-1水平測定? 重癥肺炎組于入院第1天，好轉(zhuǎn)組于病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出普通病區(qū)當天檢測血漿中sTREM-1的表達。對照組于體檢當天抽靜脈血5 mL。4℃，3500 r/min離心15 min，取上清液，將其置于-20℃冰箱凍存被檢。使用ELISA法測定血漿人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1），ELISA試劑盒購于上海勁馬實驗設(shè)備有限公司。

1.2.2 急性生理學(xué)與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分[5]? 急性生理學(xué)與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分，即由急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分組成。其中急性生理評分包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧分壓、血氣pH值或碳酸氫根濃度、血鉀、血鈉、血肌酐、白細胞比容、白細胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分（GCS）在內(nèi)的12項生理指標;慢性健康評分要求患者符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制，內(nèi)容包括肝臟功能、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟功能及免疫功能抑制情況。最終APACHE Ⅱ評分等于急性生理評分、年齡評分與慢性健康評分之和。重癥肺炎患者在入院第1天和好轉(zhuǎn)組于病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病區(qū)當天作急性生理學(xué)與慢性健康（APACHEⅡ）評分[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）M（P25，P75）表示;對于符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗，兩個獨立樣本用Mann-Whitney檢驗，兩個相關(guān)樣本采用Wilcoxon檢驗;兩變量符合雙變量聯(lián)合正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析，不滿足Pearson相關(guān)分析條件的采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與對照組的血漿中sTREM-1比較

重癥肺炎組血漿sTREM-1水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.211，P=0.226），見表1。

2.2 重癥肺炎組與好轉(zhuǎn)組血漿中sTREM-1、APACHE Ⅱ評分比較

重癥肺炎組APACHE Ⅱ評分較好轉(zhuǎn)組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重癥肺炎組血漿中sTREM-1與好轉(zhuǎn)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 好轉(zhuǎn)組與對照組血漿中sTREM-1的比較

好轉(zhuǎn)組血漿中sTREM-1與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 sTREM-1與急性生理和慢性健康評估（APACHE Ⅱ）評分相關(guān)分析

重癥肺炎組患者sTREM-1與APACHE Ⅱ評分無明顯相關(guān)性（r=-2.53，P=0.223）。

3 討論

重癥肺炎屬于一種全身性的炎性反應(yīng)，肺部感染嚴重，由于受到病原體、炎性因子、毒性代謝產(chǎn)物的侵害，重癥肺炎具有發(fā)病迅速、治療難度大等特點，可出現(xiàn)意識障礙、休克，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，其產(chǎn)生與病原體感染后體內(nèi)瀑布樣炎性反應(yīng)及抗炎反應(yīng)失代償相關(guān)，使局部炎癥向全身性炎癥演變，而非單純病原菌和毒素損傷的結(jié)果。細胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在重癥肺炎的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要的作用。雖然在危重患者肺部感染的診斷和治療方面已經(jīng)取得了很大的進展，但為了降低發(fā)病率和死亡率，仍需要尋找更準確的生物標志物來診斷肺部感染及判斷預(yù)后。

髓系細胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）屬于免疫球蛋白超家族，于2000年被首次發(fā)現(xiàn)[6]。可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）是TREM-1的可溶性形式，其作為調(diào)節(jié)因子在炎癥反應(yīng)中起著重要作用，TREM-1在細胞外細菌、真菌或炎癥介質(zhì)刺激時表達增加[7-8]，因此可作為診斷感染性疾病的標志物[9-11]。肺炎患者肺泡灌洗液及膿毒癥患者血漿內(nèi)sTREM-1水平均出現(xiàn)增高。研究表明，sTREM-1可作為重癥肺炎嚴重程度評估指標，在重癥肺炎患者血清中高表達，可作為重癥肺炎的輔助診斷[12-13]。Gibot S等[14]研究認為，sTREM-1血清水平可有效預(yù)警SIRS和膿毒癥，其價值高于PCT及CRP。陳明科等[15]研究認為，腹腔引流液sTREM-1水平對腹部創(chuàng)傷膿毒癥的診斷具有參考價值，動態(tài)監(jiān)測腹腔引流液sTREM-1水平變化，有利于評估腹部創(chuàng)傷膿毒癥的治療效果和判斷預(yù)后。Grover V等[16]研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞和中性粒細胞上表達TREM-1（mTREM-1）水平， BALF中sTREM-1水平較無膿毒癥證據(jù)的通氣對照組與無臨床感染的非通氣對照組明顯升高，認為包含sTREM-1在內(nèi)的7-標記生物核可以準確區(qū)分VAP和非肺部感染。

但本研究卻發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎組患者血漿sTREM-1水平較對照組患者無明顯升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;sTREM-1水平在病情好轉(zhuǎn)組表達較重癥肺炎組并沒有明顯下降。重癥肺炎組患者血漿sTREM-1水平與APACHE Ⅱ評分無明顯的相關(guān)性。這結(jié)果不排除其他干擾因素所致，如入選患者在入院前可能已接受抗感染或激素治療;不同的致病菌可能會影響sTREM-1表達水平，故尚不能說明sTREM-1在重癥肺炎發(fā)生、發(fā)展不起作用。當然也有研究發(fā)現(xiàn)sTREM-1并不能反映疾病嚴重程度。Bopp C等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血漿中sTREM-1表達水平在SIRS組、重度膿毒癥組及膿毒癥休克組較對照組并沒有升高，生存組和死亡組中血漿sTREM-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項納入11項研究共1795例患者的Meta分析[18]顯示，sTREM-1在區(qū)分SIRS 和膿毒癥方面有一定幫助，然而血漿sTREM-1作為單一指標診斷膿毒癥并不可靠。在新生兒遲發(fā)型敗血癥中sTREM-1的診斷價值不如IL-6[19]。最近Esposito S等[20]研究表明，社區(qū)獲得性肺炎患兒血中sTREM-1水平難以鑒別是細菌還是病毒感染，對嚴重病例的鑒別能力較差。另外一項系統(tǒng)分析[21]，就血漿sTREM-1水平在診斷兒童全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥中的準確性進行系統(tǒng)回顧評價，該系統(tǒng)分析了包括961例患兒在內(nèi)的9項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前的資料不足以支持sTREM-1在兒童膿毒癥中的診斷價值。sTREM-1作為重癥肺炎或膿毒癥的準確預(yù)警和判斷預(yù)后的指標需持謹慎態(tài)度。

綜上所述，血漿sTREM-1水平在重癥肺炎組、好轉(zhuǎn)組、對照組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組的sTREM-1水平與APACHE Ⅱ評分均無相關(guān)性，sTREM-1用于重癥肺炎的病情評估、預(yù)后判斷需持謹慎態(tài)度;或者說sTREM-1作為單一指標診斷評價重癥肺炎并不可靠，應(yīng)從臨床各個方面，結(jié)合相關(guān)輔助檢查及生物標志物綜合評估重癥肺炎病情及預(yù)后。

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（收稿日期：2019-29-30）