王平　王麗君　劉志輝　馮驥

[摘要] 目的 探討胸痛建設(shè)中繞行急診PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的影響。 方法 選擇2018年6月～2019年9月我院100例確診為STEMI并成功進(jìn)行了急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病例，根據(jù)是否有繞行急診分為兩組，繞行急診并成功實(shí)施急診PCI術(shù)患者為觀察組，未繞行急診行急診PCI術(shù)為對(duì)照組，每組50例。比較兩組時(shí)間指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。 結(jié)果 （1）時(shí)間指標(biāo)。觀察組首次心電圖完成時(shí)間、進(jìn)門至球囊時(shí)間（D2B）;首次醫(yī)療接觸（FMC）至開通梗死相關(guān)血管時(shí)間（FMC2B）時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）質(zhì)量指標(biāo)。住院期間左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組心血管不良事件（MACE）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 繞行急診PCI治療 STEMI可以縮短總的心臟缺血時(shí)間，改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，提高患者的生存率、生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;繞行急診PCI;進(jìn)門至球囊時(shí)間;心功能

[中圖分類號(hào)] R542.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）05-0048-04

The effect of bypassing the emergency on the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction underwent PCI

WANG Ping? ?WANG Lijun? ?LIU Zhihui? ?FENG Ji

Department of Cardiology， the First People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of bypassing the emergency on the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） underwent percutaneous coronary intervention （PCI） （The ambulance directly goes to the cardiac catheterization room for emergency PCI by bypassing emergency department） in the construction of chest pain. Methods A total of 100 cases of STEMI confirmed and successfully treated with PCI between June 2018 and September 2019 in our hospital were selected. According to whether there was emergency bypass， they were divided into two groups. The patients who had emergency bypass and successfully performed PCI were selected as the observation group， the patients who did not have emergency bypass were selected as the control group， with 50 cases in each group. The time index， quality index and economic index of the two groups were compared. Results （1） Time index. In the observation group， the completion time of the first ECG， the time from the door to the balloon （D2B）， the time from the first medical contact （FMC） to the opening of the infarct related blood vessels （FMC2B） were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. （2）Quality index. The left ventricular ejection fraction， end diastolic volume and end systolic volume in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The incidence of major adverse cardiac events （MACE） in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. （3） Economic indicators. The time and cost of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Bypassing the emergency on the treatment of patients with acute STEMI underwent PCI can shorten the total time of myocardial ischemia， improve the prognosis of patients， reduce the length and cost of hospitalization， improve the survival rate and quality of life of patients， and relieve the economic burden of patients.

[Key words] Acute ST elevation myocardial infarction; Bypassing emergency PCI; Time from the door to the balloon; Cardiac function

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠脈病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血供急劇中斷或減少導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生持久而嚴(yán)重的急性缺血而致。大量研究表明，出現(xiàn)急性缺血多因不穩(wěn)定斑塊破潰使得犯罪血供完全封閉[1-2]。當(dāng)該封閉狀態(tài)持續(xù)30 min，心肌細(xì)胞變開始出現(xiàn)凋亡、壞死，從而進(jìn)入病變過程。當(dāng)該狀態(tài)持續(xù)1～2 h后，心肌細(xì)胞出現(xiàn)大面積凋亡，炎癥細(xì)胞便肆意蔓延。由此不難看出，對(duì)于STEMI而言，血供恢復(fù)是關(guān)鍵，且越早越高。指南指出對(duì)于有條件的意義應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療，美國(guó)通過成立胸痛中心來規(guī)范醫(yī)院的胸痛診治流程，診治效率得到明顯提高，與此同時(shí)，死亡率也明顯下降。雖然我國(guó)也廣泛推廣介入術(shù)，但在實(shí)際應(yīng)用中往往受醫(yī)療條件的影響，其救治能力良莠不齊。2014年我國(guó)開始批準(zhǔn)胸痛中心（Chest pain center，CPC）認(rèn)證，繞行急診PCI（120繞行急診科直接到心內(nèi)科導(dǎo)管室行急診PCI）是其中重要部分。本研究主要通過與未繞行急診行急診PCI術(shù)進(jìn)行比較，探討繞行急診PCI對(duì)STEMI的救治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年6月～2019年9月我院確診的STEMI并成功實(shí)施急診PCI術(shù)患者100例，均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間20 min～12 h;（2）兩個(gè)或兩個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）或者新發(fā)現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;（3）心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高。同時(shí)排除對(duì)抗血小板藥物或者抗凝藥物過敏史的患者。根據(jù)是否有繞行急診分為兩組，繞行急診并成功實(shí)施急診PCI術(shù)患者為觀察組，未繞行急診行急診PCI術(shù)為對(duì)照組，每組50例。觀察組男31例，女19例;年齡58～78歲，平均（62.2±6.5）歲;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病21例。對(duì)照組男30例，女20例;年齡57～76歲，平均（62.6±6.8）歲;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病22例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 院前救治：醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)后，快速評(píng)估生命體征，包括呼吸、意識(shí)、循環(huán)等（5 min內(nèi)完成）。進(jìn)行12/18導(dǎo)聯(lián)檢查（10 min內(nèi)完成），并給予心電監(jiān)護(hù)。若確診為STEMI，電話通知醫(yī)院開通綠色通道。同時(shí)給予患者平臥，舌下含服硝酸甘油，吸氧，并建立靜脈通道。入院后經(jīng)初步診斷后行心電圖、心肌標(biāo)志物等相關(guān)檢查，確診后經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，確定治療方案，簽署PCI手術(shù)知情同意書，行PCI手術(shù)。

1.2.2 觀察組? 院前救治同于對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上，在院前救治的同時(shí)將所檢查的資料通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)傳輸?shù)结t(yī)院胸痛中心及醫(yī)生手機(jī)上。經(jīng)醫(yī)師會(huì)診確診為STEMI后，立即開通綠色通道，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中向患者及家屬詳細(xì)交代，待患者到達(dá)后，繞過其他科室直接行急診PCI手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 時(shí)間指標(biāo)? 記錄并比較兩組自覺癥狀至首次醫(yī)療接觸（First medical contact，F(xiàn)MC）（發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間）、首次醫(yī)療接觸（FMC）至開通梗死相關(guān)血管時(shí)間（FMC2B）（首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間）、進(jìn)門至球囊時(shí)間（D2B）（就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間）。

1.3.2 質(zhì)量指標(biāo)? 治療后通過心臟多普勒超聲（Philips Elite 美國(guó)），探頭頻率2.5 MHz，分別探查心尖區(qū)、左心室區(qū)等，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic dimension，LVESD）以及主要的心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生情況，主要包括急性心律失常、致死性和非致死性卒中、惡性心律失常及心源性死亡。

1.3.3 經(jīng)濟(jì)指標(biāo)? 記錄兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)時(shí)間比較

觀察組首次心電圖完成時(shí)間、D2B、FMC2B時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后LVEDD、LVESD、LVEF比較

治療后觀察組LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

對(duì)照組MACE發(fā)生率為24.0%（12/50），觀察組MACE發(fā)生率為16.0%（8/50），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

對(duì)照組住院時(shí)間和住院費(fèi)用高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

STEMI是心內(nèi)科常見的急癥，約占急診患者的30%[4]。本病起病急、病情進(jìn)展快，具有較高的死亡率。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，對(duì)于STEMI預(yù)后的關(guān)鍵因素是再灌注時(shí)間，其長(zhǎng)短關(guān)系到患者的生存質(zhì)量。再灌注時(shí)間包含院前急救時(shí)間、院內(nèi)進(jìn)門至梗死冠脈再通時(shí)間。有報(bào)道指出，早期再灌注時(shí)間每延遲半小時(shí)，患者1年死亡率增加7.5%[5-6]。因此，如何爭(zhēng)取寶貴的救治時(shí)間是患者重要的“救命稻草”。

無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，對(duì)STEMI的救治指南中均明確推薦有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早行急診PCI，AHA指南要求進(jìn)行急診PCI的D2B時(shí)間應(yīng)該控制在90 min內(nèi)[7-8]，或FMC后120 min內(nèi)。在此基礎(chǔ)上，國(guó)外有試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，缺血時(shí)間<2 h，D2B時(shí)間<90 min能夠明顯增加ST回落>70%及再灌注血流達(dá)3級(jí)的機(jī)會(huì)。Gao R等[9]對(duì)2973例STEMI患者進(jìn)行回顧性調(diào)查——中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑第一期，結(jié)果僅有6.6%～16.3%的STEMI患者在12 h內(nèi)完成再灌注治療?？梢姡覈?guó)對(duì)STEMI救治水平還遠(yuǎn)達(dá)不到指南要求。對(duì)此，在以往研究的基礎(chǔ)上中華醫(yī)學(xué)會(huì)開展胸痛中心認(rèn)證，旨在縮短再灌注時(shí)間，降低MACE發(fā)生率。

研究表明，臨床診斷及繞行急診是縮短患者再灌注時(shí)間的主要途徑。Nallamothu BK等[8]報(bào)道，呼叫院外急診系統(tǒng)比患者自行就診急診科更有利于縮短再灌注時(shí)間。D2B時(shí)間是STEMI救治質(zhì)量的衡量工具，也是患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次心電圖完成時(shí)間、D2B、FMC2B時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。原因在于：（1）繞行急診能夠給予準(zhǔn)確的評(píng)估及初步質(zhì)量，控制犯罪血管發(fā)生。（2）繞行急診能夠迅速、安全的將患者送至具有開展急診PCI條件的醫(yī)院，為患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，使冠脈進(jìn)展再灌注[11]。（3）繞行急診能夠?qū)崿F(xiàn)盡早進(jìn)行心電圖檢查，一經(jīng)確診便通過綠色通道行急診PCI，且相關(guān)醫(yī)師、設(shè)備能在第一時(shí)間準(zhǔn)備就緒，充分利用每分每秒。（4）綠色通道減少了術(shù)前談話時(shí)間、縮短心肌損傷標(biāo)志物等指標(biāo)檢查時(shí)間，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥做好了預(yù)見性準(zhǔn)備，從而減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。（5）借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠及時(shí)將檢查結(jié)果傳送至PCI醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)院外診斷、院內(nèi)盡早準(zhǔn)備的雙向效果。

LVEF是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，STEMI患者心肌缺血的程度取決于血管開通時(shí)間，一旦延誤勢(shì)必導(dǎo)致心肌細(xì)胞大面積死亡，從而形成透壁心肌梗死，引發(fā)左室重構(gòu)，使LVEF持續(xù)下降[12]。本研究中觀察組LVEF高于對(duì)照組（P<0.05）。其根本是D2B時(shí)間的縮短使犯罪血管得以及時(shí)開通，最大限度減少了心肌細(xì)胞死亡，減少梗死面積，使LVEF得以提高。

Kawecik D等[13]進(jìn)行了大樣本（70 093例STEMI患者）研究，結(jié)果顯示直接急診PCI患者心肌缺血時(shí)間明顯縮短，且隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，MACE發(fā)生率也隨之增加。本研究中，對(duì)照組MACE發(fā)生率為24.0%，高于觀察組的16.0%（P<0.05）。進(jìn)一步說明未及時(shí)進(jìn)行再灌注治療會(huì)增加MACE發(fā)生。對(duì)于行繞行急診PCI的患者死亡仍不可避免，這與患者的年齡、合并癥、生命體征等有一定的關(guān)系。同時(shí)，急性心肌梗死雖進(jìn)行再灌注治療，仍不能避免腱索斷裂而發(fā)生心力衰竭而死亡[14-15]。

有報(bào)道指出，相比于傳統(tǒng)治療，胸痛中心建立能夠有效增強(qiáng)預(yù)后，減少住院費(fèi)用[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組（P<0.05），這也得益于盡早的再灌注挽救了心肌細(xì)胞，減少了梗死面積，減少不良事件的發(fā)生。

綜上所述，繞行急診PCI能夠縮短再灌注時(shí)間，改善心功能，減少不良事件的發(fā)生，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于本研究樣本量較小，樣本均為當(dāng)?shù)厝巳?，研究結(jié)果可能存在地域性差異，同時(shí)未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未能做遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)測(cè)。因此，日后可選擇大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究，進(jìn)一步明確繞行急診對(duì)STEMI患者的救治效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉璇，李樹仁. 胸痛中心模式下急性ST段抬高型心肌梗死救治現(xiàn)在研究[J]. 臨床心血管病雜志，2019，12（35）：420-424.

[2] 宋毓青，王楠，王昭，等. 胸痛中心持續(xù)改進(jìn)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者診療效果的影響及存在問題分析[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2018，26（7）：372-375.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[4] 陳國(guó)欽，李健豪. 區(qū)域性協(xié)同胸痛中心對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死救治時(shí)間及短期預(yù)后的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2017，25（10）：579-583.

[5] 金德奎，於四軍，韓瑋，等. 胸痛中心模式下繞行急診科對(duì)行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（4）：357-361.

[6] 盧旭升，許賢彬，李春來，等. 影響急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間相關(guān)因素的臨床研究[J]. 山西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（21）：2471-2473.

[7] Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al. Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI[J]. The New England Journal of Medicine，2013， 369（10）：1-9.

[8] Nallamothu BK，Normand SL，Wang Y，et al. Relation between Door-to-balloon and mortality percutaneous coronary intervention over time：A retospective study[J]. Lancet，2015，385（73）：14-22.

[9] Gao R，Patel A，Gao W，et al. Prospective observational study of acute coronary syndromes in China：Practice patterns and outcomes[J]. Heart，2008，94（5）：554-560.

[10] Brunetti ND，De Gennaro L，Correale M，et al. Pre-hospital electrocaudiogram triage with telemedicine near halves time to treatment in SETMI：A meta-analysis and meta-regression analysis of non-randomized stuidies[J]. International Journal of Cardiology，2017，25（232）：5-11.

[11] 沈鑫，郭自同，王釗，等. 胸痛中心對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)急性ST段抬高心肌梗死患者救治效率的影響[J]. 臨床心血管病雜志，2018，34（9）：866-869.

[12] 邢金平，來春林，趙建強(qiáng)，等. 胸痛中心建設(shè)對(duì)急性ST段抬高心肌梗死診治的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2019， 5（10）：1635-1636.

[13] Kawecik D，Gierlotka M，Morawiec B，et al. Direct admission versus inerthospital transfer for primary percutaneous coronary inertvention in ST-senment elevation myocardial infarction[J]. JACC Cardiovascular Interventions，2017，10（5）：438-447.

[14] 劉思齊. 不同來院方式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死門球時(shí)間的影響[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，13（4）：318-319.

[15] 羅志剛. 胸痛中心成立前后的急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果差異分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018， 8（9）：155-158.

[16] 羅常有，王善花，姜華麗，等. 胸痛中心患者病因調(diào)查及其建設(shè)對(duì)急性ST抬高型心肌梗死再灌注時(shí)間的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2019，12（5）：701-703.

（收稿日期：2019-07-30）