腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療對患者臨床結(jié)局、免疫功能及血miR-21水平的影響

宋月坤　王強(qiáng)　華浩東　張振杰　張宇

[摘要] 目的 探討腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療對患者臨床結(jié)局、免疫功能及血漿miR-21水平的影響。 方法 選取2017年3月～2019年4月在我院治療的68例直腸癌患者作為研究對象，其中進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)的34例為開放組，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的34例患者為腹腔鏡組。比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況，入院時、出院時檢測并比較兩組患者的miR-21及免疫功能，統(tǒng)計并分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排尿時間及住院天數(shù)均小于開放組（P<0.05）;兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均于治療后出現(xiàn)先降低后上升的趨勢，且在不同時間點、不同組間及不同時間點×不同組間均表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），在術(shù)后1 d和術(shù)后3 d均為腹腔鏡組高于開放組（P<0.05）;兩組的miR-21均于治療后出現(xiàn)下降趨勢，且在不同時間點、不同組間及不同時間點×不同組間均表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），在術(shù)后1 d和術(shù)后3 d均為腹腔鏡組低于開放組（P<0.05）;腹腔鏡組和開放組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%和23.52%，腹腔鏡組低于開放組（χ2=4.221，P=0.021）。 結(jié)論 直腸癌患者采用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療，患者的手術(shù)及術(shù)后情況較好，可顯著改善患者的miR-21水平，并提高免疫功能，具有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;直腸癌;免疫功能;miR-21

[中圖分類號] R573? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0065-04

Effects of laparoscopic surgery for low rectal cancer on clinical outcomes， immune function and serum miR-21 levels

SONG Yuekun? ?WANG Qiang? ?HUA Haodong? ?ZHANG Zhenjie? ?ZHANG? Yu

Department of General Surgery， Jiangsu Shengze Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou? ?215228， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery for low rectal cancer on clinical outcome， immune function and serum miR-21 level. Methods 68 patients with rectal cancer treated in Jiangsu Shengze Hospital Affiliated to Nanjing Medical University between March 2017 and April 2019 were selected as the research subjects， of whom 34 patients who underwent traditional open surgery were the open group， and 34 patients who underwent laparoscopic surgery were the laparoscopic group. The surgical and postoperative conditions of the two groups were compared. The miR-21 and immune function were compared at the time of admission and discharge， and the postoperative complications of the two groups were statistically analyzed. Results The operation time， intraoperative bleeding amount， postoperative exsufflation time， postoperative feeding time， postoperative urination time， and length of hospital stay in the laparoscopic group were less than those in the open group（P<0.05）; CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the two groups showed a trend of first decrease and then increase after treatment， and there were statistical differences at different time points， between different groups， and at different time points and between different groups（P<0.05）. CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ at 1 and 3 days after surgery in the laparoscopic group were higher than in the open group（P<0.05）; miR-21 in both groups showed a downward trend after treatment， and there were statistical differences at different time points， between different groups， and at different time points and between different groups（P<0.05）. The level of miR-21 in the laparoscopic group was lower than that in the open group at 1 and 3 days after surgery（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 5.88% and 23.52% in the laparoscopic and open groups， respectively， and the difference was statistically significant（χ2=4.221， P=0.039）. Conclusion Laparoscopic surgery for low rectal cancer is effective and can significantly improve the miR-21 level and immune function of patients.

[Key words] Laparoscopy; Rectal cancer; Immune function; miR-21

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，可通過血形轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移，在臨床也?？梢娋植繌?fù)發(fā)[1]。目前，直腸癌在我國的發(fā)病順位排名第三[2]，對于直腸癌的治療多采用根治性切除術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%左右[3]。但是開放性的根治性切除術(shù)，患者的切口大，對患者免疫功能影響較大，術(shù)后恢復(fù)相對較慢。腹腔鏡是近年來應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)手術(shù)治療措施，具有對患者造成創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床治療膽囊結(jié)石、直腸癌手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等腹部手術(shù)中應(yīng)用廣泛[4-5]。MicroRNA（miRNA）是一類具有調(diào)控功能的小分子非編碼RNA，主要參與基因轉(zhuǎn)錄后水平的調(diào)控，對生物體的生長、發(fā)育、衰老和死亡等生命過程都有著重要的作用。近年來的研究顯示[6]，結(jié)直腸癌患者外周血的miR-21水平上調(diào)，可能作為篩查結(jié)直腸癌或預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤標(biāo)志物。為此，本研究對比腹腔鏡下低位手術(shù)和開放手術(shù)對直腸癌患者免疫功能及血miR-21水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年4月在我院治療的68例直腸癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)的不同方式將患者分為腹腔鏡組和開放組，各34例，兩組患者的性別、年齡、病程、病理類型等臨床資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。研究開始前，本研究已經(jīng)制定方案，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理診斷確診為直腸癌[7];②均為首次治療的患者;③均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④腫瘤直徑≤5 cm;⑤患者及家屬對研究內(nèi)容知曉，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者;②具有本研究手術(shù)相關(guān)禁忌證者;③不能耐受手術(shù)者;④術(shù)前進(jìn)行放化療等治療者;⑤不能配合隨訪者等。

1.2 方法

開放組患者采用開腹手術(shù)的方式進(jìn)行治療，Miles術(shù)和Dixon術(shù)。常規(guī)術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備，取膀胱截石位，將腸系膜下動脈的根部離斷，并清掃周圍的淋巴結(jié)等，將直腸及鄰近系膜分離到病灶的遠(yuǎn)切邊緣約2 cm位置。打開直腸的反折腹膜后，向下游離切斷直腸側(cè)韌帶，注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管。切除腫瘤后，對患者的腸管進(jìn)行吻合。徹底沖洗盆腔，逐層縫合并留置引流管，進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

腹腔鏡組患者采取腹腔鏡下低位直腸癌手術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教和術(shù)前準(zhǔn)備。首先建立二氧化碳?xì)飧?，并控制壓?3 mmHg，于患者臍腹附近進(jìn)行穿刺后置入觀察鏡，并根據(jù)鏡下情形，于雙側(cè)腹部選擇操作孔位置，穿刺后置入手術(shù)相關(guān)器械，超聲刀、分離鉗等。并依次分離乙狀結(jié)腸腸系膜，處理出血、清掃周圍的脂肪組織和淋巴結(jié)等，腸系膜下動脈暴露后，用血管夾將其夾閉，離斷，繼續(xù)進(jìn)行分離直至膜腹折返線后，采用超聲刀繼續(xù)向下分離，并且開直腸前間隙，而后分離直腸后間隙。根據(jù)患者情形，腫瘤侵犯至肛門括約肌、肛提肌，則行Miles術(shù);腫瘤侵犯之會陰部，則進(jìn)行常規(guī)切除腫瘤、直腸，不進(jìn)行保肛處理。手術(shù)結(jié)束前，用沖洗液沖洗盆腔，并放置引流管，逐層縫合。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

兩組患者術(shù)后均根據(jù)《歐美與日本中低位直腸癌診治指南》[6]進(jìn)行后續(xù)的治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后情況? 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排尿時間等。

1.3.2 miR-21水平及免疫功能? ①miR-21水平：入院時及出院前均于清晨患者空腹時抽取肘靜脈血5 mL，于2000 r/min離心10 min，取600 L上清液于EP關(guān)內(nèi)，冷干燥處理后采用TR-PCR法獲得miRNA，采用QIAamp Viral RNA Mini Kits試劑盒提取miR-21，各項操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。②免疫功能：治入院時及出院前抽取患者肘靜脈血并采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。

1.3.3 并發(fā)癥情況? 記錄并比較兩組患者吻合口瘺、尿潴留、切口感染、腸梗阻等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析;多組數(shù)據(jù)采用F檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后情況比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排尿時間及住院天數(shù)均小于開放組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的miR-21水平及免疫功能比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析比較，兩組患者的miR-21、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平在不同時間點、不同組間以及不同時間點×不同組間均表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。兩組的miR-21均表現(xiàn)為下降趨勢（P<0.05），且術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時腹腔鏡組均低于開放組。兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均表現(xiàn)為先下降后上升的趨勢，且在術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時，腹腔鏡組均高于開放組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

直腸癌是大腸癌中發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，許多患者就診時病情已發(fā)展到中晚期，由于直腸癌根治術(shù)能夠有效的最大程度的保留患者的肛門及盆腔神經(jīng)相關(guān)的生理功能，已經(jīng)成為目前治療根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-10]。伴隨著近年來腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的突破性進(jìn)展，以及所取得的巨大進(jìn)步，腹腔鏡下行直腸癌治療已經(jīng)成為成熟的治療方法，多項研究均顯示[11-12]，該方法具有良好近遠(yuǎn)期療效。由于腫瘤患者的免疫功能受到影響，同時手術(shù)對患者也構(gòu)成一定的創(chuàng)傷，伴隨著應(yīng)激性反應(yīng)，患者的免疫功能相關(guān)指標(biāo)也具有波動。近年來不少研究從微觀的角度，研究miRNA與腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)miRNA與腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，因此本研究觀察了腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對患者免疫功能以及mi-R21的影響。

本研究通過分析圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量小于對照組（P<0.05），這是由于腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，對患者造成的傷口和創(chuàng)傷均小，能夠大大減少患者的術(shù)中出血情況。同時，腹腔鏡組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排尿時間以及住院天數(shù)均小于開放組（P<0.05），這表明，與對照組相比，腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)更快，分析原因，微創(chuàng)手術(shù)不僅對患者的創(chuàng)傷更小，患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)較低，同時出血量的減少可以有效減少術(shù)中輸血引起的術(shù)后并發(fā)癥，并有利于術(shù)后患者傷口更快的恢復(fù)，并促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能更快的恢復(fù)，消化道功能恢復(fù)更快，進(jìn)一步促進(jìn)減少患者的住院時間。

機(jī)體的T細(xì)胞具有細(xì)胞免疫及調(diào)節(jié)免疫功能等作用，CD3+、CD4+、CD8+等不同的T淋巴細(xì)胞亞群具有不同的免疫功能，且機(jī)體中CD4+/CD8+的比值相對恒定，在維持細(xì)胞免疫中具有十分重要的意義。本研究中，患者的CD3+、CD4+、CD8+水平均于術(shù)后1 d出現(xiàn)不同程度的降低，術(shù)后3 d有所回升，但是腹腔鏡組的水平均高于開放組，反映出術(shù)后兩組患者的免疫功能均出現(xiàn)不同程度的抑制，這是由于一方面機(jī)體發(fā)生惡性腫瘤時，免疫系統(tǒng)功能紊亂，T細(xì)胞各個亞群之間的免疫平衡狀態(tài)被打破，降低機(jī)體的免疫功能;另一方面，不論是微創(chuàng)手術(shù)還是開腹手術(shù)，均對患者形成刺激，使患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能進(jìn)一步受到影響。但是由以上結(jié)果可以看出，本研究中腹腔鏡組患者免疫功能受到的抑制作用較弱，且恢復(fù)更快，反映出腹腔鏡手術(shù)方式對患者免疫功能的抑制效果較弱。這是由于相比腹腔鏡手術(shù)而言，開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，能夠刺激機(jī)體發(fā)生更為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生更多的氧自由基，促進(jìn)脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生較多的MDA，并刺激機(jī)體的SOD消耗量增加，可見腹腔鏡手術(shù)對患者造成的外源性創(chuàng)傷更小，對免疫功能的影響較小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。

miRNA是近年來腫瘤標(biāo)志物的研究熱點之一，陳義等[14]的研究顯示，miR-338-5p、miR-15b-5p、miR-21-5p對腫瘤具有診斷價值，且與甲胎蛋白的水平具有相關(guān)性。華紅等[15]的研究認(rèn)為，miR-21水平可以作為術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測標(biāo)志物之一，其水平越低，患者復(fù)發(fā)的可能越小。本研究中，術(shù)后兩組患者的mi-R21水平均降低，且腹腔鏡組低于開放組，表明腹腔鏡組患者的預(yù)后更好。

綜上所述，腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，利于術(shù)后恢復(fù)，且對患者的免疫功能影響較小，可顯著改善腫瘤標(biāo)志物miR-21水平，具有較好的臨床療效。

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（收稿日期：2019-09-05）