王翠平 林喜文 李賀勇

摘要：云膠片是基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和云存儲(chǔ)支撐的一種新的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)。本文主要介紹某中心醫(yī)院云膠片的試行效果，提出利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在區(qū)域內(nèi)建立云膠片平臺(tái)，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，將二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)放射檢查信息共享，避免重復(fù)檢查，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，滿足人民群眾多元化健康服務(wù)需求。

關(guān)鍵詞：云膠片;醫(yī)學(xué)影像;區(qū)域平臺(tái);資源共享

Abstract：Cloud film is a new medical imaging service based on mobile Internet and cloud storage. This article mainly introduces the trial effect of cloud film in a central hospital， and proposes to use Internet technology to establish a cloud film platform in the area， integrate medical resources in the area， and sink the high-quality resources of the secondand third-level medical institutions to the primary medical institutions. Realize the sharing of radiological examination information in the region， avoid repeated examinations， save medical expenses， and meet the diverse health service needs of the people.

2017年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中明確：“在保障信息安全的前提下，促進(jìn)電子病歷信息有效共享”[1]。2018年4月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳所發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》以及國(guó)家衛(wèi)生健康委〔2018〕20號(hào)文《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》中均提出需大力推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的深度融合與發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在住院病歷、醫(yī)囑等系統(tǒng)基礎(chǔ)上，優(yōu)先將電子病歷信息化向門(mén)診、藥學(xué)、護(hù)理、麻醉手術(shù)、影像、檢驗(yàn)、病理等各診療環(huán)節(jié)拓展，全面提升臨床診療工作的信息化程度[2]。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)影像”的模式在區(qū)域醫(yī)療中心的實(shí)施和推廣可首當(dāng)其沖為國(guó)家成功創(chuàng)建全民健康管理平臺(tái)、為群眾提供高效的醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)打下基礎(chǔ)。本文以某區(qū)域中心醫(yī)院在試行云膠片后的效果為例，提出利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建設(shè)云膠片平臺(tái)的建設(shè)方案，將區(qū)域內(nèi)二三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少重復(fù)檢查，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，現(xiàn)總結(jié)如下。

1云膠片定位

云膠片是基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和云存儲(chǔ)支撐的一種新的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)，通過(guò)信息技術(shù)將醫(yī)學(xué)影像檢查所得到的圖像存儲(chǔ)在云服務(wù)器，形象地稱為云膠片，也稱“電子膠片”。醫(yī)生、患者可以在電腦、手機(jī)、平板上進(jìn)行調(diào)閱、管理、授權(quán)，如同傳統(tǒng)膠片一樣是醫(yī)學(xué)影像的信息載體。云膠片包括檢查報(bào)告和全部DICOM原始影像，可以作為一種新型的醫(yī)學(xué)影像介質(zhì)替代傳統(tǒng)塑料膠片、紙質(zhì)報(bào)告為臨床醫(yī)生和患者服務(wù)。

2傳統(tǒng)膠片應(yīng)用現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)用膠片的數(shù)量隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展每年以近20%的速度增長(zhǎng)，2018年醫(yī)用膠片的總量超過(guò)了259.2億元，2019年預(yù)計(jì)會(huì)達(dá)到近311.04億元[3]。龐大的醫(yī)用膠片費(fèi)用包括了醫(yī)院為傳統(tǒng)膠片所配置的場(chǎng)所、影像技術(shù)人工以及膠片流轉(zhuǎn)所有環(huán)節(jié)的成本。醫(yī)用膠片經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已形成了一條膠片生產(chǎn)、銷售及使用的商業(yè)鏈，最終循環(huán)流動(dòng)到患者手中成為環(huán)保部門(mén)擔(dān)心的回收物。一直以來(lái)，醫(yī)院患者會(huì)在乎傳統(tǒng)膠片是否能收費(fèi)，會(huì)關(guān)注醫(yī)用膠片所承載的檢查信息，而非其膠片品質(zhì)本身。自從醫(yī)療界CT設(shè)備升級(jí)到十六排及以上，患者每次CT檢查的影像少則二三百幅，多則上千幅，實(shí)質(zhì)上塑料膠片已不可能承載足夠全面和有用的影像信息，那么，電子化載體必然成為自然的需求和趨勢(shì)。隨著云膠片的出現(xiàn)，醫(yī)用膠片已經(jīng)發(fā)展到了可替代的階段。

3云膠片應(yīng)用現(xiàn)狀

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院自從有了PACS系統(tǒng)成熟運(yùn)行后就實(shí)現(xiàn)了無(wú)膠片化，醫(yī)用膠片已基本消失[3]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過(guò)醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（Digital Imaging and Communicationg in Medicine，DICOM）以及醫(yī)學(xué)圖像和相關(guān)信息的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ISO12052）進(jìn)行信息互認(rèn)，大大簡(jiǎn)化了醫(yī)學(xué)圖像在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交換的技術(shù)問(wèn)題，不同放射設(shè)備產(chǎn)生的影像都以DICOM標(biāo)準(zhǔn)上傳至交換平臺(tái)。

目前，國(guó)內(nèi)僅有少部省市醫(yī)院在推行“云膠片”。浙江省作為國(guó)內(nèi)“云膠片”試行的先鋒省份，于2017年率先在一地級(jí)市試行，利用Webservice 技術(shù)，該市內(nèi)各大醫(yī)院已在醫(yī)院端實(shí)現(xiàn)了診斷數(shù)據(jù)的互通，即各醫(yī)院可以方便調(diào)用其他醫(yī)院的各類檢查數(shù)據(jù)。據(jù)2017年該市9家醫(yī)院云膠片運(yùn)行的數(shù)據(jù)可得，塑料膠片的使用量銳減，只有實(shí)施前的5%，患者能快速接受云膠片的報(bào)告方式，保存塑料膠片的意義微乎其微。而且實(shí)施云膠片后，平均每位患者節(jié)約了近40元，此舉為患者節(jié)約了近600萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用[3]?？梢哉J(rèn)為，浙江省云膠片的實(shí)施在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用方面效果非常顯著，云膠片的實(shí)現(xiàn)推進(jìn)了該市內(nèi)醫(yī)療資源的共享，這正是國(guó)家提倡鼓勵(lì)的“互聯(lián)網(wǎng)+”項(xiàng)目的實(shí)踐[3]。

4某區(qū)域中心醫(yī)院云膠片試點(diǎn)效果

2019年4月，某理工大學(xué)與某地醫(yī)療保障局“共建智能醫(yī)療大數(shù)據(jù)工程實(shí)驗(yàn)室科研項(xiàng)目成果”以“云膠片”的方式在該區(qū)域中心醫(yī)院落地實(shí)踐，試點(diǎn)內(nèi)容：保留傳統(tǒng)膠片打印業(yè)務(wù)的同時(shí)利用云膠片模式為患者提供多一種獲知放射檢查結(jié)果的途徑。試點(diǎn)目標(biāo)：逐步減少醫(yī)藥膠片的使用量，降低醫(yī)院成本及患者費(fèi)用，進(jìn)一步在區(qū)域內(nèi)實(shí)施，助推區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，該中心醫(yī)院云膠片項(xiàng)目自2019年7月上線以來(lái)推送到云端累計(jì)量為13.55萬(wàn)人次，累計(jì)訪問(wèn)量14.68萬(wàn)次，訪問(wèn)率超過(guò)100%?；颊呖赏ㄟ^(guò)手機(jī)短信/微信公眾號(hào)的消息推送，獲取放射檢查結(jié)果及診斷報(bào)告，無(wú)需等候膠片和報(bào)告打印，縮短了患者就診時(shí)間，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。據(jù)該中心醫(yī)院2019年10月現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者對(duì)云膠片的認(rèn)知率已達(dá)90%，患者普遍接受以電子膠片的方式查看檢查結(jié)果。

為驗(yàn)證該中心醫(yī)院云膠片上線的效果，對(duì)該院試行云膠片以來(lái)全院放射檢查量及醫(yī)用膠片成本進(jìn)行對(duì)比，數(shù)據(jù)所示：2019年7～12月，該院放射檢查人次與上年同期對(duì)比總體增長(zhǎng)8.55%，消耗的醫(yī)用膠片成本與上年同期對(duì)比呈下降趨勢(shì)，總體下降為16.87%，醫(yī)院成本減少25.04萬(wàn)元。在檢查量同比增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)用膠片的成本卻有著清晰的變化，膠片成本并未隨檢查量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，反而隨著檢查量的增長(zhǎng)而降低，這一趨勢(shì)顯示，該中心醫(yī)院部分患者已放棄打印醫(yī)用膠片，而直接使用“云膠片”獲知放射檢查結(jié)果，導(dǎo)致該中心醫(yī)院在2019年7～12月醫(yī)用膠片成本逐步下降，證明該中心醫(yī)院云膠片試行已初見(jiàn)成效。假設(shè)該院加大宣傳力度，預(yù)計(jì)“云膠片”繼續(xù)試點(diǎn)效果會(huì)更顯著。見(jiàn)表1、表2、圖1。

5區(qū)域醫(yī)療內(nèi)云膠片推廣

隨著國(guó)家醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)療行業(yè)如何實(shí)現(xiàn)影像醫(yī)療設(shè)備和人才資源的共享、如何助力區(qū)域內(nèi)影像診斷人才的培養(yǎng)、減少患者重復(fù)檢查、減少醫(yī)療費(fèi)用支出、下沉二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源到社區(qū)等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題已成為當(dāng)下醫(yī)改之痛。

經(jīng)調(diào)研，在該中心醫(yī)院所在的區(qū)域內(nèi)聚集了約10余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括1家三甲醫(yī)院（中心醫(yī)院），1家二甲醫(yī)院，1家專科醫(yī)院（兒童醫(yī)院），其余為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)中心及社區(qū)服務(wù)站，年門(mén)診量達(dá)350多萬(wàn)人次，住院達(dá)到8萬(wàn)多人次，年放射檢查約60萬(wàn)人次。多年來(lái)，該區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、服務(wù)效率參差不齊，二三級(jí)醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不均衡阻礙了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同和醫(yī)療資源共享。借鑒該區(qū)域中心醫(yī)院云膠片示范效應(yīng)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在保證各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)安全的條件下構(gòu)建區(qū)域內(nèi)云膠片平臺(tái)，也可為下一步推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)影像”醫(yī)療資源共享模式進(jìn)行探索性實(shí)驗(yàn)[4]。

5.1云膠片平臺(tái)建設(shè)框架? 由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生主管部門(mén)牽頭建立統(tǒng)一的“云膠片數(shù)據(jù)中心”，整合區(qū)域內(nèi)二三級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像數(shù)據(jù)。出臺(tái)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)云膠片實(shí)施整體方案，包括業(yè)務(wù)架構(gòu)、技術(shù)實(shí)施、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)等內(nèi)容;建立云膠片在區(qū)域內(nèi)共享管理制度和運(yùn)營(yíng)機(jī)制，包括制定合理合規(guī)的云膠片服務(wù)價(jià)格，保證平臺(tái)的持久穩(wěn)定運(yùn)行;建立云膠片數(shù)據(jù)安全管理系統(tǒng);整合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微信服務(wù)號(hào)與云膠片平臺(tái)銜接等框架內(nèi)容。

5.2云膠片平臺(tái)建設(shè)內(nèi)容? 云膠片平臺(tái)建設(shè)內(nèi)容包括：建設(shè)區(qū)域云膠片數(shù)據(jù)中心，開(kāi)展云膠片業(yè)務(wù);基于云存儲(chǔ)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PACS系統(tǒng)與平臺(tái)實(shí)時(shí)存儲(chǔ);該平臺(tái)應(yīng)具備多種防止非法訪問(wèn)措施，多資源池之間通過(guò)高速專線、互聯(lián)網(wǎng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異地冗余存儲(chǔ)，電子膠片數(shù)據(jù)無(wú)損壓縮分塊加密實(shí)時(shí)云同步;數(shù)據(jù)在云端通過(guò)醫(yī)院唯一標(biāo)識(shí)、患者唯一標(biāo)識(shí)等標(biāo)簽進(jìn)行分類管理，并根據(jù)標(biāo)簽進(jìn)行快速檢索患者全部電子膠片數(shù)據(jù);醫(yī)生和患者在任何時(shí)間、地點(diǎn)在授權(quán)的情況下通過(guò)PC、WEB端、手機(jī)端調(diào)閱數(shù)據(jù)等。

5.3云膠片平臺(tái)技術(shù)架構(gòu)? 區(qū)域云膠片平臺(tái)可采用B/S架構(gòu);醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)PACS系統(tǒng)通過(guò)HL7/DICOM3.0協(xié)議，將放射檢查數(shù)據(jù)傳輸?shù)骄W(wǎng)關(guān)系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)通過(guò)Http協(xié)議，將報(bào)告數(shù)據(jù)傳輸?shù)骄W(wǎng)關(guān)系統(tǒng);網(wǎng)關(guān)系統(tǒng)通過(guò)Http協(xié)議，將接收的電子膠片數(shù)據(jù)及報(bào)告上傳到云存儲(chǔ)系統(tǒng);醫(yī)生端和客戶端通過(guò)Http協(xié)議，從云存儲(chǔ)系統(tǒng)中獲取電子膠片及報(bào)告信息。云膠片的管理員通過(guò)Http協(xié)議管理云存儲(chǔ)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)等。技術(shù)架構(gòu)見(jiàn)圖2。

5.4云膠片平臺(tái)安全架構(gòu)? 建立區(qū)域云膠片平臺(tái)數(shù)據(jù)安全架構(gòu)，需提供多種數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制策略;當(dāng)選擇“私有”級(jí)別的訪問(wèn)策略時(shí)，所有的請(qǐng)求都必須通過(guò)Access Key（AK）和Secret Key（SK）進(jìn)行身份認(rèn)證;在數(shù)據(jù)最終寫(xiě)入物理磁盤(pán)時(shí)會(huì)被加密，使得磁盤(pán)上存儲(chǔ)的是加密后的數(shù)據(jù)，難以破解;每個(gè)磁盤(pán)都對(duì)應(yīng)一個(gè)由系統(tǒng)隨機(jī)生成的密碼，無(wú)法預(yù)測(cè)，這些密碼活躍于內(nèi)存之中，存儲(chǔ)在特殊的區(qū)域，無(wú)法獲得等。

5.5云膠片平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)? 區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置機(jī)需經(jīng)過(guò)醫(yī)院防火墻隔離院內(nèi)和云膠片平臺(tái)之間的網(wǎng)絡(luò)連接，保證平臺(tái)不可進(jìn)入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置機(jī)自動(dòng)抓取院內(nèi)PACS系統(tǒng)的影像數(shù)據(jù)后通過(guò)專網(wǎng)上傳至云膠片平臺(tái)，云膠片平臺(tái)的數(shù)據(jù)處理中心接收數(shù)據(jù)后進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換及存儲(chǔ)處理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)或患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)訪問(wèn)云膠片平臺(tái)進(jìn)行檢查報(bào)告或圖片查詢，形成相對(duì)安全的內(nèi)外網(wǎng)隔離架構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)見(jiàn)圖3。

5.6云膠片平臺(tái)業(yè)務(wù)架構(gòu)? 建設(shè)區(qū)域內(nèi)云膠片平臺(tái)數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)電子膠片與診斷報(bào)告信息的“全在線”存儲(chǔ)與管理、調(diào)閱。采用DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議與區(qū)域內(nèi)各機(jī)構(gòu)的PACS/RIS系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各電子膠片及報(bào)告信息的統(tǒng)一存儲(chǔ)和管理。建立平臺(tái)數(shù)據(jù)監(jiān)管服務(wù)、數(shù)據(jù)共享服務(wù)，為轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供膠片數(shù)據(jù)的共享服務(wù)。業(yè)務(wù)架構(gòu)見(jiàn)圖4。

5.7云膠片平臺(tái)建設(shè)目標(biāo)? 建設(shè)目標(biāo)：通過(guò)建立區(qū)域云膠片平臺(tái)，對(duì)接區(qū)域內(nèi)各機(jī)構(gòu)的PACS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子膠片的統(tǒng)一存儲(chǔ);實(shí)現(xiàn)患者全序列電子膠片集中管理，在患者授權(quán)下醫(yī)生可安全可靠的調(diào)閱電子膠片，助推醫(yī)療資源共享;減少患者排隊(duì)次數(shù)，縮短就診時(shí)間，提高患者在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療的便捷性及多元化就診需求;避免區(qū)域內(nèi)重復(fù)檢查，降低患者費(fèi)用，減少污染，健康環(huán)保;控制區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本。

6總結(jié)

醫(yī)院信息化發(fā)展日新月異，“互聯(lián)網(wǎng)+”方興未艾，5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能已初露倪端。云膠片技術(shù)已日臻完善，云膠片的推廣能促進(jìn)區(qū)域內(nèi)電子病歷信息的有效共享，也是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)際應(yīng)用，同時(shí)也為將來(lái)影像診斷AI技術(shù)的深度學(xué)習(xí)提供基礎(chǔ)條件。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2020-02-01;修回日期：2020-02-25

編輯/錢(qián)洪飛