青島市遠程醫(yī)療現(xiàn)狀及問題分析

盧莉莉 王徽 初慧中

摘要：隨著我市遠程醫(yī)療蓬勃發(fā)展的同時，一些服務模式、管理體系以及醫(yī)療責任認定等問題也逐漸凸顯出來，成為本地區(qū)遠程醫(yī)療規(guī)范、有序發(fā)展的主要瓶頸。本文概括了遠程醫(yī)療的概念及其國內外發(fā)展現(xiàn)狀，并對青島市遠程醫(yī)療發(fā)展及應用現(xiàn)狀進行分析，分別對服務價格不明確、未納入醫(yī)保支付、設備重復投入浪費、法律法規(guī)不完善、使用率低等問題提出了解決對策，最后對遠程醫(yī)療未來的發(fā)展方向提出了參考意見。

關鍵詞：遠程醫(yī)療;遠程會診;區(qū)域協(xié)同;分級診療

Abstract：With the vigorous development of telemedicine in our city， some service models， management systems， and medical responsibility identification have gradually become prominent， becoming the main bottleneck for the normative and orderly development of telemedicine in the region. This article summarizes the concept of telemedicine and its current development status at home and abroad， and analyzes the development and application of telemedicine in Qingdao. The prices of services are not clear， they are not included in medical insurance payment， the equipment is repeatedly invested and wasted， laws and regulations are not perfect， and use problems such as low rates have proposed solutions， and finally put forward reference opinions on the future development direction of telemedicine.

遠程醫(yī)療（telemedicine）即采用現(xiàn)代通信技術、現(xiàn)代電子技術和計算機技術手段，實現(xiàn)各種醫(yī)學信息的遠程采集、傳輸、處理、存儲和查詢，完成對遠地對象的監(jiān)測、監(jiān)護、診斷、教育、信息傳遞和管理等[1]。遠程醫(yī)療在國外已有40多年的歷史，而我國是近10年才開始重視。為了推動青島市遠程醫(yī)療的發(fā)展，提高遠程醫(yī)療服務能力，使專家、技術設備等資源共享，推動分級診療，實現(xiàn)優(yōu)質健康醫(yī)療服務合理分配。本文通過分析青島市遠程醫(yī)療面臨的問題，探討解決對策，旨在為遠程醫(yī)療的發(fā)展提供參考。

1青島市遠程醫(yī)療現(xiàn)狀

目前青島市二級以上醫(yī)院基本建立了遠程醫(yī)療的管理制度、流程和會診專家?guī)?。但是大部分醫(yī)院在開展遠程醫(yī)療時未簽訂患者知情同意書。各三級醫(yī)院均配備了遠程所需硬件視頻設備和軟件醫(yī)療平臺，部分配備了多套遠程設施，但二級醫(yī)院大部分都不具備遠程軟硬件條件。在網絡方面，因遠程醫(yī)療對網速要求較高，三級綜合醫(yī)院采用專線連接，而其他醫(yī)院則采用青島市衛(wèi)生專網或普通外網建立連接。

青島地區(qū)遠程醫(yī)療服務形式包括遠程會診、遠程影像、遠程病理、遠程心電、遠程教學、遠程培訓、互聯(lián)網醫(yī)院等，但全市各級醫(yī)院中除個別醫(yī)院外，都未開展業(yè)務。目前已開展的遠程醫(yī)療主要形式有以下3種：①基于醫(yī)聯(lián)體的遠程醫(yī)療：以醫(yī)聯(lián)體單位為依托，上級醫(yī)院具備優(yōu)勢專家資源和診斷能力，為下級醫(yī)聯(lián)體單位提供遠程影像、心電和病理診斷服務。將上級醫(yī)院優(yōu)勢專家資源共享到下級醫(yī)院，提高了優(yōu)質醫(yī)療資源的輻射力，充分發(fā)揮互聯(lián)網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用[2]。②基于多院區(qū)的多學科遠程會診：隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，很多醫(yī)院存在多個院區(qū)，多個學科分布在不同院區(qū)，要進行院內會診可以通過遠程的方式進行，既解決了臨床實際需求，又提高了工作效率。③遠程病例討論：醫(yī)院與外院簽訂了遠程醫(yī)療服務合作協(xié)議，雙方醫(yī)生能夠進行遠程疑難病例討論，兩方醫(yī)生通過病例討論提升診治水平，為醫(yī)務人員繼續(xù)教育提供了良好的學習平臺。

2青島市遠程醫(yī)療存在問題

2.1遠程醫(yī)療服務的價格體系尚待建立? 目前青島市遠程醫(yī)療收費標準尚不統(tǒng)一，如多學科、多專家的遠程會診診治500元/h，遠程病理、遠程影像會診費200元/次。專家會診費、專人維護費、遠程網絡專線費和遠程軟硬件投入費等費用按青島市標準來收費很難覆蓋其成本。而通過第三方平臺對接一線城市醫(yī)院的遠程會診費一般在1000～3000元。遠程醫(yī)療費差異巨大，遠程醫(yī)療服務的價格體系尚待建立。

2.2遠程醫(yī)療尚未納入醫(yī)保報銷范圍? 2014年開始，青島大學附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院等5家試點綜合醫(yī)院以及青島阜外醫(yī)院等6家試點?？漆t(yī)院遠程會診費用的80%可以報銷，除了試點醫(yī)院外青島市其他醫(yī)院均無法報銷。另外，若患者通過第三方平臺對接一線城市遠程會診，收費均屬于非醫(yī)保報銷范疇。造成醫(yī)保報銷定價難、報銷難等實際問題。

2.3遠程醫(yī)療平臺重復建設，資源浪費? 由于各個醫(yī)療機構實體信息互通不暢、分開招標等原因，本地區(qū)遠程醫(yī)療服務平臺存在重復建設、軟硬件難以兼容等問題。按照山東省“互聯(lián)網+醫(yī)療健康百日行動”和“進一步改善醫(yī)療服務60條措施”的要求，二級以上醫(yī)院需要連入省遠程醫(yī)學中心平臺，而要與中日友好醫(yī)院、301醫(yī)院等連接又要通過另外的軟硬件設施。因此在技術規(guī)范上建立一致的標準化體系具有現(xiàn)實意義。

2.4遠程醫(yī)療責任認定尚待明確? 遠程醫(yī)療活動關乎遠端專家、當地接診醫(yī)務人員與患者三方，因為實施醫(yī)療服務的實體增加，所以責任劃分?，F(xiàn)爭議。另外還存在遠程醫(yī)療標準化的問題、醫(yī)患雙方認知程度的差異、醫(yī)療法規(guī)和責任認定等問題。目前青島市只有5家醫(yī)院制定了遠程醫(yī)療患者知情同意書，其他醫(yī)院并沒有意識到開展遠程醫(yī)療會帶來的醫(yī)患糾紛。

2.5遠程醫(yī)療使用率低? 青島市二級以上醫(yī)院按照上級文件要求基本都配備了遠程醫(yī)療的軟硬件設施，但各醫(yī)院的使用率不到20%。其原因有3方面：①患者可以方便地去上級醫(yī)院就診，分級診療所起的作用微乎其微;②遠程醫(yī)療會診費沒有納入醫(yī)保報銷目錄，導致患者使用積極性低;③基層醫(yī)療機構對遠程醫(yī)療理解狹隘，只局限于遠程會診，而遠程醫(yī)療還包含遠程教學、遠程培訓和遠程病例討論，這些更適用于基層醫(yī)療機構。

3解決對策

3.1完善遠程醫(yī)療價格體系并納入醫(yī)保報銷范圍? 根據國外遠程醫(yī)療的經驗，遠程醫(yī)療服務能否良性發(fā)展，統(tǒng)一的收費標準和醫(yī)療服務補償機制是非常重要的。一方面，國家層面按照地域不同，醫(yī)院級別不同，根據目前國內大醫(yī)院遠程會診收費標準增加相應的醫(yī)療服務收費項目，并完善遠程醫(yī)療服務補償機制，為遠程醫(yī)療長期開展提供有效保障。另一方面，為提高遠程醫(yī)療的使用率，將遠程醫(yī)療服務費用全面納入醫(yī)保報銷范圍[3]。2019年9月國家醫(yī)療保障局已經出臺完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見，從政策上規(guī)范了收費標準，落實了互聯(lián)網診療服務納入醫(yī)保收費。

3.2建立國家級遠程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)全國醫(yī)療信息無縫對接? 實現(xiàn)國家、省、市、縣互聯(lián)互通，建立起包含全國的遠程醫(yī)療平臺，這樣可以節(jié)約下級醫(yī)院搭建平臺的重復投入，使得醫(yī)院對接各級醫(yī)院都使用統(tǒng)一的平臺。全國共享優(yōu)質醫(yī)療資源，使得下級醫(yī)院患者“足不出戶”就能享受北京、上海等優(yōu)質醫(yī)療服務“同城化”。目前，我國大部分城市的遠程醫(yī)療服務標準仍滯后于市場需要，但部分醫(yī)療機構在部分項目上的應用已初步實現(xiàn)數據標準化，如結構化的電子病歷、遠程影像圖像傳輸等，但更多應用的標準化還需要完善[4]。

3.3完善遠程醫(yī)療服務法律法規(guī)和標準? 建立完善的法律法規(guī)可確保遠程醫(yī)療相關業(yè)務的正常展開。當遠程醫(yī)療機構只是提供咨詢服務時，本地的醫(yī)療機構應承擔主要的法律責任，但若遠程醫(yī)療機構提供了錯誤的指導，本地醫(yī)療機構可向其追究法律責任;當遠程醫(yī)療機構對患者下診斷治療方案時，若是因為其醫(yī)療行為給患者身體造成侵害，患者可以根據其與遠程醫(yī)療機構之間的醫(yī)療服務合同關系，向對其造成損害的診療機構追究法律責任[5]。

3.4進一步落實分級診療? 青島市通過建立分級診療制度，推動醫(yī)聯(lián)體建設。明確醫(yī)療機構診療服務定位，提升基層醫(yī)院診療能力，提升遠程醫(yī)療服務，鼓勵三級醫(yī)院向二級和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程會診、遠程診斷、遠程培訓、遠程預約、遠程教學等服務。探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，利用信息化手段促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性。

4總結

我市遠程醫(yī)療工作正處于探索階段，不同醫(yī)院差異較大，部分二級醫(yī)院和基層醫(yī)院遠程醫(yī)療設備不完善，遠程醫(yī)療使用率低。存在價格不明確、未納入醫(yī)保支付、設備重復投入浪費、法律法規(guī)不完善等問題，可以通過規(guī)范服務價格，納入醫(yī)保報銷、完善法律法規(guī)以及落實分級診療來解決遠程醫(yī)療面臨的問題。綜觀全局，雖然目前我市遠程醫(yī)療服務仍存在發(fā)展的諸多障礙，但可以從三個維度發(fā)展：首先，將慢病管理納入遠程醫(yī)療體系，各醫(yī)院積極開展慢病的互聯(lián)網門診、圖文問診等遠程醫(yī)療業(yè)務;其次，鼓勵醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)手推動遠程醫(yī)療和分級診療;最后開展多維度的遠程醫(yī)療服務，如遠程教學、遠程培訓、遠程查房和遠程疑難病例討論。相信隨著各項政策和配套設備的不斷完善，遠程醫(yī)療服務可充分提升優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性，惠及我市更多城鄉(xiāng)居民。

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收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-12-07

編輯/成森