吳盛贊 汪建華 吳元華 張力彬 葛明亮

[摘要] 目的 探討磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）對胰腺癌凍切術(shù)后治療效果的鑒別診斷價(jià)值分析。 方法 選取2015年6月～2018年6月病理診斷為胰腺癌并接受氬氦刀冷凍治療的患者20例為研究對象，進(jìn)行MRI-DWI檢查掃描，觀察胰腺癌腫瘤組織在冷凍術(shù)前后MRI-DWI信號改變，對比正常胰腺組織、術(shù)前及術(shù)后腫瘤組織、壞死組織的表現(xiàn)彌散系數(shù)（ADC）值。對腫瘤組織ADC值與腫瘤大小的相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)評估不同腫瘤位置、腫瘤直徑及分期ADC值的差異。 結(jié)果 術(shù)后腫瘤組織在T1WI呈低信號而在T2WI為高信號，在DWI反而也是低信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)沒有明顯強(qiáng)化。b值取800 s/mm2時(shí)，正常胰腺組織和胰腺腫瘤的ADC值分別是（1.914±0.113）×103 mm2/s和（1.037±0.105）×103 mm2/s。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤ADC值與腫瘤不同直徑范圍有關(guān)，與腫瘤分期、位置無關(guān)。 結(jié)論 MRI-DWI能有效鑒別胰腺癌切凍術(shù)后的腫瘤組織壞死及殘存，為進(jìn)一步臨床診治提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 磁共振彌散加權(quán)成像;鑒別價(jià)值;表現(xiàn)彌散系數(shù);腫瘤組織;殘存率

[中圖分類號] R735.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0123-04

The value of MRI-DWI in differential diagnosis of treatment effect in pancreatic cancer after cryotherapy

WU Shengzan? ?WANG Jianhua? ?WU Yuanhua? ?ZHANG Libin? ?GE Mingliang

Department of Radiology， Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of magnetic resonance diffusion-weighted imaging （MRI-DWI） in the differential diagnosis of treatment effect in pancreatic cancer after cryotherapy. Methods Twenty patients with pathological diagnosis of pancreatic cancer who underwent argon-helium cryoablation from June 2015 to June 2018 were enrolled in the study. They were treated with MRI-DWI scan. The MRI-DWI signal changes of pancreatic cancer tissues before and after cryotherapy were observed. The apparent diffusion confficient （ADC） of normal pancreatic tissue， preoperative and postoperative tumor tissue， necrotic tissue were compared. The correlation between tumor tissue ADC value and tumor size was evaluated， and the differences in ADC values of different tumor location， tumor diameter， and staging were evaluated. Results Postoperative tumor tissue showed low signal on T1WI and high signal on T2WI， but also low signal on DWI. There was no obvious enhancement when dynamic enhancement. When the b value was 800 s/mm2， the ADC values of normal pancreatic tissue and pancreatic tumor were（1.914±0.113）×103 mm2/s and （1.037±0.105）×103 mm2/s， respectively. It was found that the ADC value of pancreatic tumor was related to tumor size and tumor diameter range， and was not related to tumor stage and location. Conclusion MRI-DWI can effectively identify tumor tissue necrosis and residual after pancreatic cancer cryotherapy， which provides a basis for further clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Magnetic resonance diffusion weighted imaging; Differential diagnosis value; Performance diffusion coefficient; Tumor tissue; Residual rate

近年來，隨著生活水平質(zhì)量的提高，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年升高[1]，其中胰腺癌為我國城鄉(xiāng)居民發(fā)病率較高的癌癥之一。胰腺癌具有位置深、早期癥狀不明顯、惡性程度高、死亡率高、生長快等特點(diǎn)，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)已經(jīng)為晚期[2]，且胰腺癌術(shù)后五年生存率依然低于5%[3]。因此，對于胰腺癌的早期診斷決定了其預(yù)后和治療的關(guān)鍵問題[4]。目前，傳統(tǒng)的診斷胰腺癌的技術(shù)難以滿足其診斷要求，但是利用磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）能夠解決傳統(tǒng)診斷的不足，并且有助于將胰腺癌與腫瘤作出區(qū)別[5]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）[6]是一種評估胰腺癌的影像學(xué)方法，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是一項(xiàng)能夠?qū)RI進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估且能反應(yīng)病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理變化的功能磁共振技術(shù)[7，8]。MRI-DWI的原理是通過圖像的形式從分子水平檢測活體組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，從而對胰腺癌做出診斷。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，許多研究者對MRI-DMI在胰腺癌診斷及治療進(jìn)行了研究，本文目的是采用MRI-DWI技術(shù)，觀察記錄并對比胰腺癌患者腫瘤組織分別于凍前、術(shù)后消融區(qū)信號及ADC值的變化[9]，并初步探究MRI-DWI對評估胰腺癌于冷凍術(shù)后鑒別價(jià)值的意義，為臨床治療方案的選擇提供支持，為分析患者預(yù)后等情況提供更有效的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年6月～2018年6月篩選并收集本院收治的病理診斷為胰腺癌并接受氬氦刀冷凍治療的患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理活檢證實(shí)并經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為胰腺癌;（2）18～90歲;（3）均無心肺肝腎等臟器衰竭情況;（4）經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診無手術(shù)指征或者自身拒絕姑息性手術(shù)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤內(nèi)有明顯液化壞死患者;（2）因不同病因無法準(zhǔn)確測量病灶的ADC值患者;（3）碘對比劑過敏患者;（4）有明確磁共振檢查禁忌證患者;（5）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。其中以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。其中平均年齡（49.74±2.18）歲，男7例，女13例，所有患者經(jīng)病理檢查診斷為胰腺癌，腫瘤位置在胰頭及鉤突部4例，胰體尾部9例，頭體及尾部均累及7例;腫瘤直徑≤5.0 cm 5例，超過5.0 cm 15例;腫瘤Ⅱ期10例，Ⅲ期5例，Ⅳ期5例。

1.2 方法

1.2.1 MRI-DWI檢查方法? 首先使用3.0T超導(dǎo)核磁共振機(jī)掃描患者的腹部[10]，同時(shí)利用體部表面相控陣線圈（采集中心對準(zhǔn)股骨大轉(zhuǎn)子）。掃描序列如下：①定位掃描;②冠狀T2WI;③常規(guī)軸位T2WI壓脂和T2WI壓脂;④常規(guī)軸位T1WI同反相位;⑤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三維容積GRE T1WI壓脂序列。其次采用平面回波序列分別對A、B組患者進(jìn)行擴(kuò)散加權(quán)成像掃描，掃描參數(shù)為：TR 1500 ms，F(xiàn)OV 285 mm×380 mm，TE 104 ms，b值設(shè)置為50、400和800 s/m2，層厚6 mm。檢查過程中使用0.15 mL/kg釓噴酸葡胺注射液作為增強(qiáng)掃描靜脈注射劑。

1.2.2 病理檢查方法? 在體表超聲或超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，采用一次性半自動(dòng)活檢針，其中針頭型號為16G（1.6 mm），針頭可根據(jù)腫瘤物大小在1 cm和2 cm檔位切換。隨后進(jìn)行探查，首先應(yīng)明確腹盆腔內(nèi)臟器腹膜和表面是否有種植轉(zhuǎn)移灶，若無轉(zhuǎn)移灶，使用活檢針和注射器在腫瘤物上行3個(gè)穿刺點(diǎn)穿刺，接著將注射器內(nèi)組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片，最后利用乙醚-乙醇試劑固定后對其進(jìn)行HE染色。整個(gè)檢查過程應(yīng)控制在30 min內(nèi)完成。

1.3 圖像處理方法和評估方法

將b=0、800 s/mm2時(shí)軟件自動(dòng)生成圖像后處理，確定ADC值。根據(jù)T2WI圖像劃定界限，對檢測出的腫瘤區(qū)域最大范圍地選擇測量區(qū)（ROI），對該區(qū)域3次測量ADC值隨后取平均值，選取測量區(qū)時(shí)盡量避開囊性和胰管病變區(qū)域。判斷腫瘤是否壞死的判斷依據(jù)是冷凍術(shù)后腫瘤組織動(dòng)態(tài)增強(qiáng)是否發(fā)生強(qiáng)化的情況發(fā)生[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用美國GraphPad Prism5.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)對比胰腺癌病灶組織、正常胰腺組織以及手術(shù)前后損壞組織ADC值，采用t檢驗(yàn)對病灶組織的不同直徑、分期、位置腫瘤組織與ADC值相關(guān)性作比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌手術(shù)前后MRI-DWI與病理結(jié)果比較

2.1.1 胰腺癌手術(shù)前后MRI-DWI結(jié)果比較? 對研究對象進(jìn)行MRI-DWI檢查。于胰腺癌冷凍術(shù)后22～55 d對研究對象進(jìn)行MRI-DWI檢查。相較于正常胰腺組織（圖1），術(shù)前胰腺組織在T1WI序列呈現(xiàn)較低信號，在T2WI序列呈不均勻且稍高信號，在DWI呈現(xiàn)較高且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)發(fā)生不均勻強(qiáng)化。由冷凍術(shù)后腫瘤組織MRI-DWI檢查來看，腫瘤組織在T1WI和T2WI分別呈低、高信號，而在DWI反而是低信號且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)并沒有明顯強(qiáng)化（圖2）。

2.1.2 胰腺癌手術(shù)前后病例結(jié)果比較? 經(jīng)MRI-DWI檢查結(jié)果顯示，均檢查出胰腺癌患者中12例腫瘤完全壞死。經(jīng)MRI-DWI檢查后，余下8例猜測有活性腫瘤組織殘留，腫瘤殘留率為45%。檢查結(jié)果顯示，腫瘤殘留部位位于胰體尾部5例，胰頭及鉤突部3例;腫瘤直徑≤5.0 cm 3例，直徑>5.0 cm 5例。

將檢查出仍有活性腫瘤組織殘留患者的行二次冷凍術(shù)，術(shù)中同時(shí)將腫瘤組織送至病理檢查。病理檢查結(jié)果顯示，二次冷凍術(shù)后，腫瘤組織大部分被消除，另有一部分仍有活性腫瘤組織殘留，該檢查結(jié)果與MRI-DWI檢查結(jié)果一致（封三圖5）。隨訪6個(gè)月后，12例經(jīng)冷凍術(shù)后腫瘤完全壞死的患者，未見其腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2 胰腺癌手術(shù)前后ADC值比較

將研究對象的胰腺組織比較，b值取800 s/mm2時(shí)，正常胰腺組織和腫瘤組織的ADC值分別是（1.914±0.113）×103 mm2/s和（1.037±0.105）×103 mm2/s。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)腫瘤ADC值與腫瘤分期、位置無關(guān)，而與腫瘤直徑范圍有關(guān)，見表1。

3 討論

隨著生活水平的提高，消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐年攀升。其中胰腺疾病是最常見的消化系統(tǒng)疾病，胰腺癌因其惡性程度高、病程短、進(jìn)展快等特點(diǎn)被排名為中國十大常見腫瘤之一。經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，吸煙是導(dǎo)致胰腺癌重要危險(xiǎn)因素，長期吸煙的人患胰腺癌的幾率遠(yuǎn)大于不吸煙人群，除此之外，高熱量的飲食習(xí)慣同樣易導(dǎo)致胰腺癌。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)通常已失去最佳根治性切除時(shí)機(jī)，這類患者常需要采用輔助或保守治療[11]。

冷凍切除術(shù)是指通過微血管栓塞、物理殺傷和冷凍后免疫作用來滅活腫瘤組織。這是一種及時(shí)并有效治療中晚期胰腺癌的手段[12]，常用于治療侵犯重要血管、放化療療效不佳、無法耐受手術(shù)和無法手術(shù)切除的胰腺腫瘤等疾病[13]。檢查是否有腫瘤組織殘存是目前用于評估胰腺癌冷凍術(shù)后療效的最主要方法。目前臨床上主要使用CT、MRI、PET-CT和MRI-DWI等影像學(xué)技術(shù)來診斷胰腺癌，這些診斷技術(shù)各有利弊[14]。其中MRI-DWI是通過對不同組織中水的ADC的檢測來確定細(xì)胞的完整性和結(jié)構(gòu)，從而通過ADC值的差異來判斷腫瘤治療前后是否有結(jié)構(gòu)變化。目前，在胰腺癌方面，MRI-DWI主要是胰腺癌診斷和鑒別方面[15，16]，但針對胰腺腫瘤冷凍術(shù)后的評估還沒有較多文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究將冷凍術(shù)前后胰腺癌患者胰腺組織MRI-DWI檢查相比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胰腺組織在T1WI序列呈現(xiàn)較低信號，在T2WI序列呈不均勻且稍高信號，在DWI呈現(xiàn)較高且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)發(fā)生不均勻強(qiáng)化。由冷凍術(shù)后腫瘤組織MRI-DWI檢查來看，腫瘤組織在T1WI和T2WI分別呈低、高信號，而在DWI反而是低信號，且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)并沒有明顯強(qiáng)化。同時(shí)將ADC值比較發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織ADC值的變化則是術(shù)后顯著高于術(shù)前，這是由于與正常胰腺組織相比，癌細(xì)胞內(nèi)與外之間的水分子運(yùn)動(dòng)受到限制[17-20]，該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果與種歡歡[21]的研究結(jié)果一致。將MRI-DWI與病理檢查結(jié)果比較，研究發(fā)現(xiàn)，在診斷胰腺腫瘤組織是否有殘留時(shí)，診斷結(jié)果一致，其中MRI-DWI檢查比病理檢查能夠準(zhǔn)確判斷殘留腫瘤組織位置和大小。同時(shí)，將MRI-DWI技術(shù)與ADC值結(jié)合，能夠準(zhǔn)確判定冷凍治術(shù)后腫瘤組織的壞死與殘存，本文將研究對象的胰腺組織比較，b值取800 s/mm2時(shí)，正常胰腺組織和腫瘤胰腺組織的ADC值分別是（1.914±0.113）×103 mm2/s和（1.037±0.105）×103 mm2/s。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)腫瘤ADC值與腫瘤分期、位置無關(guān)，而與腫瘤直徑有關(guān)，在關(guān)于MRI-DWI相關(guān)文章敘述相同[22]。另外，在胰頭處直徑>5.0 cm的腫瘤術(shù)后殘存率相較于其他腫瘤更高，說明胰腺癌患者應(yīng)進(jìn)行早期檢查，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤并及時(shí)接受治療。

綜上所述，MRI-DWI不僅能夠清晰準(zhǔn)確地判斷出胰腺腫瘤的位置，對于經(jīng)冷凍術(shù)后的直徑較小的腫瘤組織也能清晰顯示出位置，并對其ADC值進(jìn)行定量分析，為臨床上區(qū)別正常胰腺組織和胰腺腫瘤組織提供準(zhǔn)確的參考。由此說明，MRI-DWI信號結(jié)合ADC值定量分析能夠輔助鑒別診斷冷凍術(shù)處理后腫瘤的壞死與殘存，并為臨床治療提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2019-02-22）