李丹 蔣文輝 李衛(wèi)紅

[摘要] 目的 探討在結(jié)腸癌術(shù)前分期中應(yīng)用64層螺旋CT（MSCT）的價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年3月～2019年1月間我院接收經(jīng)過手術(shù)病理確診的40例結(jié)腸癌患者的臨床資料，觀察其CT影像中的腫瘤侵犯范圍和淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，同時(shí)和手術(shù)及術(shù)后的病理結(jié)果對(duì)比，探討MSCT在結(jié)腸癌術(shù)前分期中的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 MSCT對(duì)T分期的敏感度為97.50%（39/40），陽性確診率87.50%（35/40）。N分期的敏感度77.78%（14/18），陽性確診率為66.67%（12/18）。M分期的確診率為100.00%。 結(jié)論 MSCT能更加準(zhǔn)確對(duì)結(jié)腸癌患者開展術(shù)前分期評(píng)估，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估屬于N分期中的難點(diǎn)，需結(jié)合其大小、密度、形態(tài)和生物學(xué)行為等開展綜合判斷。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌;術(shù)前分期;64層螺旋CT;病理

[中圖分類號(hào)] R753.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）05-0130-03

Clinical value of 64-slice spiral CT in preoperative staging of colon cancer

LI Dan JIANG Wenhui LI Weihong

Department of Radiology， Panjin Central Hospital in Liaoning Province， Panjin? ?124000， China

[Abstract] Objective To explore the value of 64-slice spiral CT （MSCT） in preoperative staging of colon cancer. Methods The clinical data of 40 patients with colon cancer diagnosed by surgery and pathology from March 2016 to January 2019 were retrospectively analyzed. The extent of tumor invasion， lymphatic metastasis， and distant metastasis in CT images were observed. At the same time， the accuracy of MSCT in the preoperative staging of colon cancer was compared with the pathological results of surgery and postoperative operation. Results The sensitivity of MSCT to T stage was 97.50% （39/40）， and the positive diagnosis rate was 87.50% （35/40）. The sensitivity to N stage was 77.78% （14/18）， and the positive diagnosis rate was 66.67% （12/18）. The diagnosis rate of M stage was 100.00%. Conclusion MSCT can more accurately perform preoperative staging assessment for patients with colon cancer. Lymph node metastasis assessment is a difficult point in N stage， and comprehensive judgment needs to be made in combination with its size， density， morphology and biological behavior.

[Key words] Colon cancer; Preoperative staging; 64-slice spiral CT; Pathology

結(jié)腸癌是人體消化道常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率極高，在所有胃腸道腫瘤中位居第三，多見于直腸、乙狀結(jié)腸相連位置，已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的生命健康。結(jié)腸癌發(fā)生和高脂肪食譜及纖維素?cái)z入缺乏等有關(guān)[1]?；颊吲R床特征是消化不良、腹脹、黏液便以及黏液膿血便等。早期診斷和準(zhǔn)確術(shù)前分期對(duì)選擇治療方式和改善預(yù)后具有重要意義[2]。伴隨影像學(xué)技術(shù)日漸發(fā)展，多層螺旋CT（Multisliecs Helieal CT，MSCT）已被廣泛應(yīng)用到惡性腫瘤的臨床評(píng)估中，能給醫(yī)師提供出高分辨率圖像，在結(jié)腸癌患者術(shù)前評(píng)估中有著重要作用，其優(yōu)勢(shì)得到了臨床的廣泛肯定[3]。本文探討結(jié)腸癌患者手術(shù)前分期中的MSCT的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2019年1月我院接收經(jīng)過手術(shù)病理確診的40例結(jié)腸癌患者，其中31例開展纖維結(jié)腸鏡檢查。男25例，女15例。年齡26～82歲，平均（58.14±14.26）歲。5例伴完全性腸梗阻，6例伴不完全性腸梗阻，其余不伴腸梗阻。組織學(xué)分型：腺癌38例，黏液腺癌2例。大體類型：息肉型2例，隆起型14例，潰瘍型24例。分化程度：低分化12例，中分化27例，高分化1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）均經(jīng)過纖維結(jié)腸鏡、病理活檢確診;（2）術(shù)前均開展MSCT全腹增強(qiáng)掃描;（3）術(shù)前未行新輔助治療;（4）均自愿參與本研究并簽署有關(guān)書面說明。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體重要臟器存在嚴(yán)重疾病者;（2）無法配合本研究者。（3）無完整臨床資料者。

1.2 檢查方法

檢查前1 d做好患者的腸道準(zhǔn)備工作，予以9 g番瀉葉加入適量水泡服。掃描開始前半小時(shí)及開始前分別服下清水共300 mL，均在術(shù)前開展MSCT平掃和增強(qiáng)掃描。

1.3 掃描參數(shù)設(shè)置及圖像的后處理

采取64層螺旋CT（美國GE），參數(shù)設(shè)置如下：120 kV管電壓，200～250 mA管電流，0.8螺間距。由患者膈頂一直掃描到肛門水平。對(duì)于行增強(qiáng)掃描的患者，應(yīng)給其靜注350 mg/L碘海醇注射液60～80 mL，注射速度控制在3.0 mL/s。按照CT血管造影（CT Angiography，CTA）模式對(duì)腹主動(dòng)脈行自動(dòng)檢測(cè)，且觸發(fā)閾值是100 HU，對(duì)動(dòng)脈期開展掃描，等待60 s后對(duì)靜脈期開展掃描，等待3 min對(duì)平衡期開展掃描。對(duì)獲取的容積掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行0.75 mm層厚度、0.55 mm層間隔薄層重建，后進(jìn)行CT圖像的后處理工作，如多平面重建等。

1.4 分析圖像及具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)閱片，觀察內(nèi)容：（1）腫瘤的具體類型;（2）病灶定位、直徑和侵犯的范圍;（3）腸壁厚度、分層;（4）各類病灶的強(qiáng)化特點(diǎn);（5）漿膜層光滑度，外周脂肪密度是否清晰或者有無升高。（6）淋巴結(jié)是否腫大與淋巴結(jié)具體數(shù)量、形態(tài)和強(qiáng)化特點(diǎn);（7）身體臟器中有無轉(zhuǎn)移灶等。手術(shù)前給患者開展腫瘤TNM分期（Tumor node metastasis，TNM），同時(shí)和手術(shù)最終得到的病理結(jié)果比對(duì)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：T1～2期：可觀察到腸壁增厚超過0.5 cm，腫瘤局限在內(nèi)層，有顯著強(qiáng)化，外周脂肪清晰度較好，外緣平整光滑，未有明顯的腸腔狹窄。T3期：腸壁變厚超過0.5 cm，腫瘤入侵外層，可誘發(fā)腸腔狹窄，腸壁外周不夠光滑，多是高低不平或者突往外部呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀。T4期：病灶超出腸壁外層，腸壁變厚、變形或腸腔變狹窄，外周脂肪的密度有一定上升，存在高密度影，呈現(xiàn)條索狀，已影響到周圍組織及器官。N0期：未觀察到淋巴結(jié)或有腫大淋巴結(jié)存在但未顯著強(qiáng)化，N1期：淋巴結(jié)（直徑≥8 mm）存在顯著強(qiáng)化。Me期：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。M1期：身體組織臟器中有轉(zhuǎn)移灶，或有證據(jù)證明其他部位有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。TNM分期[6]：T表示有原發(fā)性的腫瘤，T0為無原發(fā)性的腫瘤，T1為腫瘤入侵黏膜的下層，T2為腫瘤入侵固有肌層，T3為腫瘤越過了固有肌層，T4為腫瘤入侵或者越過附近臟器。N為區(qū)域淋巴結(jié)，N0為區(qū)域淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，N1為1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2為4個(gè)或超過4個(gè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象存在;N3即有大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0即無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象存在;M1即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

見圖1～3。

2.2 40例患者術(shù)前MSCT-T分期結(jié)果

40例患者中共檢出39例，1例出現(xiàn)漏診，敏感度為97.50%（39/40），病灶長度2.0～9.8 cm，腸壁厚度1.2～3.5 cm。本組患者中未發(fā)現(xiàn)T0及T1病例。6例T2期中1例低估成T0，2例過估成T3。16例T4期中2例低估成T3，MSCT-T分期的陽性確診率為87.50%（35/40）。見表1。

2.3 40例患者術(shù)前MSCT-N分期結(jié)果

手術(shù)和病理確診18例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MSCT顯示為14例，敏感度為77.78%（14/18）。2例為N1期，2例為N2期，在術(shù)前未被檢出，6例N2期中2例低估成N1。MSCT-N分期的陽性確診率為66.67%（12/18）。見表2。

2.4 40例患者術(shù)前MSCT-M分期結(jié)果

40例患者中M0期33例，M1期7例，其中5例肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，1例肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，MSCT-M分期的陽性確診率為100.00%（40/40）。

3 討論

3.1 常用檢查方式對(duì)比

結(jié)腸鏡以及雙重氣鋇造影屬于結(jié)腸癌檢查中的主要手段，但僅能對(duì)腸內(nèi)情況開展觀察，不能了解到腸腔外等情況，因此不能對(duì)腫瘤開展準(zhǔn)確分期。有關(guān)結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估主要手段包含腔內(nèi)超聲、CT和磁共振成像等，其中腔內(nèi)超聲和磁共振成像優(yōu)勢(shì)在于能準(zhǔn)確判斷出結(jié)腸壁浸潤深度。MSCT作為一類簡單、安全和快速的檢查方式，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用，不僅能有效顯示出腔內(nèi)病變形態(tài)、部位和大小，還能明確結(jié)直腸癌侵犯范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，克服結(jié)腸鏡檢查僅能觀察到腔內(nèi)病變的缺陷，能更加準(zhǔn)確地開展術(shù)前分期[7]。

3.2 MSCT應(yīng)用于T分期中的價(jià)值

本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT對(duì)于T分期敏感度及陽性確診率依次為97.50%、87.50%。分析腸管外壁的光滑度、附近脂肪間隙密度改變能判斷出病變程度、侵犯范圍，對(duì)術(shù)前分期工作可起到一定的幫助。若腸壁的外周光滑且平整、附近脂肪間隙明顯則屬于T1～T2期;而腸壁外周不光滑且不平整、附近脂肪間隙明顯則屬于T3期。病變處附近脂肪間隙的密度有升高現(xiàn)象出現(xiàn)，同時(shí)存在條索狀高密度影則屬于T4期。較多腸壁顯示為單層結(jié)構(gòu)，極少數(shù)為三層結(jié)構(gòu)，通過MSCT不能準(zhǔn)確鑒別T1和T2期。有研究顯示[8]，MSCT在T分期中的準(zhǔn)確度高達(dá)71%～88%。對(duì)判斷病灶是否侵犯臟器或腸周脂肪有著一定價(jià)值，判斷T3及T4期具有較高準(zhǔn)確性。CTA模式下開展掃描得到二維圖像，并進(jìn)行三維重建，能得到大量有效信息，清楚顯示腫瘤具體位置、供血?jiǎng)用}、解剖結(jié)構(gòu)、相鄰關(guān)系等，同時(shí)MSCT可以明確顯示出由結(jié)腸癌引發(fā)的各類并發(fā)癥[9]。

3.3 MSCT應(yīng)用于N分期中的價(jià)值

結(jié)直腸患者轉(zhuǎn)移多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以局部性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，部分患者剛確診疾病時(shí)已存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，明確判斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床工作意義重大[10]。N分期屬于影響結(jié)腸癌患者準(zhǔn)確分期的重難點(diǎn)，主要表現(xiàn)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)較難確定、怎樣有效提升淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率與檢出率等。淋巴結(jié)具體大小在判斷是否轉(zhuǎn)移中價(jià)值重大，但結(jié)腸癌患者多是小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。目前臨床將直徑超出8 mm的淋巴結(jié)劃分為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以此作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)存在一定的片面性。有些患者在炎性及反應(yīng)性作用下，產(chǎn)生淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象，在和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相區(qū)分時(shí)存在一定困難。有學(xué)者提出[12]，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度高于未轉(zhuǎn)移，CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度或高周邊密度，但中心密度處在較低水平。本次研究中，明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者CT值為：平掃為（39.59±5.02）HU，增強(qiáng)后為（77.50±8.85）HU。筆者認(rèn)為選擇CT對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)開展診斷，除關(guān)注淋巴結(jié)大小之外，還需與其密度高低、具體形態(tài)、生物學(xué)行為等相結(jié)合予以綜合性評(píng)定。

3.4 MSCT應(yīng)用于M分期中的價(jià)值

肝臟是結(jié)腸癌患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見位置，后依次是肺部、腎上腺、卵巢、骨、腦部等，MSCT能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，是結(jié)腸癌患者M(jìn)分期中常規(guī)性檢查方式之一[13]。

3.5 MSCT檢查在結(jié)腸分期中的局限性

受較多因素影響，MSCT也有一定局限性，其無法顯示出腸黏膜細(xì)微病變，不能開展病理活檢，容易遺漏早期結(jié)腸癌[14];對(duì)腸壁浸潤程度，特別是三層正常腸壁的被浸潤情況，不能做出判斷;對(duì)腔內(nèi)腫瘤形態(tài)（特別是潰瘍）觀察仍不及鋇灌腸檢查以及結(jié)腸鏡檢查。MSCT只能顯示出淋巴結(jié)大小以及數(shù)目，但無法確定其性質(zhì)[15]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)、大小和密度均有較大改變，較難采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開展評(píng)價(jià)，因此，術(shù)前分期時(shí)存在較高困難，診斷準(zhǔn)確率較低。

總之，MSCT在結(jié)腸癌患者術(shù)前分期評(píng)估中具有重要價(jià)值，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-12）